I.

Lampiran
Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Mohammad Yulianto Rajasahawanda
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Teknik Mesin
4 NIM 03051181621118
5 Tempat/Tanggal Lahir Palembang, 08 Juli 1998
6 Alamat E-mail ykure0024@gmail.com
7 Nomor Telp/Hp 087811691366
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu Dan Tempat

Kegiatan
1 BEM KM FT Anggota 2017, Bertempat Di Unsri
Indralaya
2 BO KST Anggota 2017, Bertempat Di Unsri
Indralaya
3 Rajawali Anggota 2017/2018, Bertempat Di
Sriwijaya Unsri Indralaya
4 Rajawali Wakil Ketua Umum 2018 Sampai Sekarang,
Sriwijaya Bertempat Di Unsri Indralaya
5 Komurindo Tim Inti 2018 Sampai Sekarang,
Bertempat Di Unsri Indralaya
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 Sertifikat Perwakilan BRANTAS 2013
2 Sertifikat Perwakilan Universitas 2015
Tarumanegara
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-T.
Palembang, 31 Desember 2018
Ketua

Mohammad Yulianto Rajasahawanda

 Biodata Peserta
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Faisal Rahman
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Teknik Mesin
4 NIM 03051181621001
5 Tempat/Tanggal Lahir Jakarta, 26 September 1998
6 Alamat E-mail faisal.rahman26@gmail.com
7 Nomor Telp/Hp 089613266297
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu Dan Tempat

Kegiatan

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-T.
Palembang, 31 Desember 2018
Anggota

Faisal Rahman
 Biodata Peserta
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Brilliant Syahputra
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Teknik Mesin
4 NIM 03051181621023
5 Tempat/Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telp/Hp
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu Dan Tempat

Kegiatan

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-T.
Palembang, 31 Desember 2018
Anggota

Brilliant Syahputra
 Biodata Peserta
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Said Al Abidin
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Teknik Mesin
4 NIM 03051281621039
5 Tempat/Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telp/Hp
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu Dan Tempat

Kegiatan

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-T.
Palembang, 31 Desember 2018
Anggota

Said Al Abidin
 Biodata Peserta
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Unggul Alfalah
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Teknik Mesin
4 NIM 03051181722019
5 Tempat/Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telp/Hp
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu Dan Tempat

Kegiatan

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-T.
Palembang, 31 Desember 2018
Anggota

Unggul Alfalah
 Biodata Dosen Pendamping
A.Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat/Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telp/Hp
B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk/Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1 Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1
2
3
C.2 Penelitian

No Judul Penelitian Penyandang dana Tahun

1
2
3
C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Penyandang dana Tahun

Masyarakat
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-T.
Palembang, 31 Desember 2018
Dosen Pendamping

...........
JUSTIFIKASI ANGGARAN KEGIATAN
SUSUNAN ORGANISASI TIM KEGIATAN DAN PEMBAGIAN TUGAS
No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas
Studi Ilmu Waktu
(Jam/minggu)
1 Mohammad Teknik Produksi Berbicara
Yulianto Mesin dengan mitra
Rajasahawanda masalah
(03051181621118) kerjasama,
Membuat
surat
penyataan
kerjasama
dengan mitra
2 Faisal Rahman Teknik Konversi Metode
(02051181621001) Mesin Energi pelaksanaan,
Rancangan
biaya, jadwal
pelaksanaan
3 Brilliant Syahputra Teknik Konversi Halaman
(03051181621023) Mesin Energi judul,
Halaman
Pengesahan,
Daftar isi,
Lampiran
4 Said Al Abidin Teknik Konversi Pendahuluan,
(03051281621039) Mesin Energi Rumusan
Masalah,
Tujuan,
Luaran yang
diharapkan,
Manfaat,
Tinjauan
Pustaka
5 Unggul Alfalah Teknik - Mencari
(03051181722019) Mesin mitra, Ikut
berbicara
dengan mitra
masalah
kerjasama,
Dokumentasi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jalan Palembang-prabumulih, KM 32 Indralaya Kabupaten Ogan Ilir 30662
Telp. (0711) 580069, 580169,580275 Fax. (0711) 580644
Laman: www.unsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Yulianto Rajasahawanda
NIM : 03051181621118
Program Studi : Teknik Mesin
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa proposal (Penerapan Teknologi) saya dengan judul
“Pengaplikasian Mesin CNC Pada Kerajinan Ukir Kayu Khas Palembang” yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2018/2019 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Palembang, 31 Desember 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan III

Fakultas Teknik
Universitas Sriwijaya

Ir. H. Hairul Alwani. HA, MT Mohammad Yulianto Rajasahawanda

NIP. 195709221987031003 NIM. 03051181621118
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan : Kerajinan Ukir Kayu
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM-Penerapan Teknologi.

Nama Ketua Tim Pengusul : Mohammad Yulianto Rajasahawanda

Nomor Induk Mahasiswa : 03051181621118
Program Studi : Teknik Mesin
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 31 Desember 2018

Yang Menyatakan,

....................
GAMBARAN TEKNOLOGI YANG AKAN DITERAPKAN
DENAH DETAIL LOKASI MITRA KERJA