You are on page 1of 15

ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa Tanggal 11 Desember 2018 jam 15.00 Di ruang HCU
Neonatus RSUD dr. Moewardi

A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS : 10 Desember 2018
Diantar oleh : Keluarga Perawat/Bidan
Dikirim oleh : OK R. bersalin Lainnya

Diagnosa Medis : Sepsis Neonatrum
No. RM : 01442xxx

B. DATA IBU
Nama (Inisial) : Ny. S Umur : 36 thn
Agama : Islam Suku bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah Lama Perkawinan :
Gravida : Para :
Diagnosa Obsetetri :
Alamat (asal kota) : Karanganyar

Nama Penanggung jawab (inisial) : Tn. S


Lain – lain :

C. KELUHAN UTAMA
Sesak napas
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada tanggal 10 Desember 2018 pukul 17.50 wib, pasien datang dengan keluhan sesak napas,
retraksi ulu hati makin jelas meskipun dengan O2 nasal, sianosis muncul jika O2 terlepas.
Pasien tampak kuning di wajah,badan dan kaki. Pasien tidak muntah, tidak demam dan tidak
kejang. Di IGD RSDM pasien terpasang O2 1 lpm, terpasang infus umbilical, gerak aktif dan

menangis kuat. TTV : nadi : 125x/menit, RR : 75x/menit, T : 36°C, Spo2 : 95%, KU : tampak
sakit sedang.
E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU
Prenatal : ibu pasien selama kehamilan rutin control ke bidan dan minum
vitamin.
Natal : pasien lahir secara SC atas indikasi posisi letak lintang
Postnatal :
F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI
Menyusui : PASI
Makanan Tambahan : susu formula
Kebiasaaan Makan :-
G. PENGKAJIAN FISIK
BB 2850 gr TB 49 cm
1. Kepala
 Ubun – ubun : datar LK : 35 cm
 Rambut : hitam, halus
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+
 Telinga: simetris kanan dan kiri
 Hidung : terpasang CPAP
 Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, tidak ada labioskizis
 Faring :
2. Leher
 Vena jugularis : tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tyroid
 Struma : tidak ada
 Lain – lain :-
3. Dada
 Bentuk dada : simetris, perkembangan dada ka/ki sama, terdapat retraksi
di epigastric
 Pola napas : cepat dan dalam
 Jenis pernapasan : perut
 Bunyi pernapasan : vesikuler
 Perkusi thorak :
 Alat bantu : O2 CPAP
 Bunyi jantung : ireguler
 Putting susu : ada
4. Abdomen
 Bentuk : simetris, supel (normal)
 Tali pusat : terpasang infus umbilical
 Distensi Abdomen : tidak ada
 Lain – lain :-
5. Genetalia / anus
 Jenis kelamin : laki-laki
 Hernia : tidak ada
 BAB : Frekuensi : 1 kali jumlah : 30cc
Warna : kuning konsistensi : lembek
 BAK : frekuensi : 3x jumlah : 310 cc
 Lain – lain :-
6. Ekstremitas atas/bawah
 Normal / lengkap : normal dan lengkap
 Akral : hangat
 Lain – lain :-
7. Tulang, syaraf dan kulit
 Tulang belakang : normal
 Reflex : Morro : lemah Gaps : lemah
Rooting : lemah babinsky : positif
 Kulit : warna : ikterik, turgor kulit : kering
 Lain – lain :-
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : By. Ny. S Tanggal : 11 Desember 2018
Alamat : Karanganyar No. RM : 11442xxx

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN KETERANGAN


HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,1 gr/dl 14,9-23,7 Normal
Hematocrit 44 % 47-75 Low
Leukosit 9,7 ribu/ul 5,0-19,5 Normal
Trombosit 185 ribu/ul 150-450 Normal
Eritrosit 4,31 juta/ul 3,70-6,50 Normal

INDEX ERITROSIT
MCV 102,0 /um 00,0-96,0 High
MCH 33,0 Pg 28,0-33,0 Normal
MCHC 34,3 g/dl 33,0-36,0 Normal
RDW 12,6 % 11,6-14,6 Normal
MPV 8,4 Fl 7,2-11,1 Normal
PDW 18 % 12-65 Normal

Esinofil 6,00 % 0,00-4,00 High


Basophil 0,00 % 0,00-1,00 Normal
Netrofil 65,00 % 18,00-74,00 Normal
Limfosit 24,00 % 60,00-66,00 Low
Monosit 5,00 % 0,00-6,00 Normal

