UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

ESCUELA DE POSTGRADO

PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD.

CURSO: TESIS I

TEMA: MARCO REFERENCIAL EN INVESTIGACION

INTEGRANTES:

 ALVARADO CRISANTO, MARIELA

 GARCIA CHONG, RICHARD

 GUERRERO RAMIREZ, CESAR

 NOE CARRANZA, ADRIANA

 OCAMPOS CANO, JANET

 ROSADO ROSAS, FLOR

 SALAS CASTILLO, DIANA

 VITE CASTILLO, MICHAEL

PIURA 2018
I. INTRODUCCION.

II. OBJETIVO GENERAL.

III. OBJETIVO ESPECIFICO.

IV. MARCO REFERENCIAL

4.1 MARCO TEORICO

4.2 MARCO REFERENCIAL O DE ANTECEDENTES

4.3 MARCO CONCEPTUAL

4.4 MARCO ESPACIAL Y TEMPORAL

V. CONCLUSIONES.

VI. REFERENCIAS BLIBLIOGRAFICAS.

VII. ANEXOS.
I.- INTRODUCCION

El presente documento, es la reunión de las experiencias de diversos investigadores,

con la finalidad de conectarlas en el siguiente abordaje modesta revisión de trabajos de

investigación; a lo largo de sus aportes del saber. Avances legítimos y oportunos, que

se ocupan de formación del ser humano, en este contexto de abordar el tema: Marco

referencial: Según Salas, N., Leiva L. Magni CR – (2009), Este marco debe tener

elementos y funciones: revisión bibliográfica tipos de fuentes, pasos para construcción

de estrategias de recuperación de datos, (multimedia, CD, ROM) para luego sustentar

teóricamente el estudio. Ello implica analizar y exponer aquellas teorías, enfoques

teóricos, investigaciones y antecedentes en general que se consideren válidos para el

estudio. 2

En el marco teórico se presenta la recopilación de los elementos más relevantes de las

teorías que darán dirección al trabajo de investigación. Además, se detalla que en el

marco espacial se constituye atreves del estudio de investigaciones previas que hayan

abordado el tema de investigación desde otras perspectivas, el investigador va a

determinar el diseño de la investigación, el ámbito donde se enmarca la construcción

del conocimiento. El marco temporal permite definir el tiempo, busca profundizar en los

conceptos centrales y relevantes del trabajo de investigación, en este sentido utiliza en

su análisis a que periodo corresponde la información.

II OBJETIVO GENERAL

 Efectuar una revisión bibliográfica sobre el marco referencial en la investigación

científica.

 Aplicar una evaluación crítica sobre la aplicación del marco referencial en una tesis

III OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Efectuar una revisión bibliográfica sobre el marco teórico en la investigación

científica.

 Desarrollar una revisión bibliográfica sobre el marco referencial en la investigación

científica.

 Hacer una revisión bibliográfica sobre el marco conceptual en la investigación

científica.

 Aplicar una revisión crítica sobre la aplicación del marco teórico en una tesis.

 Efectuar una revisión crítica sobre la aplicación del marco referencial en una tesis.

 Desarrollar una revisión crítica sobre la aplicación del marco conceptual en una tesis.
IV. MARCO REFERENCIAL

La investigación que se realiza debe tomar en cuenta el conocimiento previamente

construido, pues forma parte de una estructura teórica ya existente. La información

recogida para el marco de referencia nos proporcionará un conocimiento profundo de la

teoría que le da significado a la investigación. Es a partir de las teorías existentes sobre

el objeto de estudio, como pueden generarse nuevos conocimientos (1).

Hay que diferenciar entre teóricos consultados y antecedentes del problema, ya que a

veces confundimos los dos aspectos. El primero – los teóricos- son los planteamientos

escritos sobre el tema que va tratar en su objeto de investigación, y los antecedentes

del problema, son las investigaciones que se han hecho sobre el objeto de investigación

y te pueden servir para ampliar o continuar su objeto de investigación, en algunos casos

servirá para negar su objeto de investigación. (2)

Importancia del marco de referencia:

• Relaciona el problema con el sistema científico existente

• Sustenta al problema con los criterios básicos necesarios

• Orienta al investigador en su planteamiento y en la determinación de los métodos y

técnicas para investigarlo. (2)

El Marco de Referencia contiene tres partes:

a. El marco teórico

b. El marco Referencial

c. El marco conceptual
1.- MARCO TEORICO.

Etapa de la investigación, donde se realiza una búsqueda detallada y concreta para que

el tema y la temática del objeto a investigar tengan un soporte teórico, que se pueda

debatir, ampliar, conceptualizar y concluir. (3)

Funciones del marco teórico:

– Ayuda a prevenir errores que se han cometido previamente

– Orienta sobre cómo tiene que realizarse el estudio

– Guía al investigador para que se centre en el problema a investigar, evitando

desviaciones del planteamiento inicial

– Documenta la necesidad de realizar el estudio

– Conduce a las hipótesis que más tarde se intentarán probar

– Aporta nuevas líneas de investigación

– Provee de un marco para interpretar los resultados (2)

La característica fundamental de la redacción científica es la claridad, las palabras

utilizadas en los párrafos deben ser sencillas y ordenadas, y sobre todo con significado

indudable. Partir de una organización eficaz y lógica de las ideas para su comunicación

eficiente, mediante la adopción de un formato pre establecido o guion de temas y

subtemas relacionados con el planteamiento del problema, esta preparación cuidadosa

antes de elaborar el documento puede hacer la redacción relativamente fácil y sin

esfuerzo. (3)

El marco teórico debe reunir diversas características: a) compartir con el lector los

resultados de otros estudios, que se relacionan con el actual, b) relacionar al presente

estudio con el diálogo más amplio que se da en la literatura acerca del tema, llenando

huecos y extendiendo estudios previos, c) proporcionar un marco de trabajo para

establecer la importancia del presente estudio, así como de sus resultados, con otros

recabados previamente. (3)

En esta etapa establecemos y dejamos en claro a la teoría que ordena nuestra

investigación, para dar a la investigación un sistema coordinado y coherente de

conceptos y proposiciones que permitan abordar el problema. Estos fundamentos

teóricos van a permitir presentar una serie de conceptos, que constituyen un cuerpo

unitario y no simplemente un conjunto arbitrario de definiciones, por medio del cual se

sistematizan, clasifican y relacionan entre sí los fenómenos particulares estudiados.

Para construir el marco teórico se plantean las siguientes sugerencias. Debe contener

diferentes secciones acerca de la literatura relacionada con las principales variables

independientes, dependientes y estudios, que las relacionan de alguna manera (causa-

efecto, asociación, mediadoras, moduladoras, entre otros) Por ejemplo: introducción,

tópico 1 (variable independiente; si existen varias, considérense diversas secciones),

tópico 2 (variable dependiente; si son varias, también se establecen diferentes

secciones), tópico 3 (relaciones entre la variable independiente ..Esta investigación

bibliográfica habla de las variables que se estudiarán en la investigación, o de la relación

existente entre ellas, descritas en estudios semejantes o previos. (3)

Por ejemplo si Ud. está investigando cómo es que conocen y aprenden los niños en un

jardín escolar, lo más probable es que primero vea qué dicen –por ejemplo-- Piaget,

Vygotski y Ausubuel al respecto y luego, siguiendo la orientación que le dan sus teorías,

Ud. comienza a ver cómo eso de lo que hablan Piaget, Vigotski y Ausubel se da en la

realidad. En su Marco Teórico Ud. habría resumido lo que esos autores dicen, indicando

cómo esas teorías forman parte o se manifiestan en el problema que está investigando.

