Índice I

CÁNCER CERVICOUTERINO
DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y CONTROL
II Cáncer cervicouterino
 Índice III

CÁNCER CERVICOUTERINO
DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y CONTROL

Patricia Alonso de Ruiz

Médico cirujano (UNAM), especialista en Anatomía Patológica y Citopatología.

Profesora de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, UNAM.
Profesora del Curso de Especialidad Citopatología, División de Estudios de Posgrado
e Investigación, Facultad de Medicina, UNAM.
Investigador Nacional I del SNI.
Jefe del Laboratorio de Citopatología, Unidad de Patología, Facultad de Medicina, UNAM,
en el Hospital General de México.

Eduardo C. Lazcano Ponce

Doctor en Epidemiología.
Médico cirujano (UAP), especialista en Medicina Familiar (IPN).
Maestría en Ciencias Sociomédicas en el Área de Epidemiología, UNAM.
Doctorado en Ciencias de la Salud, con énfasis en Epidemiología (INSP/ESPM).
Investigador Nacional II del SNI.
Investigador titular C INSP.
Director del Centro de Investigaciones en Salud Poblacional, INSP.

Mauricio Hernández Ávila

Médico cirujano (UNAM).

Diplomado en Estadística (IIMAS-UNAM).
Maestría y doctorado en Epidemiología (Universidad de Harvard).
Investigador Nacional III del SNI.
Director ejecutivo del Centro de Investigaciones en Salud Poblacional, INSP.
Investigador en Ciencias Médicas.
Director General del Instituto Nacional de Salud Pública.

Universidad Nacional Hegel 141 2o piso México D.F.

Autónoma de México Bogotá • Buenos Aires • Caracas • Madrid
IV Cáncer cervicouterino

Título original
CÁNCER CERVICOUTERINO. Diagnóstico, prevención y control
© 2005 P. Alonso E. Lazcano M. Hernández

1a. edición, julio 2000

1a. reimpresión de la primera edición, febrero 2001
2a. edición, noviembre 2005

Nota: los autores y el editor de este libro han cuidado que los datos citados en la obra sean vigentes. No obstante, en áreas tanto de epidemiología
como del conocimiento del desarrollo del cáncer se generan datos y nuevos conocimientos de manera constante, se aconseja a los interesados buscar
datos de nueva información.
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren
modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables
para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error
humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo,
garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso
de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar
para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en la dosis sugerida o en las contraindicaciones para su
administración. Esta recomendación tiene especial importancia en relación con fármacos nuevos o de uso infrecuente.

ESPAÑA
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Coedición
© 2005 Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
ISBN 970-32-2860-7

© 2005 Instituto Nacional de Salud Pública

ISBN 968-6502-98-X

© 2005 Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

Hegel 141 2° piso Col. Chapultepec Morales 14090, México, D.F.
ISBN 968-7988-50-9
84-7903-249-9

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Todos los derechos reservados.
Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en forma al-
guna o por medio alguno, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de
Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.
Esta edición se terminó de imprimir en enero de 2006
En los talleres de: GRÁFICOS LOR, S.A. de C.V.
Alberto Salinas 162 Col. Aviación Civil, Del. V. Carranza México, D.F.
Se tiraron 4 000 ejemplares más sobrantes para su reposición.
 Índice V

PhD. Irene Agurto

Pan American Health Organization (PAHO).

MSc. Silvina Arrosi

International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.

Dra. Oralia Barboza Quintana

Médico Cirujano Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología. Jefe de Servicio de Anatomía Patológica
y Citopatología. Hospital Universitario de la UANL. Profesor de tiempo completo de la
Facultad de Medicina de la UANL.

MD. P. Basu
Chittaranjan National Cancer Institute, 37 SP Mukherjee Road, Calcutta
700 023, India

MD. Christine Bergeron

Laboratoire Pasteur Cerba, Cergy Pontoise, Cedex 9, France.

MD. R. Sharma Bhagwan Mahaveer

Cancer Hospital & Research Center, Jawaharlal
Nehru Marg, Jaipur 302 017, India.

PhD. Allison Bingham

Program for Appropriate Technology in Health (PATH), funded by
the Bill & Melinda Gates Foundation.

PhD. David Bishai

The Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health,
Baltimore, MD, USA.
VI Cáncer cervicouterino

MPH. Amie Bishop

Program for Appropriate Technology in Health (PATH), funded by the
Bill & Melinda Gates Foundation.

PhD. Xavier Bosch

Unidad de Registro de Epidemiología y Cáncer, Instituto Catalán de
Oncología, Avenida Gran Via s/n Km. 2.7, 08907 L’ Hospitalet
de Llobregat, Barcelona, España.

MA. Janet Bradley

Engender Health.

A. Buduk
Nargis Dutt Memorial Cancer Hospital, Agalgoan Road, Barshi 413 401, Solapur
District, Maharashtra, India.

PhD. Xavier Castellsagué

Institut Català d’Oncologia (ICO). Server d’Epidemiologia i
Registre del Càncer. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain.

MD. R. Rajkumar Christian

Fellowship Community Health Center, Ambillikai 624 612,
Dindigul District, India.

PhD. Gary Clifford

International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.

Dra. Susana Córdova Ramírez

Médico Cirujano (UNAM) Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología, adscrita al
Laboratorio de Citopatología, Unidad de Patología, Facultad de Medicina, UNAM en el
Hospital General de México.

Pharm D. Pierre Coursaget

Laboratoire de Virologie Moléculaire, Faculté de Pharmacie PH.
Maupas, Tours, France.

MD. K. Dinshaw
Tata Memorial Centre, Dr Ernest Borges Road, Parel, Bombay 400 012,
India.

MPH. Eliane Duarte Franco

Department of Oncology, Mc Gill University, Montreal, Canada.

Dra. Reyna M. Duarte Torres

Médico Cirujano (U. del Noreste) Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología, adscrita
al Laboratorio de Citopatología, de la Unidad de Patología, Facultad de Medicina, UNAM en el
Hospital General de México.

MHS. Ilana Dzuba

Engender Health.

MD. Alex Ferenczy

Department of Pathology, Mc Gill University, Montreal, Canada.
 Índice
Colaboradores VII

PhD. Yvonne Flores

Epidemiology and Health Services Research Department, IMSS, Cuernavaca,
Morelos, México.

MD. Silvia Franceschi

International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.

Dr. PH. Eduardo L. Franco

Department of Oncology, Mc Gill University, Montreal, Canada.
Department of Epidemiology and Biostatistics, Mc Gill University, Montreal, Canada.