Gol darah B
Gds 81 Mg/dl 50-80 High
Bilirubin total 16,83 Mg/dl 4,00-8,00 High

PEMERIKSAAN GAMBARAN DARAH TEPI


Nama : By. Ny. S Tanggal : 11 Desember 2018
Alamat : Karanganyar No. RM : 01442xxx

Eritrosit normokrom, normosit, polikromasi, eritoblast (+)


Lekosit jumlah dalam batas normal, hipergranulasi dan vakuolisasi netrofil, sel blast (+)
IT rasio : 0,07 (stab)
Trombosit jumlah dalam batas normal, makrotombosit, clumping (-) penyebaran merata
Kesimpulan gambaran darah tepi menyokong proses infeksi
Saran CRP

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : By.Ny. S Tanggal : 12 Desember 2018
Alamat : Karanganyar No. RM : 01442xxx

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN METODE KET.


KIMIA KLINIK
Bilirubin total 16,83 Mg/dl 4,00-8,00 Jendrassik grof
Bilirubin direk 0,95 Mg/dl 0,00-1,20 Jendrassik grof
Bilirubin indirek 15,88 Mg/dl 0,00-0,70
CRP 0,03 Mg/dl <5 Immune assay Cardiovascular
risk
<0,1 mg/dl : low
0,1-0,3 mg/dl :
intermediate
0,3-1 mg/dl :
unspesific
elevation

HASIL PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAPHY (DOPPLER)


Finding/ comment situs solitus AV-VA concordance
Muara vena sistematik, vena pulmonalis Normal
Tidak dijumpai ASD, VSD dan PDA
Dimensi ruang jantung normal
EF 79%, LA/Ao 0,76, E/a > 1
Arkus aorta dikiri koar (-)
Conclusion intracardiac Normal
Fungus sistolik dan diastolic baik

I. TERAPI/TINDAKAN
Terapi Obat & IV fluid
TANGGAL JENIS OBAT/IV FLUID DOSIS CARA
PEMBERIAN
11 Desember Infus D5 ¼ NS + D4 0% 5,8ml/jam IV
2018 38ml + KCL 3ml
Aminosteril 10 % 3,6 ml/jam IV
Lipid 26 kal 1,6 ml/jam IV
Injeksi ampichilin 120mg/12 jam IV
sulbactam
5,8ml/jam IV
12 Desember Infus D5 ¼ NS + D4 0%
2018 38ml + KCL 3ml 3,6 ml/jam IV
Aminosteril 10 % 1,6 ml/jam IV
Lipid 26 kal 120mg/12 jam IV
Injeksi ampichilin
sulbactam
5,8ml/jam IV
13 Desember Infus D5 ¼ NS + D4 0%
2018 38ml + KCL 3ml 3,6 ml/jam IV
Aminosteril 10 % 1,6 ml/jam IV
Lipid 26 kal 120mg/12 jam IV
Injeksi ampichilin
sulbactam

TINDAKAN
Pemasangan O2 CPAP
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan gambaran darah tepi
Pemeriksaan radiodiagnostik baby gram
Pemeriksaan echocardiography (Doppler)
Light therapi

J. ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Pendukung Masalah Etiologi Symtom


11 Desember Ds : - Ketidakefektifan Keletihan otot Terdapat
2018 Do : pola napas napas retraksi dada
15.00  Pasien terpasang (00032)
O2 CPAP
 Terdapat retraksi
dada
 Rr 65x/menit
 Pola napas cepat
dan dalam
 Menggunakan
pernapasan perut
 Bunyi jantung
ireguler
11 Desember Ds : - Resiko infeksi Terpajan pada Sepsis
2018 Do : (00044) wabah
15.15  Kulit bayi ikterik
 Terpasang light
therapy
 Terpasang infus
umbilical
 Terpasang OGT
 Terpasang O2
CPAP
 Hasil pemeriksaan
GDT menyokong
proses infeksi
11 Desember Ds : - Resiko ketidak Terpajan
2018 Do : seimbangan light therapi
15.30  Turgor kulit kering volume cairan
 Mukosa bibir (00025)
kering
 Hematokrt 44%
 Balance cairan
-16,35 cc
 Pasien berada di
incubator dengan
light therapy