Este es el marco Teórico propiamente tal (4)

El Marco Teórico sirve para tener una teoría o modelo teórico como con que analizar los

datos que recoge en la investigación a realizar, así mismo las proposiciones suelen tener

una mayor consistencia lógica, de tal modo que el problema resulta como derivado o

deducido de ese conjunto conceptual. La selección del marco conceptual y teórico,

depende del tipo de investigación que se realice, sea esta descriptiva, explicativa o
predictiva. En las investigaciones descriptivas generalmente se construye un marco

conceptual, en el cual se analizan y articular los conceptos básicos aplicables al tema

de estudio. Estos conceptos básicos se organizan y se les da coherencia, con el fin de

dar sentido al conocimiento que obtiene sobre cierta problemática, los conceptos

seleccionados se reúnen y convierten en bloques que sirven de guía a la investigación.

(4)

2.- MARCO REFERENCIAL O DE ANTECEDENTES

Marco referencial es el examen crítico de los antecedentes, es la etapa de revisión de

publicaciones recientes para ver si se encuentra alguna investigación similar a la que se

está haciendo y así examinar su metodología y los resultados, para orientar la

investigación. Los antecedentes nos sirven como referencia. Es decir, algo a lo que

referirnos para indicar el rumbo que tomará nuestra investigación. Los antecedentes no

necesariamente tienen que ser del mismo tema que investiga, sino que debe

relacionarse con el mismo. Hace referencia a estudios relacionados, se analiza su

bondad o propiedad, su pertinencia para el estudio actual, proporcionan información del

tipo de sujetos, de la forma de recolección de los datos, de los análisis estadísticos

utilizados, de las dificultades que se pueden encontrar y las maneras de resolverlas.

Sirven como referencia porque “nos referimos a ello”, es decir a otras investigaciones

similares a la nuestra, pero realizada en otra parte, que sugieren cómo organizar

algunos aspectos de nuestra propia investigación, extrayendo o indicando lo que

deberíamos tener en cuenta o pudiera sernos útil. Se recomienda establecer un cierto

orden en la búsqueda bibliográfica que se realice. Inicie con artículos de revistas de

investigación internacionales y nacionales, empiece con cada uno por separado, luego

haga la síntesis de los tópicos revisados, se presentan en orden de lo más reciente a lo

más antiguo. (5)

2.1.- CÓMO HACER EL MARCO DE REFERENCIA

Primer paso: Revisión de la literatura

Buscar bibliografía que pueda ser útil en la investigación que se va a desarrollar y de

donde extraer información relevante. Seleccione la bibliografía más importante e inicie

un proceso de lectura con fichas de lectura o resúmenes en donde se incluyan los

aspectos que tienen relación directa con su objeto de investigación, según los autores

más relevantes. (3)

Fuentes: primarias, secundarias y terciarias

Fuentes Primarias : Proporcionan datos de primera mano, pues se trata de

documentos que contienen los resultados de estudios, como libros, antologías, artículos,

monografías, tesis y disertaciones, documentos oficiales, reportes de asociaciones,

trabajos presentados en conferencias o seminarios, artículos periodísticos, testimonios

de expertos, documentales, videocintas en diferentes formatos, foros y páginas en

internet, entre otros.

Fuentes Secundarias: Son listas, compilaciones y resúmenes de referencias o fuentes

primarias publicadas en un área de conocimiento en particular, las cuales comentan

artículos, libros, tesis, disertaciones y otros documentos especializados

Fuentes Terciarias: Se trata de documentos donde se encuentran registradas las

referencias a otros documentos de características diversas y que compendian nombres

y títulos de revistas y otras publicaciones periódicas, así como asociaciones industriales,

catálogos de libros y otros. (4)

Fases:

– Revisión

– Detección

– Consulta

– Recopilación

– Construcción del marco teórico

Tome las fichas de lectura o los resúmenes y ensamble sus resultados de modo que le

queden bien redactados, consistentes y homogéneos. No olvide que puede utilizar

comillas, y señale la fuente en la cita a pie de página. (4)

Segundo paso: Adopción de una teoría

Una teoría es la definición científica que intenta explicar el porqué, cómo y cuándo

ocurre un fenómeno, desde la rigurosidad científica. Sus funciones son explicar el

fenómeno, predecirlo y sistematizar el conocimiento.

De entre todas las perspectivas teóricas de referencia, el autor debe posicionarse en

una de ellas que le guíe y dirija la investigación. El investigador debe interpretar el

modelo teórico, argumentando el motivo de la elección del mismo.

Forma de consignar los antecedentes teóricos.

Esto puede variar según el criterio del autor o investigador, pero se puede optar por el

siguiente orden:

Primero: año de publicación o realización del trabajo de investigación.

Segundo: apellidos y nombres del investigador o investigadores si fueran varios.

Tercero: el título del trabajo de investigación.

Cuarto: la síntesis de las conclusiones que contiene el trabajo de investigación.

3.- MARCO CONCEPTUAL

Marco conceptual en una investigación se entiende como un sistema de conceptos

básicos, que constituye los fundamentos de los procesos epistemológicos que buscan

plantear los problemas específicos del estudio, según la problemática planteada, en

efecto a largo plazo, resolverlos mediante del desarrollo de las bases metodológicas,

que generalmente lo complementan, proporcionando los métodos y procedimientos

pertinentes.

Según Tafur (2008) el marco conceptual es el conjunto de conceptos que expone un

investigador cuando hace el sustento teórico de su problema y tema de investigación.

La expresión marco conceptual, tiene connotación metafórica, traída del empirismo

humano porque los retratos se inscriben en un marco, así también el problema y el tema

de investigación se inscribe, están incluidos en el contexto de un conjunto de conceptos

induciendo a enfocarlos y apreciarlos.

En ese sentido, es un intento por caracterizar todo aquellos elementos que intervienen

en el proceso de la investigación. A través de la revisión de publicaciones de varios

autores y varias teorías se busca poder encontrar aquellas definiciones, conceptos y

líneas para enmarcar la investigación e interpretar los resultados y las conclusiones que

se alcanzan.

Desde la perspectiva de Creswell y Martens el marco conceptual es la estructura de

diseñar el constructo conforme a los procedimientos establecidos por el protocolo de la

universidad, centro de investigaciones o el propio investigador. El marco conceptual

establece relaciones epistemológicas, metodológicas y ontológicas sobre determinada

disciplina del conocimiento[2]. Definir marco conceptual requiere la capacidad de

identificación, descripción, distinción y evaluación a fin de establecer la categoría

requerida en la investigación.

En consecuencia, el marco conceptual complementa el marco teórico puesto que es la

relación de conceptos desarrollados por una disciplina específica. Está constituido por

las definiciones de algunos conceptos que permiten ubicar su investigación en un campo

específico, sin embargo no consiste en solamente una lista de definiciones o glosario,

se supone que éstas hacen parte de una trama teórica, es decir, de un marco que las

una, que establezca relaciones. El marco conceptual permitirá identificar las palabras

clave de la investigación.

El investigador define y delimita según su criterio y de acuerdo con su marco teórico

conceptos involucrados en las variables de investigación. El marco teórico es general e

incluye al marco de referencia que ubica al problema desde diferentes ángulos para

enfocarlos con una óptica que permita su estudio a través del análisis y según encuadre
al problema se le denomina marco conceptual, marco histórico, marco situacional,

marco legal, etcétera.

