Professional Documents
Culture Documents
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa Tanggal 11 Desember 2018 jam 15.00 Di ruang HCU
Neonatus RSUD dr. Moewardi
A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS : 10 Desember 2018
Diantar oleh : Keluarga Perawat/Bidan
Dikirim oleh : OK R. bersalin Lainnya
√
Diagnosa Medis : Sepsis Neonatrum
No. RM : 01442xxx
B. DATA IBU
Nama (Inisial) : Ny. S Umur : 36 thn
Agama : Islam Suku bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah Lama Perkawinan :
Gravida : Para :
Diagnosa Obsetetri :
Alamat (asal kota) : Karanganyar
C. KELUHAN UTAMA
Sesak napas
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada tanggal 10 Desember 2018 pukul 17.50 wib, pasien datang dengan keluhan sesak napas,
retraksi ulu hati makin jelas meskipun dengan O2 nasal, sianosis muncul jika O2 terlepas.
Pasien tampak kuning di wajah,badan dan kaki. Pasien tidak muntah, tidak demam dan tidak
kejang. Di IGD RSDM pasien terpasang O2 1 lpm, terpasang infus umbilical, gerak aktif dan
menangis kuat. TTV : nadi : 125x/menit, RR : 75x/menit, T : 36°C, Spo2 : 95%, KU : tampak
sakit sedang.
E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU
Prenatal : ibu pasien selama kehamilan rutin control ke bidan dan minum
vitamin.
Natal : pasien lahir secara SC atas indikasi posisi letak lintang
Postnatal :
F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI
Menyusui : PASI
Makanan Tambahan : susu formula
Kebiasaaan Makan :-
G. PENGKAJIAN FISIK
BB 2850 gr TB 49 cm
1. Kepala
Ubun – ubun : datar LK : 35 cm
Rambut : hitam, halus
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+
Telinga: simetris kanan dan kiri
Hidung : terpasang CPAP
Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, tidak ada labioskizis
Faring :
2. Leher
Vena jugularis : tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tyroid
Struma : tidak ada
Lain – lain :-
3. Dada
Bentuk dada : simetris, perkembangan dada ka/ki sama, terdapat retraksi
di epigastric
Pola napas : cepat dan dalam
Jenis pernapasan : perut
Bunyi pernapasan : vesikuler
Perkusi thorak :
Alat bantu : O2 CPAP
Bunyi jantung : ireguler
Putting susu : ada
4. Abdomen
Bentuk : simetris, supel (normal)
Tali pusat : terpasang infus umbilical
Distensi Abdomen : tidak ada
Lain – lain :-
5. Genetalia / anus
Jenis kelamin : laki-laki
Hernia : tidak ada
BAB : Frekuensi : 1 kali jumlah : 30cc
Warna : kuning konsistensi : lembek
BAK : frekuensi : 3x jumlah : 310 cc
Lain – lain :-
6. Ekstremitas atas/bawah
Normal / lengkap : normal dan lengkap
Akral : hangat
Lain – lain :-
7. Tulang, syaraf dan kulit
Tulang belakang : normal
Reflex : Morro : lemah Gaps : lemah
Rooting : lemah babinsky : positif
Kulit : warna : ikterik, turgor kulit : kering
Lain – lain :-
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : By. Ny. S Tanggal : 11 Desember 2018
Alamat : Karanganyar No. RM : 11442xxx
INDEX ERITROSIT
MCV 102,0 /um 00,0-96,0 High
MCH 33,0 Pg 28,0-33,0 Normal
MCHC 34,3 g/dl 33,0-36,0 Normal
RDW 12,6 % 11,6-14,6 Normal
MPV 8,4 Fl 7,2-11,1 Normal
PDW 18 % 12-65 Normal
Gol darah B
Gds 81 Mg/dl 50-80 High
Bilirubin total 16,83 Mg/dl 4,00-8,00 High
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : By.Ny. S Tanggal : 12 Desember 2018
Alamat : Karanganyar No. RM : 01442xxx
I. TERAPI/TINDAKAN
Terapi Obat & IV fluid
TANGGAL JENIS OBAT/IV FLUID DOSIS CARA
PEMBERIAN
11 Desember Infus D5 ¼ NS + D4 0% 5,8ml/jam IV
2018 38ml + KCL 3ml
Aminosteril 10 % 3,6 ml/jam IV
Lipid 26 kal 1,6 ml/jam IV
Injeksi ampichilin 120mg/12 jam IV
sulbactam
5,8ml/jam IV
12 Desember Infus D5 ¼ NS + D4 0%
2018 38ml + KCL 3ml 3,6 ml/jam IV
Aminosteril 10 % 1,6 ml/jam IV
Lipid 26 kal 120mg/12 jam IV
Injeksi ampichilin
sulbactam
5,8ml/jam IV
13 Desember Infus D5 ¼ NS + D4 0%
2018 38ml + KCL 3ml 3,6 ml/jam IV
Aminosteril 10 % 1,6 ml/jam IV
Lipid 26 kal 120mg/12 jam IV
Injeksi ampichilin
sulbactam
TINDAKAN
Pemasangan O2 CPAP
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan gambaran darah tepi
Pemeriksaan radiodiagnostik baby gram
Pemeriksaan echocardiography (Doppler)
Light therapi
J. ANALISA DATA
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot napas ditandai dengan