PhD. Alejandro García Carrancá

Unidad de Investigación Biomédica en Cáncer, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM,
INC, SSA, DF, México.

Dra. Raquel Garza Guajardo

Médico Cirujano. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología. Servicio de Anatomía Patológica y
Citopatología. Hospital Universitario de la UANL.

PhD. Anna Giuliano

Associate Professor of Public Health, Co-Director, Cancer Prevention an Control Program,
Arizona Center, Universty of Arizona, Tucson, AZ, USA.

PhD. Attila T. Lörincz

Digene Corporation, Gaithersburg, Maryland, USA.

Dra. Nassira Martínez de Larios

Médico Cirujano (UNAM), Especialista en Citopatología.
Jefe de la División de Citopatología en el Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Profesor del Curso de Especialidad de Citopatología, División de Estudio Posgrado e
Investigación, Facultad de Medicina UNAM

Dr. Alejandro Mohar Betancourt

Director General, Instituto Nacional de Cancerología.

Dra. Elizabeth Montes

Especialista en Anatomía Patológica. Hospital SOLCA, Quito, Ecuador.

MPH. Nubia Muñoz

International Agency for Research on Cancer (IARC). Unit of Field
and Intervention Studies. Lyon, France.

MD. BM Nene
Nargis Dutt Memorial Cancer Hospital, Agalgoan Road, Barshi 413 401,
Solapur District, Maharashtra, India.

MSc. Lina Sofia Palacio Mejia

El Colegio de la Frontera Norte.

MD. Donald Maxwell Parkin

International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.
VIII Cáncer cervicouterino

MA. Martyn Plummer

International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.

MSc. Gudelia Rangel Gómez

El Colegio de la Frontera Norte.

Dr. José Antonio Ruiz Moreno

Médico Cirujano. Escuela Médico Militar. Profesor Emérito, Escuela Médico Militar y Escuela
Militar de Graduados de Sanidad. Secretaría de la Defensa Nacional. Universidad del Ejército y
Fuerza Aérea. Presidente de la Asociación Mexicana de Colposcopia y Patología Cervical. D.F.
México.

Dr. Sc. Jorge Salmerón

Epidemiology and Health Services Research Department, IMSS,
Cuernavaca, Morelos, México.

MD. Rengaswamy Sankaranarayanan

International Agency for Research on Cancer,
Lyon, France.

Dra. Beatriz Sereno Gomez

Médico Cirujano Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología.
Vicepresidente de la Academia Mexicana de Citopatología.
Vicepresidente de la Asociación Michoacana de Mastología.
Centro de Diagnóstico Histopatológico. Morelia, Mich.

Dr. PH. Keerti Shah

The Johns Hopkins University, Bloomberg, School of Public Health,
Baltimore, MD, USA.

MD. S. Shastri
Tata Memorial Centre, Dr Ernest Borges Road, Parel, Bombay 400 012, India.

Dra. Rita Sotelo-Regil H.

Médico Cirujano (UNAM) Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología.
Jefe del departamento de Citopatología. Instituto Nacional de Cancerología.
Profesor del Curso de Especialidad de Citopatología, División de Estudio Posgrado e
Investigación, Facultad de Medicina UNAM

MD. S. Thara
Regional Cancer Center, Trivandrum 695011, India.

PhD. Luisa Lina Villa

Ludwing Institute for Cancer Research, Sao Paulo, Brazil.

MD. R. Wesley
Regional Cancer Center, Trivandrum 695011, India.

PhD. Jennifer Winkler

Program for Appropriate Technology in Health (PATH), funded by
The Bill & Melinda Gates Foundation.

MD. V. Cecil Wright

Professor Emeritus. Department of Obstetrics and Gynaecology.
The University of Western Ontario. London, Ontario, Canada.
 Colaboradores
Índice IX

The Morelos HPV Study Collaborators

Center of Population Health Research-INSP, Cuernavaca, Morelos, Mexico.

Department of Family Medicine, Medical College of Georgia, Atlanta, GA, USA.
Departament of Pathology and Obstetrics and Gynecology, The Johns Hopkins University, School of
Medicine and Hospital, Baltimore, MD, USA.
Regional Hospital of the Mexican Institute for Social Security, IMSS, DF, Mexico.
Epidemiology and Health Service Research Department, IMSS, DF, Mexico.

Carlos Oropeza Abúndez

Coordinador editorial de la Sección de Epidemiología,
Editor ejecutivo Revista Salud Pública de México.
X Cáncer cervicouterino