Todos los fenómenos que se suceden dentro del universo son tantos y tan grandes que

la ciencia tiene que estudiarlos separadamente y establecer los límites para cada uno

de ellos, ya que de otra manera no sería posible investigar todo al mismo tiempo. Por

este motivo, cada sector de la ciencia tiene sus propios conceptos, elaborando un código

que establezca líneas de comunicación entre las personas que tengan la relación con

alguna rama de la ciencia. Por ello es importante que los conceptos no se confundan

con los fenómenos, ya que el fenómeno es una construcción lógica de conceptos,

mientras que el concepto simboliza las relaciones empíricas y los fenómenos que vienen

relacionados con el hecho. Es imprescindible que todos los conceptos que se manejan

dentro de un área de la ciencia se comuniquen a las personas interesadas con el fin de

unificar criterios y evitar interpretaciones equivocadas. En el marco conceptual, el

investigador no debe concretarse solo a la definición de conceptos, sino que debe

referirse a los distintos enfoques que tienen los autores sobre el problema que se está

analizando. Su función es definir el significado de los términos (es decir, el lenguaje

técnico) que van a ser empleados con mayor frecuencia y sobre los cuales convergen

las fases del conocimiento científico (tales como la observación, descripción,

explicación). Con base en la teoría presentada y el enfoque individual del investigador,

éste define y delimita conceptualmente los términos que pueden aparecer involucrados

en las variables de investigación (síntomas y causas del problema), en los objetivos

planteados o en el marco teórico. Como ejemplo se encuentra: para una investigación

sobre organización se definirá: sistema, autoridad, comunicación y jerarquía. Si es de

economía internacional: reservas internacionales, balance de bienes y servicios, tipo de

cambio, divisas, etc. Si es de una investigación biológica: taxonomía, vida, organización

jerarquía, hábitat, etc. El número de términos a definir queda al criterio del investigador,
lo importante es no manejar conceptos en la investigación que den lugar a

interpretaciones equívocas.

IMPORTANCIA DEL MARCO CONCEPTUAL

El marco conceptual se define de múltiples formas, algunas de ellas son:

 Una serie de ideas o conceptos coherentes, organizados de manera eficaz para

que sean fácilmente comunicables a los demás.

 Una manera organizada de pensar en cómo y porqué se realiza un proyecto, y

sobre todo, cómo entendemos sus actividades o funciones de dicho proyecto.

 Base del pensamiento sobre lo que hacemos y lo que ello significa, tomando en

consideración la influencia de otras ideas e investigaciones.

 Una visión de conjunto de las ideas y prácticas que conforman el modo en que

se lleva a cabo el trabajo de un proyecto.

 Serie de suposiciones, valores, y definiciones que se adoptan para la realización

de un trabajo.

La importancia del marco conceptual radica en que a través de él se explica la manera

en que se lleva a cabo un proyecto, además de que nos permite comprender y utilizar

las ideas de otras personas que han hecho trabajos similares.

El apoyo para definir conceptos y explicar teorías: La idea de marco conceptual es la

que surge cuando estamos hablando de la definición de un concepto, de una teoría o

incluso de una investigación científica y debemos definirla y enmarcarla en un espacio

o ámbito. El marco conceptual es aquello que permite que se dé una explicación de una

idea y así sirve para comprenderla mejor, señalando los conceptos que la componen y

forman parte de ella (6).

Por ejemplo, cuando se desea realizar una investigación sobre determinado fenómeno

social, el marco conceptual será el conjunto de conceptos importantes a definir

previamente a realizar la investigación como presentación o incluso como clarificación

para los mismos investigadores que la lleven a cabo.

El marco conceptual y su importancia Una vez que tenemos comprendido lo que es un

marco conceptual, es decir, el conjunto de conceptos que enmarcan una temática, por

ejemplo, los conceptos que enmarcan o encuadran la problemática del cambio climático,

es interesante analizar su importancia. El marco conceptual tiene como principal función

clarificar la situación previa del trabajo que se realice. Así, su principal función tiene que

ver con ordenar la información y presentarla. Esto es vital para cualquier trabajo porque

significa que se organizan los datos.

En esta época de abundancia de información, los datos sueltos tal vez ya no son lo

central de un trabajo de investigación sino cómo se entrelazan entre sí, cómo se

organizan y cómo se presentan para dar con el objetivo de un trabajo investigativo.

4.- MARCO ESPACIAL Y TEMPORAL

4.1 MARCO ESPACIAL

De acuerdo con el planteamiento del problema y los objetivos de la investigación

propuesta, este tiene un ámbito sobre el cual se ha de construir el conocimiento que

puede ser un grupo social, una organización o región geográfica.

Propósito:

Definir el marco espacial de conocimiento para la investigación (7).

4.2 MARCO TEMPORAL

Permite comprender la necesidad de definir el tiempo dentro del cual se enmarca la

investigación propuesta.

Se define a que periodo corresponde La información que utilizara en su análisis y

sobre el cual ha de construir el conocimiento.

Determina el tiempo en el cual se realiza la investigación (años, días, meses, horas).
VIII. CONCLUSIONES.

El Marco Referencial: es una de las partes que debe contener toda investigación; es una

base y determina Teorías y antecedentes, Regulaciones o límites de un Proyecto,

Investigación, Programa o Proceso. (El marco de Referencia de un Proyecto también,

se le conoce como marco Teórico).

IX. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA.

1. Reid L. Marco conceptual en el proceso de investigación. Inv Ed Med 2012; 1(3):

146-151.

2. Madrigal L. Revisión de enfoques teóricos (marco teórico-conceptual y de

referencia). Universidad Autónoma del Estado de México. 2015

3. Hernández R, Fernández C, Baptista P. Metodología de la investigación. México.

Ed. McGrawHill.2006. Cuarta edición.

4. Sabino C. Metodología de la investigación, pautas para hacer Tesis. Caracas [en

línea]. 2013. [citado 06 de noviembre 2018]. Disponible en: http://tesis-

investigacion-cientifica.blogspot.com/2013/08/delimitacion-del-problema-de.html.

5. Tapia M. La organización retórica del Marco Referencial en Tesis de trabajo Social.

[en línea]. SciELO Alpha 2012. [citado 06 de noviembre 2018]. Disponible en:

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-22012012000200

011.

6. Carrasco Díaz S. Metodología de la investigación científica: pautas metodológicas

para diseñar y elaborar el proyecto de investigación. Editorial san Marcos. Decima

ed. 2016. 87-88.

7. Anderson J, Durston H, Poole M. Redacción de tesis y trabajos escolares. Diana.

México. 2003. 174pp.

X. ANEXO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN

MEDICINA HUMANA - RESIDENTADO MEDICO

TESIS

“HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASOCIADA AL

USO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS,
EN EL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA
OCTUBRE DEL 2012 A SETIEMBRE 2013”

Para optar por el grado académico de especialista en

MEDICINA INTERNA

Presentado por
Médico FLOR DE MARIA ROSADO ROSAS
Lima –Perú
2015
CAPITULO II MARCO TEORICO

2.1 Antecedentes.

En 1997 Manrique encontró que el 37% de las hemorragias digestivas altas de

la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati (Lima) estuvieron

relacionadas con AINES; evidenciando un incremento de la incidencia anual de esta

patología. (4)

Del mismo modo, es conocido el diferente potencial gastrolesivo de los distintos

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES), así como la mayor gastro lesividad vinculada

con la dosis utilizada.

En el mismo sentido, un meta análisis llevado a cabo por Lewis y colaboradores

en el año 2001, apunta a un menor potencial gastrolesivo del ibuprofeno y una mayor

gastrolesividad del ketoprofeno, indicando una escala de menor a mayor de los

siguientes fármacos: “ibuprofeno”<”diclofenaco”<”indometacina”<”“naproxeno””<

“piroxicam”<”ketoprofeno” (3).

Así mismo, el estudio de cohortes realizado en veteranos de Estados Unidos

de Norteamérica (EE.UU). sugiere que el AINE “etodolac” causó un número

significativamente menor de eventos del tracto gastrointestinal, y además es superior

clínicamente al ““naproxeno””, un efecto que fue eliminado por un tratamiento

concomitante con ácido acetilsalicílico a dosis bajas. También se menciona que el

riesgo de úlcera también se incrementó con mayores dosis de los AINES, teniendo en

cuenta que los riesgos relativos se observaron en un subgrupo de cinco fármacos,

“naproxeno” dosis alta (RR1 6,0, IC 95%: 3,0-12,2) indometacina a dosis bajas (RR 3,0,

IC 95%: 2.2-4.2) indometacina a dosis altas (RR 7.0, IC 95% 4,4-11,2).