terdapat retraksi dada (00032)
2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan ditandai dengan terpajan light therapy (00025)
3. Resiko infeksi dengan faktor resiko terpajan pada wabah ditandai dengan sepsis (00004)
L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal/jam No. Tujuan dan kriteria hasil intervensi
dx
1. 11 1 Setelah dilakukan tindakan - Observasi respirasi dan
Desember keperawatan selama 3x24 status O2
2018 jam masalah keperawatan Posisikan pasien untuk
16. 00 ketidakefektifan pola napas memaksimalkan ventilasi
teratasi dengan kriteria Monitor vital sign
hasil: Kolaborasi dengan dokter
Respiratoru status : airway dalam pemberian obat
patency (0415)
- Menunjukkan jalan
napas normal (paten)
2. 16.15 2 Setelah dilakukan tindakan Monitor status hidrasi
keperawatan selama 3x24 Hitung atau timbang popok
jam masalah resiko dengan baik
ketidakseimbangan volume Berikan cairan yang tepat
cairan teratasi dengan Monitor cairan harian
kriteria hasil : Kolaborasi dengan dokter
Fluid balance (0601) dalam pemberian nutrisi
Keseimbangan intake parenteral
dan output dari skala 1
(sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
Turgor kulit dari skala 1
(sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
Kelembaban membrane
mukosa dari skala 1
(sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
3. 16.30 3 Setelah dilakukan tindakan Bersihkan atau mandikan
keperawatan selama 3x24 bayi untuk menghindari
jam masalah keperawatan infeksi
resiko infeksi teratasi Ganti popok dan
dengan kriteria hasil : perlengkapan bayi secara
Risk control ( 1924) ruti untuk menghindari
Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
infeksi Cuci tangan sebelum dan
sesudah memegang bayi
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotic
Ds : -
Do :
- Turgor kulit kering
19.00 - Mukosa bibir kering
3 Memonitor cairan harian - Hematocrit 44%
Ds : -
19.30 Do :
Mencuci tangan sebelum - Balance cairan -16,35 cc
dan sesudah memegang
bayi Ds : -
Do :
- Tangan bersih
20.00 - Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam Ds : -
pemberian antibiotic Do :
- Pasien mendapatkan
injeksi ampichilin
sulbactam 120mg/12 jam
- Tidak ada tanda infeksi
21.05 Ds : -
Mengganti popok dan Do :
perlengkapan bayi secara - Kebersihan bayi terjaga
rutin untuk menghindari - Tidak ada tanda infeksi
infeksi
21.15 Ds : -
Do :
Mengobservasi respirasi - Pola napas cepat dan
dan status O2 dalam
- Terpasang O2 CPAP
- Terdapat retraksi dada
- RR 62x/menit
- Menggunakan
pernapasan perut
21.30
Ds : -
Do :
Memposisikan pasien - Kepala pasien dinaikkan
untuk memaksimalkan 45°
21.40 ventilasi
Ds : -
Do :
Memonitor vital sign - HR : 140x/menit
- RR : 62x/menit
- S : 37°C
23.30
Ds : -
Do :
Memberikan cairan - Infus D5 ¼ NS + D4 0%
dengan tepat 38ml + KCL 3ml : 5,8
ml/jam
- Aminosteril 10% : 3,6
ml/jam
06.00 - Lipid 26 kal : 1,6 ml/jam
- Susu 90 cc
Ds : -
Menimbang popok
Do :
dengan baik
- Urin 260
06.30 - BAB –
Ds : -
Do :
Memonitor status hidrasi
- Turgor kulit kering
- Mukosa bibir kering
06.40 - Hematocrit 44 %
Ds : -
Do :
Memonitor cairan harian
- Balance cairan -29,43 cc
08.15 Ds : -
Mengkolaborasikan Do :
dengan dokter dalam - Pasien mendapat injeksi
pemberian antibiotic ampichilin sulbactam
120mg/jam
- Tidak ada tanda infeksi
08.30 Ds : -
Memberika cairan Do :
dengan tepat - Infus D5 ¼ NS + D4 0%
38ml + KCL 3ml : 5,8
ml/jam
- Aminosteril 10% : 3,6
ml/jam
- Lipid 26 kal : 1,6 ml/jam
08.40 - Susu 90 cc
Menghitung atau Ds :-
menimbang popok Do :
dengan baik - Urin 310 cc
08.50 - BAB 20 cc
Ds : -
Memonitor status hidrasi Do :
- Turgor kulit kering
- Mukosa bibir kering
09.10 - Hematocrit 44%
Ds : -
Memposisikan pasien Do :
untuk memaksimalkan - Kepala pasien dinaikkan
09.15
ventilasi 40°
Ds : -
Mengobservasi respirasi Do :
dan status O2 - Pola napas cepat dan
dalam
- Terpasang O2 nasal
13.30 kanul 1lpm
- Retraksi dada (-)
- RR 48x/menit
Ds : -
Memonitor cairan harian Do :
- Balance cairan -46,24 cc
N. EVALUASI
S:-
3 O:
Tidak ada tanda infeksi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Mandikan bayi
Ganti popok secara rutin
Cuci tangan
Pemberian antibiotik