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Prólogo segunda edición . . . . . . . . . . . . . . XXI
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
1. Cuello uterino normal . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Epitelio cervical y vaginal . . . . . . . . . . . . 1
Epitelio endocervical . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Aspectos citológicos . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Células profundas de reserva . . . . . . . 4
Células basales y parabasales . . . . . . . 4
Células intermedias . . . . . . . . . . . . . . 5
Células superficiales . . . . . . . . . . . . . 5
Células endocervicales . . . . . . . . . . . 6
Elementos celulares de origen no
epitelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Metaplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Citomorfología de la metaplasia . . . . 9
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Nomenclatura citológica . . . . . . . . . . . . . 13
Sistema Bethesda 2001 . . . . . . . . . . . . . 15
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3. Citopatología hormonal . . . . . . . . . . . . . . 21
Evaluación hormonal del frotis . . . . . . . 21
Requisitos para la obtención y el
manejo de las muestras . . . . . . . . . . . . . 22
Infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Edad reproductiva . . . . . . . . . . . . . . 24
Embarazo y puerperio . . . . . . . . . . . 25
Climaterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Índice XI
Atrofia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4. Cambios citológicos por infecciones . . . 31
Infecciones bacterianas . . . . . . . . . . . . . 32
Gonorrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Infección por Gardnerella
vaginalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Chlamydia trachomatis . . . . . . . . 34
Actinomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Virus herpes simplex . . . . . . . . . . . . 37
Citomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Parásitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Trichomonas vaginalis . . . . . . . . 40
Entamoeba histolytica . . . . . . . . 41
Balantidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Huevecillos de parásitos . . . . . . . . . . 42
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5. Cambios inflamatorios en citopatología
ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Cervicitis folicular o linfoide . . . . . . . . . 50
Inflamación granulomatosa . . . . . . . . . . 50
Vaginitis senil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Cambios de regeneración
y reparación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6. Virus del papiloma humano (VPH) . . . . . 57
Perspectiva histórica . . . . . . . . . . . . . . . 57
XII Cáncer cervicouterino
Biología del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Ciclo vital del VPH . . . . . . . . . . . . . . 58
Tipos del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Epidemiología del VPH . . . . . . . . . . 59
El papel del VPH en la carcino-
génesis del cérvix uterino . . . . . . . . . 60
Cofactores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
7. Citopatología de las lesiones escamosas
de bajo y alto grado . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Lesión escamosa intraepitelial de
bajo grado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Histología de la LEIBG . . . . . . . . . . 68
Citología de la LEIBG . . . . . . . . . . . . 69
Diagnóstico diferencial de la
LEIBG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Diagnóstico dIferencial de la
LEIBG tipo displasia leve . . . . . . . . 70
Diagnóstico diferencial de la
LEIBG tipo VPH . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Comportamiento biológico de la
LEIBG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Lesión escamosa intraepitelial de
alto grado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Histología de la LEIAG . . . . . . . . . . 72
Citología de la LEIAG . . . . . . . . . . . 73
Diagnóstico diferencial de la
LEIAG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Comportamiento biológico . . . . . . . . . . . 78
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8. Citopatología del cáncer invasor . . . . . . . 81
Carcinoma epidermoide
queratinizante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Carcinoma no queratinizante . . . . . . . . . 85
Carcinoma de células pequeñas . . . . . . . 86
Otros tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
9. Citopatología endocervical . . . . . . . . . . . 91
Patrones citológicos del endocérvix
normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Cambios reactivos asociados
con la inflamación . . . . . . . . . . . . . . . 92
Cambios asociados con el uso
del cepillo endocervical . . . . . . . . . . 92
Células de la parte alta del canal
endocervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Metaplasia tubaria . . . . . . . . . . . . . . . 93
Células del segmento uterino
inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Cambios reactivos asociados
con regeneración . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Cambios reactivos asociados
con radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Cambios reactivos asociados
con la utilización del DIU . . . . . . . . . 94
Reacción de Arias-Stella . . . . . . . . . . 95
Hiperplasia microglandular . . . . . . . 95
Endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Células glandulares en pacientes
histerectomizadas . . . . . . . . . . . . . . . 96
Células glandulares atípicas . . . . . . . 96
Adenocarcinoma endocervical
in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Carcinoma epidermoide in situ
con penetración glandular . . . . . . . . 97
Adenocarcinoma endocervical
invasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Displasia endocervical . . . . . . . . . . . 98
Adenocarcinoma endometrial
invasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Adenocarcinomas extrauterinos . . . . 99
Seguimiento y tratamiento de las
pacientes con células glandulares
atípicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
10. Cambios citológicos por radiación y
quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Frotis negativos, sin actividad
tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Cambios citológicos tempranos
en las pacientes postradiadas . . . . . 106
Cambios citológicos intermedios
en las pacientes postradiadas . . . . . 108
Cambios citológicos tardíos en
las pacientes postradiadas . . . . . . . 108
Frotis positivos, con actividad
tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Persistencia de las células
tumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Carcinoma recurrente
temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Carcinoma recurrente
tardío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Displasia postradiación . . . . . . . . . . 111
Recomendaciones de
seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Cambios por quimioterapia . . . . . . 112
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
11. Control de calidad en los laboratorios
involucrados en los programas de detec-
ción del cáncer cervicouterino . . . . . . . 115
Educación y promoción . . . . . . . . . . . . 116
Captación de las mujeres . . . . . . . . . . . . 116
Indicador para evaluar la
cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Tamizaje y resultados citológicos . . . . 117
Tratamiento y seguimiento de las
mujeres con anomalías . . . . . . . . . . . . . 119