Teniendo en cuenta ello, se han evaluado los factores de toxicidad gastroduodenal por

AINE. La evaluación de estos factores de riesgo se recomienda para identificar a los

pacientes que deben ser considerados para la profilaxis de la úlcera, si se considera

que un AINE se debe darse. Del mismo modo, el comité del Colegio Americano de

Gastroenterología (ACG) identificó los cinco factores de riesgo más importantes : Una

historia de una úlcera o hemorragia gastrointestinal, lo que aumenta el riesgo de cuatro

a cinco veces; la Edad> 60 años, que aumenta el riesgo de cinco a seis veces (más del

doble de la habitual); la dosis de un AINE, lo que aumenta el uso concurrente de riesgo

de 10 veces de los glucocorticoides, que aumenta el riesgo de cuatro a cinco veces el

riesgo, y el uso de los anticoagulantes, que aumenta el riesgo hasta 15 veces(5).

Así mismo, García Rodríguez, del Centro Español de Investigación Farmaco

epidemiológica, manifiesta en su investigación que el riesgo de sangrado del tracto

gastrointestinal superior o perforación aumenta alrededor de dos veces con el uso de

esteroides orales o aspirina a dosis bajas y aumentos en torno cuádruples con el uso de

medicamentos antiinflamatorios no esteroides sin aspirina. El paracetamol a dosis

diarias de 2000 mg y superior también se ha asociado con un mayor riesgo. En general,

el riesgo es dosis dependiente y es mayor con más de un fármaco antiinflamatorio

tomado simultáneamente. Por lo tanto, siempre que sea posible, medicamentos

antiinflamatorios se debe dar en monoterapia y en la dosis efectiva más baja con el fin

de reducir el riesgo de complicaciones graves del tracto gastrointestinal superior. Así

mismo, el autor refiere que existe un mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales

1
Riesgo relativo=RR
superiores; con los AINEs que están asociados con cuatro veces más riesgo. Haciendo

hincapié que la dosis es un importante predictor del riesgo de Hemorragias digestivas,

para todos los medicamentos anti-inflamatorios, encontrado que el paracetamol se

asoció con sólo un mayor riesgo cuando se toma en dosis diaria de 2 gramos por día.

La utilización de AINEs concomitantemente con esteroides orales, aspirina, o altas dosis

de acetaminofén aumenta el riesgo de sangrado digestivo, en más de ocho veces. La

incidencia de hospitalización por enfermedad ulcerosa péptica complicada entre los no

usuarios de drogas anti-inflamatorias es de aproximadamente un caso por cada 1.000

personas por año en la población general. La incidencia se haría mayor para los

usuarios de altas dosis de cualquier droga anti-inflamatoria y para los pacientes que

toman más de un anti-inflamatorio simultáneamente (6)

García Rodríguez y Jick H, hacen mención en su investigación que la exposición a los

fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) se sabe que aumenta

sustancialmente el riesgo de hemorragia digestiva alta y perforación (HDA). Sus

resultaros fueron: La estimación ajustada del riesgo relativo de HDA asociada con el uso

de AINE actual fue de 4,7 (IC del 95%: 3.8 a 5.7). HDA anterior corresponde al único

predictor más importante de la HDA (riesgo relativo 13,5 [10,3-17,7]). Para todos los

AINE juntos, el riesgo fue mayor para las dosis altas que para las dosis bajas (7.0 [5.2

a 9.6] frente a 2,6 [1.8 a 3.8]). Las estimaciones de riesgo asociados a los AINE

individuales variaron ampliamente. Los usuarios de “azapropazona” (23,4 [6,9-79,5]) y

“piroxicam” (18,0 [8,2-39,6]) tenían el mayor riesgo de HDA entre los AINE estudiados.

Todos los otros AINE con datos suficientes para el análisis individual (“ibuprofeno”,

“naproxeno”, “diclofenaco”, “ketoprofeno”, y la “indometacina”) tenían riesgos relativos

similares a la de uso general AINE. (7)

En el trabajo de Serrano, se determinan las causas más frecuentes y el índice de

mortalidad en pacientes con Hemorragia Digestiva Superior mayores de 60 años. A tal

efecto, se revisaron las historias clínicas del Hospital Universitario de Maracaibo en el

período comprendido entre 1985 a 1990. Se incluyeron 286 casos de Hemorragia

Digestiva Superior, correspondiendo 173 al sexo masculino (60 %) y 113 al sexo

femenino (40 %), la edad promedio en ambos sexos fue 72.7 años, +- 8.9 años (mínima

60 máximo 95). Las causas más frecuentes fueron úlcera gástrica (26 %), gastritis

erosiva 24 %, várices esofágicas (16 %), úlcera duodenal 13 %, otras causas 17 %,

causas desconocidas 3 %. Cuando en la endoscopia se encontraron dos o más lesiones,

sólo se consideró la que estaba sangrando. Las enfermedades concomitantes más

frecuentes fueron: hipertensión arterial (23 %), Diábetes Mellitus (15 %), Cardiopatías

(14 %), Ingestión de Aines (12 %), ACV (12 %), Cirrosis Hepática (11 %), Trastornos

Respiratorios (10 %), Sepsis (3 %), De los 286 casos murieron 108 (38 %), 56 hombres

y 52 mujeres (52 %y 48 %respectivamente), por lo cual concluyeron que la hemorragia

digestiva superior en pacientes de edad avanzada es más frecuente en varones en la

década de los 70; dentro de las causas más frecuentes fueron: Ulcera Gástrica, Gastritis

Erosiva, Várices Esofágicas, Ulcera Duodenal; y la mortalidad fue del 38 %, y la causa

más frecuente por várices esofágicas(AU) (8)

Siguiendo la directriz de las variables principales, encontramos que Frisancho Velarde,

menciona que: el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se ha

incrementado en los últimos años. La relación entre AINES e injuria gastroduodenal está

bien establecida. La prevalencia de úlcera gástrica y duodenal relacionada a AINES es

de 15-20%; más del 50% cursan asintomáticas complicándose con hemorragia o

perforación 1-3%. Las lesiones en el intestino delgado y el colon se están reconociendo

con los nuevos métodos diagnósticos. Los factores de riesgo ulcerogénico son edad

avanzada, uso simultáneo de tabaco, alcohol, esteroides o anticoagulantes. Los AINES

dañan al tracto digestivo por efecto tópico y sistémico. El efecto tópico depende del

grado de solubilidad del AINES en un medio ácido, lo que significa un estado molecular

más liposoluble, facilidad para atravesar membranas y mayor daño local; en cambio el

efecto sistémico depende de la inhibición de la Ciclooxigenasa-1, responsable de la

síntesis de las prostaglandinas protectoras de la mucosa digestiva. (9)

Por otro lado, Alcívar Pinargote, menciona que: la Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es

un problema frecuente de salud en el mundo y es considerada como causa mayor de

morbilidad y mortalidad, la mortalidad oscila entre un 8 y 14% a pesar de los notables

avances en el diagnóstico y tratamiento no se observó una reducción sustancial de la

mortalidad en los últimos 50 años, probablemente este hecho refleje la mayor edad de

los enfermos que sufren HDA y la frecuente existencia de patologías intercurrentes,

factores que contribuyen de manera desfavorable en la evolución. De forma global, la

enfermedad ulceropéptica sigue siendo la principal etiología de HDA. En los países

occidentales la HDA se reporta entre 100 y 150 casos por cada 100 000 habitantes al

año y representa un 4% de los ingresos hospitalarios urgentes. La explicación de este

hecho se basa en que la mortalidad por esta enfermedad se asocia a un grupo de

factores que se manifiestan de diferentes formas en cada enfermo y que tienen una

conocida capacidad de lesionar al tubo digestivo (10)