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot napas ditandai dengan
terdapat retraksi dada (00032)
2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan ditandai dengan terpajan light therapy (00025)
3. Resiko infeksi dengan faktor resiko terpajan pada wabah ditandai dengan sepsis (00004)
L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal/jam No. Tujuan dan kriteria hasil intervensi
dx
1. 11 1 Setelah dilakukan tindakan - Observasi respirasi dan
Desember keperawatan selama 3x24 status O2
2018 jam masalah keperawatan  Posisikan pasien untuk
16. 00 ketidakefektifan pola napas memaksimalkan ventilasi
teratasi dengan kriteria  Monitor vital sign
hasil:  Kolaborasi dengan dokter
Respiratoru status : airway dalam pemberian obat
patency (0415)
- Menunjukkan jalan
napas normal (paten)
2. 16.15 2 Setelah dilakukan tindakan  Monitor status hidrasi
keperawatan selama 3x24  Hitung atau timbang popok
jam masalah resiko dengan baik
ketidakseimbangan volume  Berikan cairan yang tepat
cairan teratasi dengan  Monitor cairan harian
kriteria hasil :  Kolaborasi dengan dokter
Fluid balance (0601) dalam pemberian nutrisi
 Keseimbangan intake parenteral
dan output dari skala 1
(sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
 Turgor kulit dari skala 1
(sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
 Kelembaban membrane
mukosa dari skala 1
(sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
3. 16.30 3 Setelah dilakukan tindakan  Bersihkan atau mandikan
keperawatan selama 3x24 bayi untuk menghindari
jam masalah keperawatan infeksi
resiko infeksi teratasi  Ganti popok dan
dengan kriteria hasil : perlengkapan bayi secara
Risk control ( 1924) ruti untuk menghindari
Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
infeksi  Cuci tangan sebelum dan
sesudah memegang bayi
 Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotic

M. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI


TANGGAL/JAM NO. TINDAKAN RESPON PASIEN TTD
DX KEPERAWATAN
11 Desember 1 Mengobsevasi respiratori Ds :- √
2018 dan status O2 Do :
16.45 - Pola napas cepat dan
dalam
- Pasien terpasang O2
CPAP
- Terdapat retraksi dada
(+)
- RR 65x/menit
- Menggunakan
pernapasan perut
- Irama jantung ireguler
17.00 Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan Ds : -
ventilasi Do :
- Kepala pasien dinaikkan
17.10 45°
Memonitor vital sign
Ds : -
Do :
- HR : 148x/menit
2 - RR : 65x/menit
- S ; 36,7°C
17.30
Memberikan cairan
Ds : -
dengan tepat
Do :
- Infus D5 ¼ NS + D4 0%
38ml + KCL 3ml : 5,8
ml/jam
- Aminosteril 10% : 3,6
ml/jam
- Lipid 26 kal : 1,6 ml/jam
- Susu 90 cc
17.45
-
Menimbang popok
Ds : -
dengan baik
Do :
17.50 - Urin 190 cc
Memonitor status hidrasi - BAB 20 cc

Ds : -
Do :
- Turgor kulit kering
19.00 - Mukosa bibir kering
3 Memonitor cairan harian - Hematocrit 44%

Ds : -
19.30 Do :
Mencuci tangan sebelum - Balance cairan -16,35 cc
dan sesudah memegang
bayi Ds : -
Do :
- Tangan bersih
20.00 - Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam Ds : -
pemberian antibiotic Do :
- Pasien mendapatkan
injeksi ampichilin
sulbactam 120mg/12 jam
- Tidak ada tanda infeksi

12 Desember 3 Mencuci tangan sebelum Ds : -


2018 dan sesudah memegang Do :
21.00 bayi - Kebersihan bayi terjaga
- Tidak ada tanda infeksi

21.05 Ds : -
Mengganti popok dan Do :
perlengkapan bayi secara - Kebersihan bayi terjaga
rutin untuk menghindari - Tidak ada tanda infeksi
infeksi
21.15 Ds : -
Do :
Mengobservasi respirasi - Pola napas cepat dan
dan status O2 dalam
- Terpasang O2 CPAP
- Terdapat retraksi dada
- RR 62x/menit
- Menggunakan
pernapasan perut
21.30
Ds : -
Do :
Memposisikan pasien - Kepala pasien dinaikkan
untuk memaksimalkan 45°
21.40 ventilasi
Ds : -
Do :
Memonitor vital sign - HR : 140x/menit
- RR : 62x/menit
- S : 37°C
23.30
Ds : -
Do :
Memberikan cairan - Infus D5 ¼ NS + D4 0%
dengan tepat 38ml + KCL 3ml : 5,8
ml/jam
- Aminosteril 10% : 3,6
ml/jam
06.00 - Lipid 26 kal : 1,6 ml/jam
- Susu 90 cc