Calidad del tratamiento . . . . . . . 120
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
12. El clínico y la detección del cáncer
cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
¿Cómo realizar la detección? . . . . . . . . 123
¿A quién debe practicarse la
citología? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
¿Cada cuándo ha de practicarse? . . . . . 124
¿Cuándo terminar la detección? . . . . . 124
Factores que contribuyen a la baja
sensibilidad de la citología . . . . . . . 124
Técnica para tomar la citología
cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
¿Qué pacientes deben ser referidas
a estudios de diagnóstico? . . . . . . . . . . 125
Las clínicas de colposcopia . . . . . . . . . 126
Control de calidad en las clínicas
de colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
13. Atlas breve de colposcopia . . . . . . . . . .129
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
13.1. Historia y evolución de la colpos-
copia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
La colposcopia en México . . . . . . . . . . 133
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
13.2. El colposcopio y la colposcopia . . . . 137
El colposcopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
La colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
La prueba del ácido acético . . . . . . 139
La prueba de Schiller . . . . . . . . . . . . 140
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
13.3. Terminología colposcópica . . . . . . . . 143
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
13.4. ¿Para qué sirve y para qué no
sirve la colposcopia? . . . . . . . . . . . . 149
¿Para qué sirve la colposcopia? . . . . . . 149
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Control postratamiento . . . . . . . . . . 151
¿Para qué no sirve la colposcopia? . . . 152
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
13.5. Imágenes colposcópicas normales . . .153
Hechos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . 153
Epitelio escamoso original . . . . . . . 153
Epitelio columnar . . . . . . . . . . . . . . 154
Zona de transformación . . . . . . . . . 154
Vasos normales . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Hipoestrogenismo . . . . . . . . . . . . . . 156
Índice XIII
Prueba de Schiller . . . . . . . . . . . . . . 156
Hechos fisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . 157
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
13.6. Imágenes colposcópicas anormales . .159
Definición de las imágenes
anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Epitelio acetoblanco . . . . . . . . . . . . 159
Punteado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Mosaico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Zonas yodonegativas . . . . . . . . . . . 160
Vasos atípicos . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Integración de las imágenes . . . . . . . . 160
Significado clínico . . . . . . . . . . . . . 161
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
13.7. Imágenes colposcópicas sugestivas
de cáncer invasor . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
13.8. Otras imágenes colposcópicas . . . . .167
Problemas inflamatorios . . . . . . . . . . . 167
Condiloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Queratosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Erosión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Atrofia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Deciduosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Pólipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Otras imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
13.9. Colposcopia no satisfactoria . . . . . . . 171
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
13.10. Fallas de la colposcopia . . . . . . . . . . 173
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
13.11. Ética médica en colposcopia . . . . . 175
Preparación inadecuada . . . . . . . . . . . . 175
Dificultades para entender la historia
natural de la enfermedad . . . . . . . . . . . . 176
Desviación de los protocolos
establecidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Falta de documentación de los
hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Problemas de comunicación con
los laboratorios de patología . . . . . . . . 177
Imposibilidad de mantener las
habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
14. Incidencia y mortalidad del cáncer
cervicouterino en América Latina . . . . .179
Material y métodos . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
XIV Cáncer cervicouterino
Datos de incidencia y mortalidad
para el análisis de la tendencia
temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Determinantes de la variación en
los riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
El futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
15. Cáncer cervicouterino, una enfer-
medad de la pobreza: diferencias
en la mortalidad por áreas urbanas
y rurales en México . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Material y métodos . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Diseño del estudio . . . . . . . . . . . . . . 190
Unidad de observación . . . . . . . . . . 190
Corrección de subregistro y
mala clasificación . . . . . . . . . . . . . . 190
Evaluación de la tendencia de
mortalidad por grupos de edad . . . . 190
Análisis regional de la morta-
lidad por cáncer cervicouterino
en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Construcción de la variable
urbano-rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Evaluación del riesgo de morta-
lidad por cáncer cervicouterino
por entidad federativa . . . . . . . . . . . 191
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Tasas de mortalidad por cáncer
cervicouterino en México, período
1990-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Características sociodemográ-
ficas de las mujeres muertas
por CaCu en México . . . . . . . . . . . . 192
Distribución regional de la
mortalidad por cáncer cervico-
uterino en México . . . . . . . . . . . . . . 194
Riesgo de mortalidad por cáncer
cervicouterino en diversas regio-
nes de México . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Riesgo de mortalidad por cáncer
cervicouterino por entidad
federativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Riesgo de mortalidad por cáncer
cervicouterino por entidad
federativa, ajustado al lugar de
residencia urbano-rural . . . . . . . . . . 197
Tendencia de mortalidad por cáncer
cervicouterino en México en cuatro
regiones geográficas, período
1990-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Tendencia de mortalidad por cáncer
cervicouterino en México, período
1980-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
El cáncer cervicouterino, un
problema de equidad . . . . . . . . . . . . 198
Las mujeres de las áreas rurales
en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Utilización de programas de
prevención en las áreas
marginadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Alternativas de bajo costo para
la detección oportuna de cáncer
cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Alternativas de alto costo para la
detección de lesiones precursoras
de cáncer cervicouterino . . . . . . . . . 199
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
16. Epidemiología de las infecciones
por el virus del papiloma humano:
nuevas opciones para la prevención
del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . 203
El peso del VPH y el cáncer
cervicouterino en Latinoamérica . . . 203
Historia natural de las infecciones
por el VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Estudios de seguimiento . . . . . . 206
Determinantes de la infección
por el VPH: El rol fundamental
de la conducta sexual de las
mujeres y de sus compañeros
sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Asociación causal entre el
ADN del VPH y el cáncer
cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Estimados de riesgo procedentes
de los estudios de casos y
controles . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Distribución del tipo del VPH
en el cáncer cervicouterino y
estimados de riesgo específicos
por tipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Otros factores de riesgo para el
cáncer cervicouterino . . . . . . . . 210
Intervenciones preventivas: Nuevas
esperanzas basadas en el tamizaje y
la vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Vacunas contra el VPH . . . . . . . . . . 211
Tamizaje a través de las pruebas
del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Las pruebas del VPH en la
vigilancia de anormalidades
cervicales mínimas a través
de la citología . . . . . . . . . . . . . . 213
Oportunidades de utilizar
la autotoma para el tamizaje y
la vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