Marco y Colaboradores, menciona en su estudio que los AINE son un grupo terapéutico

de amplio consumo que incluye amplias áreas de la terapéutica como el dolor, la

inflamación, la fiebre o la antiagregación plaquetaria. La población general puede

acceder a ellos a través de una prescripció nmédica, a través de prescripción

farmacéutica y muy extendidamente por auto-prescripción. No exentos de efectos

secundarios graves los AINE son descritos como el grupo terapéutico que mayor
porcentaje alcanza entre los ingresos hospitalarios producidos por fármacos. Las

medidas de gastro protección aparentemente han sido infrautilizadas en la mayoría de

los casos de ingreso hospitalario por HDA debidas a toma de AINE. Destacamos el

número de casos de HDA producidas por Aspirina (AAS) a dosis antiagregantes y la

posible infravaloración de la gastro lesividad del mismo. Los datos encontrados pudieran

sugerir que una edad igual o superior a 69 años conferiría un riesgo suficiente como

para utilizar gastro protección, aunque no exista otro factor de riesgo asociado. La

conveniencia de utilizar gastro protección cuando se asocia AAS a dosis bajas con los

AINE selectivos de la COX-2 cuestiona mucho las posibles ventajas toxicológicas de

estos, empeorando enormemente su relación coste-efectividad. La utilización de

medidas de gastro protección es un arma disponible que aparentemente pudiera estar

siendo infrautilizada. Dada la variada posibilidad de prescripción de estos

medicamentos, que incluyen a no pocos de libre dispensación, las campañas de

información como medida de prevención deben de trascender del ámbito científico para

alcanzar a la población en general (11)

Roblero y colaboradores, realizaron un investigación llamada, Hemorragia Digestiva Alta

(HDA) y Anti-Inflamatorios no Esteroidales: Una Experiencia Local, del cual menciona

que durante el período analizado hubo 45.000 consultas de adultos en el servicio de

urgencia del Hospital San Camilo de San Felipe (HSC). Y 21.600 en el de en Clínica

Las Condes de Santiago (CLC). Se hospitalizaron con el diagnóstico de HDA 72

enfermos (0,16%) en el HSC y 23, en CLC (0,10%). De este total de 95 enfermos, se

obtuvo información que 31 de ellos (32,6 habían consumido algún AINEs. De estos

pacientes 21 (67,7%) de ellos habían consumido aspirina y 10 pacientes (10,5%) otro

AINEs. Tres pacientes admitieron haber recibido otro AINEs además de aspirina y dos

recibieron dos AINEs distintos previos a la consulta. Por lo tanto, de todas las consultas

en los servicios de urgencia un 0,05% en HSC presentó el problema de HDA asociado

al uso de AINEs y esta relación fue de 0,04% en CLC. No se observaron diferencias en

edad, sexo, antecedentes ulcerosos, diabetes mellitus, cirrosis hepática, neoplasias,

artropatías, antecedente de tratamiento anticoagulante o esteroidal ni de presencia de

patología sistémica entre los pacientes con antecedentes positivos versus negativos de

ingesta de AINEs. Sin embargo, los antecedentes de hipertensión y alcoholismo fueron

significativamente más frecuentes en los pacientes que sangraron en relación con la

ingesta de AINEs.

Basto y colaboradores, realizaron una investigación titulada, factores de riesgo que

incrementan la Morbimortalidad en Pacientes con Hemorragia Digestiva Alta en el

Hospital Nacional Arzobispo Loayza, obteniendo como resultados que los factores de

riesgo asociados a morbilidad son: respecto a mayor pérdida de volumen sanguíneo,

corresponde al sexo masculino OR=1.94, IC(1.08–3.50); antecedente de ingestión de

alcohol OR=2.47 IC(1.32–4.66); antecedentes de úlcera péptica OR=2.83, IC(1.16–

7.07); hepatopatía crónica OR=4.55, IC(1.36–16.77); manifestaciones clínicas de

hematemesis–melena OR=2.85, IC(1.53–5.34); y solo hematemesis OR=3.40, IC(1.62–

7.23); la presencia de várices esófago-gástricas OR=4.64, IC(1.96–13.42). El

tratamiento combinado médico–endoscópico y médico–quirúrgico fueron determinados

como factores protectores con RR=0.52 IC (0.37–0.73) y RR=0.09 IC(0.01–0.61)

respectivamente. Mortalidad: 0.48% Concluyendo que los factores de riesgo que

incrementan la morbi-mortalidad son: presencia de enfermedades concomitantes como

hepatopatía crónica, varices esófago-gástricas y presentación con hematemesis y

melena. El tratamiento combinado médico-endoscópico y médico-quirúrgico son

factores protectores con alta eficacia. La disminución de la mortalidad a 0.48% es

atribuida al mejoramiento de las técnicas de endoscopia terapéutica y la indicación

quirúrgica oportuna. (13)

Hierro González y Jiménez Sánchez, realizaron una investigación titulada, Sangrado

digestivo alto. Comportamiento clínico en un grupo de pacientes, por lo cual menciona

que se realizó endoscopia a un total de 209 pacientes que acudieron con un sangrado

digestivo alto durante los últimos 6 meses del año 1999, a los hospitales antes

mencionados. Entre ellos prevaleció el sexo femenino con 134 pacientes, lo que

representa el 64,11 %, los 75 restantes, correspondientes al sexo masculino,

representaron el 35,88 %. El mayor número de pacientes se enmarcó en el grupo de

edades de 60 años y más, con 101 pacientes para un 48,32 %. En nuestros pacientes,

el sangrado digestivo alto se presentó con mayor frecuencia en forma de melena, 106

pacientes acudieron con esta forma de presentación para un 50,7 %, 46 tuvieron

hematemesis (22 %) y 57, la combinación de ambas (27,27 %). La clasificación de

Forrest para las úlceras, atendiendo a los estigmas de sangrado en el momento de la

endoscopia, resultó especialmente útil para valorar la terapéutica y el pronóstico de

nuestros pacientes, se observó que la mayoría de los casos se encuentran en el estadio

IIc (50 pacientes), lo que representa el 29,9 %. Del mismo modo, se puede observar que

un gran número de pacientes refirieron antecedentes patológicos personales, así se

pudo comprobar en nuestro estudio que el 39,13 % (81 pacientes) estuvo ingiriendo

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en días previos al episodio de sangrado y 49

pacientes (23,44 %) refirieron la ingestión de bebidas alcohólicas. Ambos son factores

de riesgo frecuentemente observados en todos los estudios publicados. (14)

Cruz Alonso y colaboradores, realizaron una investigación llamada Mortalidad por

sangrado digestivo alto en el Hospital «Enrique Cabrera, y obtuvieron como resultados

que Fallecieron 49 pacientes de un total de 320 ingresados por sangrado digestivo alto

(15 %). El 80,6 % de los fallecidos eran mayores de 55 años. Es destacable el

antecedente personal de elevado consumo de antiinflamatorios no esteroideos, de

forma mantenida, presente en el 54,8 % de los casos, y le siguió la cirrosis hepática. La

mitad de los diagnósticos clínicos iniciales fueron errados. El 64 % de los fallecidos se

encontraban hemodinámicamente inestables en el momento del ingreso. Solo se

intervino quirúrgicamente el 32,2 % de estos fallecidos. Todos los pacientes que no se

operaron fallecieron en un cuadro de shock hipovolémico. (15)