Ds : -
Menimbang popok
Do :
dengan baik
- Urin 260
06.30 - BAB –

Ds : -
Do :
Memonitor status hidrasi
- Turgor kulit kering
- Mukosa bibir kering
06.40 - Hematocrit 44 %

Ds : -
Do :
Memonitor cairan harian
- Balance cairan -29,43 cc

13 Desember 3 Membersihkan atau Ds : -


2018 memandikan bayi untuk Do :
07. 30 menghindari infeksi - Kebersihan bayi terjaga
- Tidak ada tanda infeksi

08.00 Mengganti popok dan Ds : -


perlengkapan bayi secara
rutin untuk menghindari Do :
infeksi - Kebersihan bayi terjaga
- Tidak ada tanda infeksi

08.10 Mencuci tangan sebelum Ds : -


dan sesudah memegang Do :
bayi - Tangan bersih
- Tidak ada tanda infeksi

08.15 Ds : -
Mengkolaborasikan Do :
dengan dokter dalam - Pasien mendapat injeksi
pemberian antibiotic ampichilin sulbactam
120mg/jam
- Tidak ada tanda infeksi

08.30 Ds : -
Memberika cairan Do :
dengan tepat - Infus D5 ¼ NS + D4 0%
38ml + KCL 3ml : 5,8
ml/jam
- Aminosteril 10% : 3,6
ml/jam
- Lipid 26 kal : 1,6 ml/jam
08.40 - Susu 90 cc

Menghitung atau Ds :-
menimbang popok Do :
dengan baik - Urin 310 cc
08.50 - BAB 20 cc

Ds : -
Memonitor status hidrasi Do :
- Turgor kulit kering
- Mukosa bibir kering
09.10 - Hematocrit 44%

Ds : -
Memposisikan pasien Do :
untuk memaksimalkan - Kepala pasien dinaikkan
09.15
ventilasi 40°

Ds : -
Mengobservasi respirasi Do :
dan status O2 - Pola napas cepat dan
dalam
- Terpasang O2 nasal
13.30 kanul 1lpm
- Retraksi dada (-)
- RR 48x/menit

Ds : -
Memonitor cairan harian Do :
- Balance cairan -46,24 cc

N. EVALUASI

Tanggal/jam No. Evaluasi (SOAP) TTD


Dx
11 Desember 1 S:-
2018 O:
 Pola napas cepat dan dalam
 Pasien terpasang O2 CPAP
 Terdapat retraksi (+)
 RR 65x/menit
 Menggunakan pernapasan perut
 Irama pernapasan ireguler
 Posisi kepala dinaikkan 40°
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Observasi respirasi dan status O2
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Monitor vital sign
2
S:-
O:
 Cairan masuk
Infus D5 ¼ NS + D4 0% 38ml + KCL 3ml : 5,8
ml/jam
Aminosteril 10% : 3,6 ml/jam
Lipid 26 kal : 1,6 ml/jam
Susu : 90 cc
 Cairan keluar
Urin : 190 cc
BAB : 20 cc
Balance cairan : -16,35 cc
 Turgor kulit kering
 Mukosa bibir kering
 Hematocrit 44%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Berikan cairan yang tepat
 Timbang popok dengan baik
 Monitor status hidrasi
 Monitor cairan harian
3
S:-
O:
 Pasien mendapatkan injeksi ampichilin sulbactam
120mg/12 jam
 Tidak ada tanda infeksi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang
bayi
 Ganti popok dan perlengkapan bayi secara rutin
untuk menghindari infeksi
12 Desember 1 S:-
2018 O:
 Pola napas cepat dan dalam
 Terpasang O2 CPAP
 Terdapat retraksi dada (+)
 RR 62x/menit
 Menggunakan pernapasan perut
 Irama jantung ireguler
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Observasi respirasi dan status O2
2
S:-
O:
 Cairan masuk
Infus : 3,8 ml/jam
Aminosteril : 3,6 ml/jam
Lipid : 1,6 ml/jam
Susu : 90 cc
 Cairan keluar
Urin : 260 cc
BAB : -
 Balance cairan : -29,43 cc
 Turgor kulit kering
 Mukosa bibir kering
 Hematocrit 44%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Berikan cairan dengan tepat
 Hitung atau timbang popok dengan baik
 Monitor status hidrasi
 Monitor cairan harian

S:-
3 O:
 Tidak ada tanda infeksi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Mandikan bayi
 Ganti popok secara rutin
 Cuci tangan
 Pemberian antibiotik