17. El Sistema Bethesda 2001 . . . . . . . . . . 219
Calidad del espécimen . . . . . . . . . . . . . . 219
Categorización general . . . . . . . . . . . . . 220
Interpretación/Resultados . . . . . . . . . . 220
Negativo para lesión intraepitelial
o malignidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Anormalidades de las células
epiteliales escamosas . . . . . . . . . . . 220
Células escamosas atípicas
(ASC, por sus siglas en
inglés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Lesión escamosa intraepitelial . . 220
Anormalidades de las células
epiteliales glandulares . . . . . . . . . . . 220
Células glandulares
atípicas (AGC) . . . . . . . . . . . . . . 220
Adenocarcinoma endocervical
in situ (AIS) . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Adenocarcinoma . . . . . . . . . . . . 222
Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Revisión automatizada . . . . . . . . . . . . . 222
Pruebas auxiliares . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Descripción de los métodos . . . . . . 222
Indicación clínica para el manejo
de un frotis anormal . . . . . . . . . . . . . 223
Ejemplos para presentar reportes . . 223
Anotaciones y sugerencias
educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
18. La participación masculina en el
cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . 225
Patrones de conducta sexual e
incidencia de cáncer cervico-
uterino: un enfoque ecológico . . . . . . . 225
La hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Los datos: estudios de la IARC
sobre el papel masculino . . . . . . . . . 226
El papel del hombre en la carcino-
génesis cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
La conducta sexual del hombre
y la neoplasia cervical en sus
compañeras sexuales . . . . . . . . . . . . 227
Detección del ADN del VPH
peniano y riesgo de cáncer
cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Concordancia del VPH en
las parejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Circuncisión masculina, VPH
peniano y cáncer cervicouterino . . . 230
El papel masculino: cierre de la
cadena epidemiológica al vincular
el VPH y el cáncer cervico-
uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Índice XV
19. Carcinogénesis cervical: rol de los
cofactores y la generación de especies
reactivas al oxígeno . . . . . . . . . . . . . . . 235
El VPH y la carcinogénesis cervical . . 236
Asociación entre la carga oxidante
y la carcinogénesis cervical . . . . . . . . . 237
Plausibilidad biológica: asociación
entre la carga oxidante y la carcino-
génesis cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Marcadores biológicos de la
carga oxidante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
20. Serología de los virus del papiloma
humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Anticuerpos dirigidos contra las
proteínas no estructurales . . . . . . . . . . . 243
Anticuerpos dirigidos contra las
proteínas estructurales . . . . . . . . . . . . . . 243
Detección de los anti-VLP . . . . . . . 244
Respuesta humoral anti-VLP . . . . . 244
Significado de los anti-
cuerpos anticápside virales . . . . . . 245
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
21. Perspectivas para controlar el
cáncer cervicouterino en el
Siglo XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
El problema del cáncer cervico-
uterino alrededor del mundo . . . . . . . . 252
Tecnologías para el tamizaje del
cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . 253
Citología de Pap, el paradigma . . . . 253
Citología de base líquida
Thin-Layer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Citología automatizada . . . . . . . . . 254
Inspección visual con ácido
acético (IVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Prueba del VPH para el tamizaje . . 256
Prueba del VPH para la vigi-
lancia secundaria de anormalidades
cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Prevención primaria del cáncer
cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Prevención primaria a través de la
educación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Prevención primaria mediante
la vacunación contra el VPH . . . . . 259
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
22. Estudios para la detección del cáncer
cervicouterino: nuevas alternativas e
investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Material y métodos . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Prueba del ADN del VPH para
la vigilancia de las ASC-US y
usos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . 265
XVI Cáncer cervicouterino
La técnica del ADN del VPH
como un marcador de curación . . . . 266
La técnica del ADN del VPH
como adyuvante en el tamizaje
con citología o como una prueba
independiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Avances en la detección del
ADN del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Combinación de la prueba del ADN
del VPH y marcadores nuevos . . . . 272
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
23. Determinación del VPH de alto riesgo
como estrategia de detección oportuna
del cáncer cervicouterino: el estudio
de Morelos, en México . . . . . . . . . . . . 277
Costo de la enfermedad . . . . . . . . . . 277
Problemas que afronta el tamizaje a
través del examen de Pap . . . . . . . . . . . 278
La prueba del VPH para el tamizaje
del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . 278
Prevalencia del VPH . . . . . . . . . . . . . . . 279
El estudio del VPH en Morelos . . . . . . 281
Diseño del estudio y actividades
de enrolamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Resultados del desempeño de
la prueba del VPH . . . . . . . . . . . . . . 282
Resultados de la aceptación . . . . . . 282
Costo-efectividad . . . . . . . . . . . . . . 284
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
24. Detección temprana del cáncer cervico-
uterino con métodos de inspección
visual: un resumen de los estudios
terminados y aquellos en proceso
en India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Panorama general . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Estudios sobre la técnica de
downstaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Estudios sobre la inspección
visual con ácido acético (IVA) . . . . . . . 293
Estudios transversales . . . . . . . . . . . 293
Protocolos de intervención
aleatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Protocolo aleatorio de tamizaje
del cáncer cervicouterino en el
distrito de Osmanabad . . . . . . . . . . 294
Protocolo aleatorio de tamizaje del
cáncer cervicouterino en el distrito
de Dindigul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Estudios sobre la IVA con
magnificación (IVAM) . . . . . . . . . . 297
Estudios sobre la inspección visual
con yodo de Lugol (IVYL) . . . . . . . 297
Capacitación y control de calidad . . . . 298
Perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
25. Factores que afectan la utilización
de los servicios de prevención del
cáncer cervicouterino en escenarios de
bajos recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Materiales y métodos . . . . . . . . . . . . . . 302
Factores relacionados con las
normas socioculturales . . . . . . . . . . . . . 302
Nota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Barreras relacionadas con el
sistema proveedor del servicio . . . . . . . 306
Barreras relacionadas con la calidad
del cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
26. Neoplasia intraepitelial cervical
escamosa y glandular: identificación
y enfoques de manejo actuales . . . . . . 313
Clasificación de los tipos del VPH . . . 313
Neoplasia intraepitelial escamosa . . . . 313
¿Cuál es el mejor método
de tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Adenocarcinoma cervical in situ . . . . . 317
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
27. Perspectivas para la prevención
primaria del cáncer cervicouterino
en los países en vías de desarrollo . . . . 325
Prevención primaria del Virus
del Papiloma Humano . . . . . . . . . . . . . 325
Vacunas contra el Virus del
Papiloma Humano . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Necesidad de realizar estudios
sobre la efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Consideraciones de diseño para
los protocolos de eficacia . . . . . . . . . . . 329
Posibles ubicaciones para los
protocolos de efectividad . . . . . . . . . . . 329
Perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
28. Vacunas contra el virus del
papiloma humano y perspectivas
para la prevención y el control
del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . 333
Partículas semejantes a virus y
vacunas profilácticas . . . . . . . . . . . . . . . 334
Vacunas terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . 335
Vacunas de ADN . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

29. Vacunas contra las infecciones
y la enfermedad por el virus del
papiloma humano . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Biología del virus del papiloma
y respuesta inmunitaria . . . . . . . . . . . . 341
Desarrollo de las vacunas contra
el virus del papiloma; modelos
animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Vacunas para prevenir la infección
por el virus del papiloma humano . . . . 344
Vacunas terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . 344
Consideraciones finales . . . . . . . . . . . . 345
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
30. Recomendaciones para los programas
de detección oportuna del cáncer
cervicouterino en los países en vías de
desarrollo: necesidad de equidad y
desarrollo tecnológico . . . . . . . . . . . . . 351
Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Promoción de la equidad en la salud . . 352
promoción de acciones que garanticen
una cobertura ampliada . . . . . . . . . . . . 352
Utilizar estrategias de tamizaje
acordes con la disponibilidad de
los servicios de atención médica . . . . . 353
Los escenarios de las pruebas
de tamizaje en los países en vías
de desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Detección del CC mediante la imagen
visual cervical con ácido acético . . . . . 353
Índice XVII
Programas de DOC basados en
la citología cervical . . . . . . . . . . . . . . . 355
El ADN del VPH como estrategia
de detección de lesiones precursoras
del CaCu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
La determinación del ADN-VPH-AR
es útil para el control de pacientes
postratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
La función verdadera del ADN-VPH
radica en revaloración . . . . . . . . . . . . . . 360
Manejo de los resultados de las
citologías cervicales anormales . . . . 360
Alteraciones no neoplásicas . . . 361
Alteraciones citológicas
neoplásicas . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Importancia de la regulación del
uso de la colposcopia . . . . . . . . . . . . . . 363
Necesidad de regulación de los
laboratorios clínicos que determinen
el VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Satisfaccion garantizada de las
expectativas de las usuarias en los
programas de DOC . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Ensayos clínicos para probar
la efectividad de las vacunas
profilácticas contra el VPH . . . . . . . . . 364
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Índice analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
XVIII Cáncer cervicouterino