Ichiyanagui Rodríguez, en su estudio, Epidemiología de la Hemorragia Digestiva,

menciona que en el Hospital Edgardo Rebagliati, que es el más grande del país (Perú),

durante el año 2005, entre los 10 fármacos más consumidos por los pacientes, dos

fueron antiinflamatorios no esteroideos: ácido acetil salicílico e ibuprofeno encontrádose

en séptimo y noveno lugar. Así mismo menciona que la asociación entre hemorragia

digestiva y consumo de antiinflamatorios, ha sido estudiada en el Perú desde hace

algunos años. En 1997, Pedro Manrique de la Universidad Nacional de San Agustín de

Arequipa, encontró que 37,6% de los pacientes con hemorragia digestiva que

ingresaban al Hospital Rebagliati habían consumido estos fármacos. En el 2001,

Morales A encontró que esta cifra en la misma población se había incrementado a

69,2%. En el 2003, Salvatierra y Frisancho hallan que 54,1 % de pacientes con

hemorragia digestiva consumen antiinflamatorios. Este último estudio fue prospectivo y

multicéntrico (Hospitales Rebagliati, Hipólito Unanue, Dos de Mayo y Cayetano

Heredia), siendo losAINE más consumidos: aspirina (60%), ibuprofeno(28,5%),

diclofenaco(15,8%) y naproxeno(15,8%). 31% consumieron más de un AINE

simultáneamente. El factor de riesgo más determinante fue la edad mayor de 65 años

(p<0,001). Respecto a los antecedentes patológicos la presencia de enfermedades

cardiovasculares y reumatológicas fueron muy importantes (p<0,001). La ulcera gástrica

fue más frecuente en el grupo AINE (49%). (6)

Salvatierra Laytén y colaboradores, en su investigación titulada, Hemorragia digestiva

alta no variceal asociada al uso del antiinflamatorios no esteroideos en Lima

Metropolitana, mencionan que se evaluaron en trece meses a 117 pacientes (77 varones

y 40 mujeres), con una edad promedio de 57.86 años (rango: 14-85 años), 63 (54%)

consumían AINES, principalmente aspirina (60%), ibuprofeno (28.5%), diclofenaco

(15.8%) y naproxeno (15.8%); 31% consumieron simultáneamente más de un AINE. El

65% del grupo-AINES tenía más de 60 años. Las especialidades que más recetaron

AINES fueron cardiología, medicina interna y reumatología; sin embargo 55.4% los

consumieron sin prescripción médica. El factor de riesgo más determinante fue la edad

mayor de 65 años (p<0.001). Respecto a los antecedentes patológicos la presencia de

enfermedades cardiovasculares y reumatológicas fueron muy importantes (p<0.001). La

ulcera gástrica fue más frecuente en el grupo-AINES 31 (49%) vs 14 (26%) p<0.01 y la

duodenal en el grupo no-AINES 32 (59%) vs 19 (30%) p<0.01; la gastritis erosiva fue 13

(20.6%) en el grupo AINES vs 18 (33%) p<0.01. La presentación clínica (en el grupo-

AINES) con la presencia de síndrome ulceroso y hematemesis fue significativa (p<0.01).

El nivel de hemoglobina al ingreso y el número de transfusiones no fue

significativamente diferente en ambos grupos. En el grupo AINES 35 (55.5%) P<0.01

presentaron lesiones digestivas que evolucionaron asintomáticas antes de sangrar.

Concluyendo que la frecuencia de HDA no variceal asociada al uso de AINES es alta en

Lima Metropolitana, especialmente en el adulto mayor, siendo la lesión más importante

la úlcera péptica, principalmente la gástrica. (16)

LAPORTE, Joan, et al, mencionan en su estudio titulado, Upper Gastrointestinal

Bleeding Associated with the Use of NSAIDs. Newer Versus Older Agents, mencionan

que la incidencia de Hemorragia digestiva alta está presente en 401.4 por

millónHabitantes, con una edad >18 años. 38% de casos estuvieron relacionadas con

el consumo de aines. . Individual riesgo por consumo de AINES dependía de la dosis

ingerida. . Ketorolaco estuvo asociada a más riesgo (24.7; 95% CI 8.0, 77.0), siendo

seguido por aceclofenaco 1.4 (95% CI 0.6, 3.3), celecoxib 0.3 (95% CI 0.03, 4.1),

dexketoprofeno 4.9 (95% CI 1.7, 13.9), meloxicam 5.7 (95% CI 2.2, 15.0), nimesulida

3.2 (95% CI 1.9, 5.6) and redecoxib 7.2 (95% CI 2.3, 23.0). El riesgo aumento, con los

pacientes con antecedentes de enfermedad ulceropéptica, o Hemorragia digestiva alta,

and in consumo de medicamentos antiagregantes plaquetarios. (17)

Alcivar y loor, mencionan en su trabajo, de morbilidad de pacientes con Hemorragia

Digestiva alta, como complicación de enfermedad Ulcero péptica, mencionan que se

evaluaron durante diez meses a 64 pacientes con una edad promedio de 63.25 años,

de los cuales 63% son mayores de 60 años, 53% consume aines, 3% usan corticoides,

31% son pacientes con alcoholismo, y 6% presentan consumo de tabaco. El factor de

riesgo más importante fue la edad mayor de 60 años, respecto a las comorbilidades tuvo

gran relevancia la presencia de enfermedades cardiovasculares y las reumatológicas.

Las recidivas fueron el segundo factor de riesgo causante de mortalidad. El tratamiento

médico endoscópico fue determinante como factor protector. (18 )

Baos Vicente, en su investigación sobre los efectos adversos más frecuentes de los 20

principios activos más consumidos en el SNS durante 2000, se observó que el Odds

Ratio (OR) de la utilización de dosis bajas de AAS fue de 2.0 (1,7-2.3 IC95%). El riesgo

de aparición de sangrado (grave o no) era igual tanto para hombres como para mujeres

en un amplio intervalo de edad (40-79 años). Asimismo, se observó que el AAS con

recubrimiento entérico tuvo un riesgo similar de hemorragia digestiva alta o perforación

que el AAS de formulación normal. Si se usaba conjuntamente AAS con otro AINE, el

riesgo se elevaba hasta un OR de 13 (9-21 IC95%). También se observaba un efecto

temporal de aumento del riesgo en los dos primeros meses de tratamiento,

disminuyendo en el uso prolongado. Así mismo el autor acota que: Todos los AINEs se
relacionan con efectos adversos gastrointestinales, considerándose que hasta el 50%

de los pacientes experimentan náusea o dispepsia. Úlceras endoscópicamente

detectables se han documentado en el 40% de los pacientes que toman AINEs,

habitualmente, sin embargo, más del 85% de las mismas no tendrán manifestaciones

clínicas. Lamentablemente, la presencia de síntomas dispépticos se correlaciona de

forma insatisfactoria con las complicaciones severas (hemorragia digestiva, perforación

y muerte). El riesgo individual de desarrollar complicaciones graves es bajo, pero dado

su extenso uso, constituye un grave problema médico y social. En nuestro país se

estima que el 20% de las personas Mayores de 65 años toman habitualmente AINEs,

incrementando el riesgo de aparición de efectos adversos e interacciones con otras

medicaciones de uso crónico (19)

2.2 Bases Teóricas o teorías sustentativa.

La úlcera péptica, o enfermedad ulcerosa péptica, es una lesión en forma de herida más

o menos profunda, en la capa más superficial (denominada mucosa) que recubre el tubo

digestivo. Cuando esta lesión se localiza en el estómago se denomina úlcera gástrica y

cuando lo hace en la primera porción del intestino delgado se llama úlcera duodenal. Es

una enfermedad frecuente que en Europa occidental afecta a aproximadamente el 5-

10% de la población en algún momento de sus vidas. (20)

Hasta hace unos años se consideraba que una producción excesiva de ácido clorhídrico