A fines del siglo XX la patología de los países
subdesarrollados se encuentra en transición:
todavía conservamos la patología de la pobre-
za (enfermedades infecciosas y parasitarias,
desnutrición, alcoholismo), pero ya empiezan
a surgir entre nosotros algunos de los padeci-
mientos de las sociedades afluentes (cáncer,
ateroesclerosis y sus complicaciones, diabetes
y otras enfermedades metabólicas). El cáncer
del cuello uterino se encuentra en la encrucija-
da de esta transición: forma parte de la patolo-
gía de la pobreza, porque su frecuencia en los
países en vías de desarollo como México es
muy elevada, pero es una enfermedad neoplá-
sica, que supuestamente corresponde a las
sociedades afluentes, Pero aquí hay una contra-
dicción, cuya salida está convincentemente
demostrada en este libro: el cáncer del cuello
uterino tendría la misma morbilidad y morta-
lidad en todos los países si no fuera porque en
los desarrollados se han implementado en forma
eficiente las técnicas de diagnóstico precoz y
de tratamiento efectivo de la enfermedad en
toda la población. Los resultados de tal políti-
ca nacional de salud no pueden ser más con-
vincentes: reducciones en la frecuencia del
carcinoma del cuello uterino de 70% en Esta-
dos Unidos, de 60% en Canadá y de 60% en
Islandia, demuestran claramente que esa de-
bería ser la manera de enfrentarse a la enfer-
medad en México. El problema es que nuestro
país no tiene acceso a esa solución porque no
cuenta con los recursos necesarios para imple-
Índice XIX
Ruy Pérez Tamayo
Miembro de El Colegio Nacional
mentarla. Debe, entonces, buscarse otra u otras
estrategias y para esto lo primero que se nece-
sita es un conocimiento lo más completo posi-
ble de la realidad del padecimiento en nuestro
medio. Además, es indispensable contar con
un instrumento adecuado para la capacitación
y consulta del personal técnico y profesional
encargado del diagnóstico oportuno de la enfer-
medad.
El presente volumen representa varias co-
sas importantes al mismo tiempo: 1. es un atlas
precioso de citología vaginal, escrito e ilustra-
do por la experta más autorizada en el tema
de América Latina, la Dra. Patricia Alonso de
Ruiz, quien aquí comparte con el lector su le-
gendaria experiencia en este campo; 2. es una
colección espléndida de estudios recientes,
originales científicamente rigurosos, sobre
diversos aspectos del carcinoma del cuello
uterino, una de las enfermedades neoplásicas
más frecuentes e importantes en los países en
vías de desarrollo como México, realizados por
investigadores del Instituto Nacional de Salud
Pública y de la Secretaría de Salud, con algu-
nos invitados; 3. es una muestra de lo que po-
demos y debemos hacer las comunidades del
hemisferio sur para enfrentarnos a los problemas
de salud que todavía tenemos como priorita-
rios y que ya han dejado de serlo en los países
del hemisferio norte.
Cuando yo era estudiante de medicina y
poco tiempo después, cuando inicié mi carrera
de profesor en la entonces Escuela de Medicina
XX Cáncer cervicouterino
de la UNAM, estaba obligado a usar datos epide-
miológicos generados en otros países sobre las
distintas enfermedades porque no existía infor-
mación confiable sobre la realidad en México.
De eso ya hace unos cincuenta años, pero ten-
go la satisfacción de reconocer que tal caren-
cia se ha ido aliviando y que en la actualidad
ya contamos con estadísticas reales para mu-
chas enfermedades, lo que está permitiendo
organizar programas de trabajo efectivos y
estucturar los servicios de salud más de acuer-
do con la realidad de nuestra patología. El
libro Cáncer cervicouterino. Diagnóstico, pre-
vención y control es un paso adelante extraor-
dinario en el conocimiento de esta enferme-
dad, por lo que espero que tenga la más am-
plia difusión entre el público interesado, lo que
incluye no sólo a los médicos sino también a
las enfermeras, a los técnicos y a los estudian-
tes de medicina; también espero que se integre
a las bibliotecas de todas las instituciones re-
lacionadas con la salud, no sólo en México sino
en América Latina y en el resto del mundo sub-
desarrollado, para que contribuya a encontrar
estrategias viables que nos permitan combatir
el cáncer del cuello uterino con éxito en nues-
tros distintos países.

Cinco años después de aparecida la primera edi-
ción de este libro sobre cáncer cervicouterino,
se presenta la segunda con varias adiciones que
lo enriquecen aún más. En la versión anterior,
que tuvo un elevado nivel de excelencia, bri-
llaba como una joya de especial valor el ex-
tenso atlas de citopatología, bellamente ilus-
trado y con un texto claro de con gran autoridad,
escrito por la Dra. Patricia Alonso de Ruiz, que
ocupaba el 42.5% del contenido del texto (108
de sus 254 páginas). Los demás capítulos se
referían a la epidemiología y las estrategias de
prevención secundaria, usando para ello estu-
dios y cifras de México y de otras partes del
mundo. La segunda edición ha conservado el
formato general, mejorando todavía más el at-
las, y ha incorporado nueva y extensa infor-
Índice XXI
mación sobre esta neoplasia, que aportó un
grupo de expertos internacionales. De particu-
lar importancia son los textos sobre programas
de prevención, de diagnóstico y desarrollo de
vacunas contra el virus de papiloma humano,
así como la insistencia de todos los autores en
la aplicación de los nuevos conocimientos a
los países en desarrollo.
El reconocimiento a la utilidad de esta
obra quedó demostrado al agotarse varias
reimpresiones en menos de un lustro. Estoy
seguro que con los avances incluidos en la
nueva edición, el libro será de interés para to-
dos los países hispanohablantes, que buscan
prevenir, diagnosticar a tiempo y tratar con
mayor éxito a un mayor número de pacientes.
Ruy Pérez Tamayo
XXII Cáncer cervicouterino

Diagnóstico, Prevención y Control, 2da Edición
Cada año surgen en todo el mundo casi medio
millón de casos nuevos de cáncer cervical, la
mitad de los cuales mueren a consecuencia de
esta neoplasia. Estas cifras se relacionan es-
trechamente con el nivel socioeconómico bajo,
por ello, la carga de la enfermedad afecta inten-
samente a los países en desarrollo.
En la actualidad entendemos las causas
del cáncer cervicouterino, lo que ha hecho posi-
ble el desarrollo de novedosos métodos de pre-
vención que se están adoptando en la práctica
médica. Esperamos que éste sea el inicio de una
era en la que se observe una drástica reducción
de esta neoplasia en todo el planeta.
México presenta un cúmulo de factores
de riesgo para el cáncer cervicouterino. La pre-
valencia del ADN del virus de papiloma huma-
no (VPH) afecta hasta el 15% de las mujeres
mayores de 35 años de edad; además, la pari-
dad es elevada en la mayoría de los grupos so-
ciales y el programa de tamizaje cubre de ma-
nera limitada a gran parte de la población.
Pese a grandes esfuerzos llevados a cabo,
la organización de programas de tamizaje, como
los diseñados e implantados en Norteamérica y
en algunos países de Europa, han tenido éxito
parcial. De hecho, no se ha podido demostrar,
en la mayoría de las poblaciones, que el mejo-
ramiento de los programas de tamizaje basa-
dos en la citología disminuya la mortalidad por
esta enfermedad como consecuencia de la im-
plantación de dichos programas.
Este escenario es y ha sido frustrante-
mente similar al de otros países de la región.
Las estimaciones actuales del número de casos
de cáncer cervical invasor indican que aún ocu-
Índice XXIII
Cáncer Cervicouterino
rren alrededor de 70 000 nuevos casos anuales
en Centroamérica y Suramérica, con una alta
tasa de mortalidad.
A principios del decenio de 1980, el de-
sarrollo de la tecnología para la identificación
del ADN del VPH en células exfoliadas del
cérvix propició un gran auge en el combate a
este trastorno. Gracias a estos métodos, los es-
tudios epidemiológicos pudieron confirmar que
la mayoría de las asociaciones de riesgo obser-
vadas se deben en gran medida a la persisten-
cia del ADN del VPH. Este hallazgo ha sido de
importancia capital debido a que los tipos de
VPH de alto riesgo parecen ser necesarios para
el desarrollo de todos los casos de cáncer
cervicouterino en el mundo. En consecuencia,
la estrategia para la prevención ha evoluciona-
do rápidamente hacia la incorporación de prue-
bas de VPH como herramienta de tamizaje y
hacia la evaluación de nuevas vacunas contra
el virus del papiloma humano.
Por fortuna, el número de tipos de VPH
involucrados en el cáncer cervical invasor es
limitado; una vacuna que incluya los siete ti-
pos más comunes de VPH que lo causan (VPH
16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58) evitaría la aparición
de la neoplasia en 87% de las mujeres vacuna-
das. Más aún, el riesgo de CaCu para cualquier
tipo de los 15 VPH (considerados de alto ries-
go) no es estadísticamente diferente del repor-
tado para los tipos más comunes, que son el
VPH 16 y el VPH 18. De acuerdo con la evi-
dencia reciente, las pruebas genéricas de VPH
de alto riesgo han de ser suficientes para el tami-
zaje y manejo de pacientes. Las vacunas de
VPH todavía se hallan en etapa de evaluación,
XXIV Cáncer cervicouterino
pero ya está disponible comercialmente el equi-
po para realizar pruebas de VPH con licencia
de la FDA (Food and Drug Administration) de
Estados Unidos de América.
Se ha publicado ya un número suficien-
te de estudios bien realizados en los que se ha
utilizado esta prueba genérica, así como de al-
gunos de los mejores métodos de Reacción en
Cadena de Polimerasa (PCR, por sus siglas en
inglés) disponibles. Dichos estudios han de-
mostrado consistentemente que tanto la prue-
ba de captura de híbridos 2 (CH-2) como la
GPS5+6+PCR/EIA tienen sensibilidades para
neoplasia intraepitelial cervical 3 (NIC-3) y
cáncer cervical iguales o significativamente
mejores que la de la citología cervical.
Ningún estudio en condiciones contro-
ladas ha demostrado que la citología sea supe-
rior a las pruebas de VPH. En cambio, la especi-
ficidad de las pruebas para detección de este
virus es dependiente de la edad. En los grupos
de edad jóvenes su especificidad es más baja
que la de la citología; en cambio, en los grupos
de 30-35 años y más (la edad de corte depende
del país) la especificidad de ambas pruebas es
similar. Todos los estudios en los que se agregó
CH-2 o GP5+/6+PCR a la citología como mé-
todo de tamizaje demostraron que las mujeres
con una citología normal y ausencia del ADN
del VPH tienen un riesgo muy bajo de desarro-
llar cáncer cervical en los siguientes 10 o más
años (predicciones). El aumento de los inter-
valos de tamizaje y la mayor cobertura de la
población en riesgo rendirán ganancias impor-
tantes en la efectividad con la consecuente re-
ducción de costos.
¿Qué depara el futuro?
El tamizaje probablemente sigue siendo la úni-
ca opción razonable para las mujeres adultas
con pocas posibilidades de recibir vacunas
profilácticas a tiempo. Es posible que las ge-
neraciones futuras vivan un escenario total-
mente diferente en el cual la vacunación de
adolescentes sea común y el cáncer cervical
mucho menos frecuente.
La disponibilidad de nueva y excelente
tecnología quizá no sea suficiente. Las vacu-
nas y los métodos mejorados de tamizaje sólo
funcionarán para las mujeres que los reciban.
En este aspecto, los temas de costos y cobertu-
ra se vuelven esenciales, y el aspecto técnico
queda solventado (¿relegado?) para tratar de
resolver los grandes enigmas políticos y so-
ciales que se generen. El seguimiento apropia-
do de las mujeres en riesgo (ya sean portado-
ras de VPH de alto riesgo o de NIC avanzada)
requiere de adecuación logística y de la infra-
estructura, así como de servicios médicos ca-
pacitados, aunados a programas de educación
para la salud. Todos estos han sido temas difí-
ciles en muchos ámbitos en México y Améri-
ca Latina, ya que las áreas urbanas suelen con-
centrar los esfuerzos preventivos mencionados.
El avance en la prevención del cáncer
cervical probablemente requerirá librar una
batalla en múltiples frentes. La conciencia so-
cial de los problemas causados por esta neo-
plasia, así como de los nuevos avances en el
conocimiento de su etiología, es primordial. El
empoderamiento de las mujeres y sus parejas
masculinas con educación actualizada sobre la
salud parece ser el primer paso imprescindi-
ble. La incorporación de la nueva tecnología,
de manera razonable, puede hacer el tamizaje
menos demandante en cuanto a número de vi-
sitas y más eficiente en lo que atañe a la pro-
tección otorgada en cada consulta. El respaldo
a los esfuerzos actuales de desarrollo y eva-
luación de vacunas será de gran utilidad en la
educación y capacitación de los profesionales
y poblaciones para la aceptación de la estrate-
gia de vacunación. La adopción del enfoque
científico ante estos problemas más allá de in-
tereses médicos velados es responsabilidad de
las sociedades médicas y de salud pública.
Este libro sobre cáncer cervicouterino,
provee una excelente plataforma para cimentar
dichos esfuerzos. Está conformado por tres es-
pléndidas secciones: un atlas de citología cer-
vical, un área de epidemiología del cáncer cer-
vical y una sección interactiva de colposcopia.
Todos los capítulos han sido preparados por
expertos en los diferentes temas de esta área
del conocimiento, en los que se describen los
avances y resultados disponibles en la actuali-
dad. Con el fin de coadyuvar a resolver y docu-
mentar con evidencias científicas el problema
del cáncer cervical, los autores fueron firme-
mente respaldados por la comunidad científica
internacional, por lo que esta edición tiene un
enorme valor agregado. Nuestro reto es reducir
la carga de la mortalidad por cáncer cervical,
que actualmente se considera como una enfer-
medad infecciosa que puede combatirse con
métodos preventivos conocidos y altamente efi-
cientes. En este aspecto, se espera un futuro más
brillante que nunca para las regiones del mun-
do en desarrollo. Espero sinceramente que dis-
fruten de los frutos de este esfuerzo.
F. Xavier Bosch
 Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 179