(ácido que en condiciones normales produce el estómago para ayudar a hacer la

digestión de los alimentos) era el principal responsable de la enfermedad ulcerosa

péptica. Aunque actualmente se continúa considerando a este ácido un factor

importante en el origen de la úlcera péptica, las investigaciones en este campo de la

medicina han aportado datos muy interesantes y novedosos en la comprensión de esta

enfermedad. (21)

Junto a la infección por Helicobacter pylori, el consumo de unos fármacos denominados

antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre los que se incluye el ácidoacetil salicílico

(Aspirina®), son las causas principales de la enfermedad ulcerosa péptica. Estos

medicamentos se emplean con mucha frecuencia para el tratamiento del dolor, la

inflamación y la fiebre. Su eficacia para solucionar estos problemas es muy alta; sin

embargo, con relativa frecuencia producen efectos no deseados en las personas que

los consumen y que afectan especialmente al estómago y duodeno, siendo una de sus

complicaciones más frecuentes el riesgo de desarrollar úlceras en el estómago

(fundamentalmente) y/o en el duodeno. El riesgo de desarrollar una úlcera péptica con

el consumo de estos medicamentos no es igual para todas las personas. (21)

De tal modo las personas mayores de 60 años, con historia previa de enfermedad

ulcerosa péptica, que padecen una enfermedad grave concomitante (especialmente del

corazón, riñón o hígado), que utilizan medicamentos anticoagulantes ( heparina) y/o

corticoides a dosis altas presentan un mayor riesgo de tener complicaciones digestivas

con estos medicamentos. (2)

Los nuevos antiinflamatorios denominados “coxib” (rofecoxib, celecoxib) parecen ser

igualmente eficaces para tratar el dolor y la inflamación pero, sin embargo, menos

dañinos para el aparato digestivo, produciendo menor número de lesiones ulcerosas en

el estómago y duodeno. (20)

Por último, es bien conocido cómo el tabaco y el alcohol pueden favorecer la aparición

y algunas complicaciones de la úlcera péptica. El síntoma más frecuente es la sensación

de malestar en la zona central y superior del abdomen, en forma de “hambre dolorosa”

o acidez de estómago, que calma con la toma de los alimentos y que vuelve a aparecer

unas horas después. Otros síntomas menos frecuentes son las náuseas y los vómitos.

(21)

Independientemente de estos síntomas, las personas que tienen una úlcera péptica

tienen el riesgo de que esta se complique. De más a menos frecuente, las complica El

síntoma más frecuente es la sensación de malestar en la zona central y superior del

abdomen, en forma de “hambre dolorosa” o acidez de estómago, que calma con la toma

de los alimentos y que vuelve a aparecer unas horas después. Otros síntomas menos

frecuentes son las náuseas y los vómitos. Independientemente de estos síntomas, las

personas que tienen una úlcera péptica tienen el riesgo de que esta se complique. De

más a menos frecuente, las complicaciones principales de esta enfermedad son la

hemorragia digestiva (producida cuando la úlcera es profunda y erosiona un vaso

sanguíneo provocando una pérdida de sangre hacia el tubo digestivo), la perforación

(cuando la lesión es tan profunda que rompe la pared intestinal) y la estenosis (cicatriz

que se produce en úlceras antiguas y que puede provocar una estrechez del intestino

que dificulta el paso del alimento). (20)

El diagnóstico de la lesión ulcerosa en estómago o duodeno se sospecha mediante los

síntomas que refiere el paciente. Se confirma con una endoscopia digestiva oral. Como

alternativa, puede realizarse una radiografía de contraste con bario del estómago y

duodeno, que sin embargo es menos fiable que la endoscopia y no permite tomar

biopsias que en ocasiones son precisas.

El diagnóstico de la causa que ha producido la úlcera péptica se hace, en el caso de la

infección por H. pylori, mediante un análisis específico de muestras de aire espirado

(prueba del aliento). Si el paciente refiere consumo de fármacos antiinflamatorios no

esteroideos o Aspirina es muy probable que estos medicamentos hayan sido los

principales causantes de su mal. (20)

Los aines y hemorragias digestivas:

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son fármacos que se caracterizan por su

acción antipirética, analgésica y antiinflamatoria. Su uso se ha incrementado

considerablemente en los últimos años por el crecimiento de la población de la tercera

edad y el fácil acceso a ellas, aun sin prescripción médica. Pertenecen a este grupo los

salicilatos, pireazolonas, índoles y derivados (indometacina, sulindac), un grupo

heterogéneo de ácidos orgánicos (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno), oxicanos

(piroxicam), ketorolaco, nimesulida, meloxicam, etc.

El 25% de los reportes de efectos adversos de todos los fármacos es achacable a los

AINES Las principales lesiones producidas por estos fármacos están localizadas en el

tracto gastrointestinal. El 30% de las muertes producidas por úlceras complicadas fueron

directamente atribuibles a los AINES (9).

Se calcula que aproximadamente 3 millones de norteamericanos (1 % de la población)

consumen diariamente AINES (9).

Por todo ello, antes de prescribir aines y/o auto medicarse es importante analizar los

factores de riesgo de gastropatía en cada paciente, lo cual no debe hacer entender las

complicaciones del consumo.

Diversos estudios que hemos revisado en los antecedentes, han determinado que el

principal grupo de riesgo es el de la tercera edad. Los ancianos no solamente están más
expuestos (más prescripciones por dolencias osteoarticulares, profilaxis de trombosis,

etc.), sino que son más susceptibles, todo ello enmarcado en la disminución de la

capacidad gástrica para tolerar el medicamento y la menor producción de

prostaglandinas, aunado además a la polifarmacia, que puede potenciar los daños a

nivel de la pared gástrica e intestinal (1,2).

Con respecto a las prostaglandinas endógenas de la mucosa gástrica, estas disminuye

fisiológicamente con la edad, lo que aminora su rol citoprotector diezmado (1) (9).

Las características farmacocinéticas de los antiinflamatorios (aines) es diferente en los

pacientes adultos mayores, su concentración se incrementa en el plasma, lo que

potencia su acción sistémica (3).

Estos hallazgos explican la mayor morbilidad y mortalidad por AINES en este grupo

etáreo; también explica de alguna manera la susceptibilidad de las mujeres ancianas a

los AINES, teniendo en cuenta que las mujeres son más propensas a sufrir los estragos

de las reacciones adversas medicamentosas de los aines.

Otros factores de riesgo, que se han mencionado en los antecedentes son el uso

simultáneo con tabaco, alcohol, esteroides o anticoagulantes, los cuales vienen con

antecedentes primarios, dependiendo el estilo de vida de los pacientes, y enfermedades

concomitantes, más aun en los intervalos de confianza mayores para la edad.

Algunos estudios indican que la presencia precoz de molestias dispépticas por AINES

es otro factor de riesgo. (4,9) Si existe una historia previa de enfermedad ulcerosa

péptica, el riesgo de hemorragia por AINES se incrementa en 14 veces (9). Todo ello

representa un círculo patológico vicioso, que incrementa el potencial gastrolesivo de los

antinflamatorios no esteroideos.
Los AINES tienen un efecto deletéro sobre la mucosa gástrica por mecanismos, tópico

y por efecto sistémico (5).

Un parangon clásico del efecto tópico sobre la pared gástrica, es el producido por el

ácido acetil salicílico: (aspirina) 60 a 90 minutos después de tomar contacto con la

mucosa induce la formación de una lesión petequial que evoluciona hasta configurar

una erosión (9), haciendo la acotación que como anti agregante plaquetario, interfiere

con la vía primaria de coagulación, por lo que inicia su rol gastrolesivo.

El efecto tópico de los AINES depende del índice de disociación o pKa que tengan (el

rango del pKa de la mayoría de ellos está entre 3 y 5), lo que significa que en una

solución ácida aumenta la proporción de moléculas no ionizadas conocidas como

zwitteriones, muy liposolubles, que pueden cruzar la membrana plasmática. Por tal

razón estas drogas se concentran preferentemente en los lugares de mayor acidez

como el estómago, médula renal y zonas con isquemia o inflamación (9), haciendo la

acotación que la mucosa gástrica presenta en su superficie zonas irregulares, que

pueden albergar mayor concentración de ácido clorhídrico, lo cual potenciaría el efecto

lesivo.

En el otro extremo, al detallar el efecto sistémico, este depende de la inhibición de la

biosíntesis de las prostaglandinas endógenas de la mucosa gástrica, especialmente E1,

E2 e I2; por lo tanto, también, los AINES administrados por vía parenteral o por

supositorios, pueden producir lesiones gastroduodenales (1,9), ya que estas se

distribuyen por vía sistémica, y producen la lesión a distancia. La inhibición de la síntesis

de PG adelgaza la capa protectora, lo que decrece la gradiente de pH entre la luz

gástrica y la superficie epitelial; también se altera la microcirculación submucosa,

aumenta la retrodifusión transcelular de hidrogeniones y se liberan radicales libres de

oxígeno que son tóxicos (1)

Del mismo modo, las principales acciones cito-protectoras de las Prostaglandinas se

caracterizan por incrementar la secreción de moco (método de barrera para proteger la

mucosa gástrica) y bicarbonato (equilibrando el ph acido del medio gástrico), el flujo

sanguíneo, la hidrofobicidad de la membrana celular y la velocidad del recambio celular,

entre las principales formas de contrarrestar la acidez.

Con todo ello, al diezmar la barrera defensiva, la secreción ácido-péptica incremento

exponencialmente el daño producido por los AINES, acrecentando las lesiones de la

pared gástrica o intestinal de la anatomía digestiva.

Los antininflamatorios no esteroideos, inhiben las dos isoenzimas de la Prostaglandina

Sintetasa o Ciclooxigenasa (COX). La COX-1 participa en la síntesis de las

Prostaglandina de mucosas, en cambio la COX-2 es la forma inducible, pues se expresa

en respuesta al daño tisular. La acción antiinflamatoria de los AINES depende de la

inhibición de la COX-2. (9)

Los AINES inhiben la COX plaquetaria (partículas citoplasmáticas derivadas del

megacariocito) por largo tiempo (más de 15 horas), la aspirina la inhibe

irreversiblemente; esta propiedad contribuye a prolongar el tiempo de coagulación y

aumenta el riesgo de hemorragia. (1)

Hemorragias digestivas gástricas e intestinales Asociada A Aines

Son varios los problemas que se deben tener presente al tratar la úlcera asociada a

AINES. No se conoce su historia natural, la mayoría de ellas cursa en forma

asintomática, y es controversial la información de la interacción de los AINES con el

Helicobacter pylori (9).

Se ha observado que la úlcera producida por AINES demora en cicatrizar, aspecto que

se acentúa si el paciente es fumador crónico de tabaco. Siendo evidente que si se retira

el AINES injuriante, la respuesta terapéutica de la úlcera es óptima. Si no es posible

discontinuar los AINES, se sugiere usar análogos sintéticos de las Prostaglandinas, que

podrían acelerar la cicatrización ulcerosa; en cambio el sucralfato no es útil.

Los antagonistas de los receptores H2 de Histamina son útiles si las úlceras son

menores de 5 mm, en cambio si las lesiones son más grandes y localizadas en el

estómago, su efecto curativo es menor. Si se discontinúa el AINES injuriante, el efecto

curativo de los antagonistas de los receptores H2 de Histamina es eficaz en más del

95% de las úlceras en 8 semanas (9).

Últimos reportes indican que los inhibidores de la bomba de protones son promisorios.

Omeprazol en 8 semanas y en dosis de 40 mg y 20 mg cicatriza al 95% y 82% de las

úlceras respectivamente (1).

Una alternativa a tener presente es reemplazar temporalmente al AINES por un

analgésico como el acetaminofen. También se puede escoger un AINES diferente, de

corta vida media y que tenga una relación COX-1/COX-2 baja (9).

Un gran avance terapéutico se ha logrado con el desarrollo de AINES que inhiben

selectivamente a la COX-2, respetando a la COX-1 («enzima buena»), de la cual

depende la citoprotección; este tipo de fármacos, como el meloxicam, ya está siendo

usado en nuestro país (9).

Por otro lado, existen métodos diagnósticos que reconocen cada vez con más

frecuencia las lesiones intestinales producidas por los AINES, ya que sus características

farmacocinéticas y farmacodinámicas tiene preferencia, por la zona intestinal.

Los AINES que ingresan a la circulación enterohepática, como la indometacina o el

piroxicam, obtienen altas concentraciones intestinales, lo que puede contribuir a la

formación de lesiones a nivel de esta porción del tubo digestivo.

El 70 % de los que usan AINES tienen evidencia de inflamación o incremento de la

permeabilidad intestinal. Estas alteraciones son asintomáticas y se resuelven después

de discontinuar la medicación (1,9).

La estenosis del intestino delgado (con frecuencia en la parte distal) se ha reportado en

el 5% de pacientes con terapia crónica de artritis. Estas lesiones son indistinguibles de

las producidas por otras enfermedades (9).

Los AINES producen también lesiones en forma de diafragmas, que obstruyen el lumen

intestinal, pudiendo ser múltiples y estar separados por algunos centímetros de intestino

normal. Corresponden a una característica fibrosis submucosa que reemplaza o se une

a la muscularis mucosa, como respuesta a la noxa que produce los antiinflamatorios (1).

Los pacientes con «diafragmas» pueden presentar anemia, hipoalbuminemia, pérdida

de peso y dolor abdominal intermitente no bien definido.

La enteropatía-AINES se parece a la enfermedad de Crohn, en el sentido de que ambas

enfermedades pueden producir injuria transmural y estenosis.

El 10% de los casos nuevos de colitis son producidos por los AINES. La evaluación

endoscópica puede mostrar áreas congestivas focales o diseminadas y lesiones

ulceradas (48).

También se ha relacionado con los AINES el incremento de frecuencia de hemorragia o

perforación colónica espontánea. La cuarta parte de ellos necesitaron intervención

quirúrgica.

Los AINES, al inhibir la COX, desvían el metabolismo del ácido araquidónico por la vía

de la lipooxigenasa, aumentando los leucotrienos que activan la inflamación colónica

(49). Este mecanismo podría explicar las recaídas de la colitis ulcerativa o la enfermedad

de Crohn atribuidas a los AINES (50).

Algunos desórdenes colónicos supuestamente relacionados a los AINES, como la colitis

colagenosa (51), colitis isquémica, perforación de divertículos, etc., aún necesitan

evaluarse adecuadamente
2.3 Definición de términos Básicos

 Aines: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son fármacos que se

caracterizan por su acción antipirética, analgésica y antiinflamatoria. Su uso se

ha incrementado considerablemente en los últimos años por el crecimiento de la

población de la tercera edad y el fácil acceso a ellas, aun sin prescripción médica.

Pertenecen a este grupo los salicilatos, pireazolonas, índoles y derivados

(indometacina, sulindac), un grupo heterogéneo de ácidos orgánicos

(diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno), oxicanos (piroxicam), ketorolaco,

nimesulida, meloxicam, etc

 Hemorragia Digestiva alta: Cuadro patológico en donde existe un sangrado a

nivel de aparato digestivo, ubicado hasta el ángulo de treitz.

 Ulcero péptica: La úlcera péptica, o enfermedad ulcerosa péptica, es una lesión

en forma de herida más o menos profunda, en la capa más superficial

(denominada mucosa) que recubre el tubo digestivo.