Incidencia y mortalidad
del cáncer cervicouterino en
América Latina
Silvia Arrossi
Rengaswamy Sankaranarayanan
Donald Maxwell Parkin

Latinoamérica es una de las regiones del mundo con alta incidencia de cáncer cervicouterino.1
Este tumor es el segundo carcinoma más común entre las mujeres y la segunda causa de muerte
por cáncer. Esta situación no es nueva. En 1987 se publicó un análisis de las tendencias del
cáncer cervicouterino en América Latina, señalando no sólo la magnitud del problema, sino
también el hecho de que, contrariamente a lo observado en los países desarrollados, entre 1975
y 1985 la mortalidad debida al cáncer cervicouterino se había incrementado.2 Un segundo estu-
dio de tendencias, aparecido en 1996, estableció que en los países latinoamericanos no se habían
observado cambios descendentes significativos en cuanto a la mortalidad entre 1960 y 1993.3
El relativo fracaso de casi todos los países latinoamericanos para prevenir y controlar el
cáncer cervicouterino contrasta con la disminución en la incidencia y mortalidad de dicha enfer-
medad en Norteamérica. Actualmente existen suficientes datos de los efectos protectores de los
programas de tamizaje bien organizados, los cuales potencialmente pueden reducir la incidencia
y la mortalidad hasta en 90%.4 Esta evidencia proviene principalmente de las experiencias en los
países desarrollados, en especial los países nórdicos,5-7 en donde se han logrado importantes
decrementos después de instituir programas de tamizaje poblacionales. En América Latina los
programas de tamizaje, cuando existen, se han implantado de manera fragmentada, carentes de
organización y de control de calidad, y no han podido cumplir sus objetivos.
Para el año 2000 se estimaron cerca de 76 000 nuevos casos de cáncer cervicouterino y
alrededor de 30 000 muertes en toda la región, lo cual representa 16% y 13% de la carga mun-
dial, respectivamente. Este capítulo examina las variaciones geográficas en la incidencia y la
mortalidad en los 21 países de Latinoamérica (LAC, por sus siglas en inglés): Argentina, Boli-
via, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Uru-
guay y Venezuela. Los estimados se tomaron de GLOBOCAN 20008 y se obtuvieron mediante
diferentes métodos y fuentes de información.
Las estadísticas de mortalidad tienen la gran ventaja de ofrecer total cobertura y disponibili-
dad. No obstante, en muchos países latinoamericanos dicha cobertura es incompleta, mientras
que en otros la integridad de los datos es variable conforme al área geográfica y al grupo de
edad. Por lo general, el registro de los eventos vitales es deficiente en las áreas rurales y es
mucho peor en los lugares de pobreza extrema.9 La proporción de muertes certificadas como
180 Cáncer cervicouterino

debidas a una enfermedad definida varía de un país a otro (rango de 1%-48%), lo cual se asocia
habitualmente con la falta de acceso a los servicios médicos y a la nula capacitación o escasa
comprensión de los usos de este tipo de información. Aunque se han logrado grandes progresos
en la calidad de los datos de mortalidad en los últimos años, en algunos países, tales como
Brasil, Honduras, Perú y El Salvador, esto permanece como un grave inconveniente.
Los datos de la incidencia se obtienen de los registros de cáncer poblacionales (PBCR, por
sus siglas en inglés), los cuales recopilan la información de todos los nuevos casos de cáncer en
una determinada población. Los registros de cáncer pueden cubrir poblaciones nacionales o, con
más frecuencia, ciertas ciudades o regiones.1 En América Latina, varios países han iniciado sus
PBCR durante las últimas décadas (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Para-
guay, Perú, Puerto Rico y Uruguay), pero en realidad muchos de ellos han tenido problemas
para generar datos de incidencia continuos con un buen nivel de calidad. Hasta ahora, sólo dos
registros, en Cali, Colombia, y en Puerto Rico, han logrado tasas de incidencia a largo plazo de
buena calidad.10 Para solucionar las dificultades, los estimados de la incidencia y la mortalidad
se calculaban utilizando todas las fuentes de información disponibles, principalmente las de
incidencia y mortalidad, pero también los datos de sobrevivencia o de frecuencia cuando no
existían registros poblacionales y/o estadísticas de mortalidad.

MATERIAL Y MÉTODOS
El paquete de GLOBOCAN proporciona información estadística y gráfica sobre la incidencia y
la mortalidad del cáncer para 173 países en el mundo. Los métodos empleados para estimar la
mortalidad en los países de Latinoamérica aparecen a continuación:
1. Los datos de mortalidad nacionales de cinco países estaban disponibles:
Argentina (1998)*
Chile (1995-1998)*
Uruguay (1995-1998)*
Costa Rica (1993-1995)**
Cuba (1993-1996)**
2. Existían datos nacionales, pero es sabido que subestimaban la mortalidad real: las tasas
publicadas se corrigieron al multiplicar el porcentaje estimado de subregistro conforme
a lo publicado por la PAHO.8 En el caso de Brasil se observan importantes diferencias en
los niveles de integridad y calidad de los eventos vitales entre las subregiones y, por lo
tanto, la corrección se efectuó tanto para el subregistro como para el porcentaje de causas
de muerte por enfermedad definida usando los promedios subregionales proporcionadas
por el Ministerio Brasileño de Salud.
República Dominicana (1983-1985)**
El Salvador (1991-1993)**
México (1993-1995)**
Panamá (1989)**
Colombia (1992-1994)**
Ecuador (1993-1995)**
Venezuela (1992-1994)**
Brasil (1995-1998)*

* Datos suministrados por los Ministerios de Salud Nacionales

** Datos suministrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

3. Los estimados se derivan de la información de uno o más registros de cáncer con cobertura
total del país:
Puerto Rico (1991)
4. La mortalidad se estimó a partir de la incidencia, utilizando la información de sobrevivencia
nacional/regional cuando los datos recientes de mortalidad por cáncer no estaban dispo-
nibles, o se sabía que eran de mala calidad:
Haití, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Bolivia, Paraguay y Perú
 Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 181

Entre los países de Latinoamérica, muchas muertes por carcinoma del cérvix uterino o del
cuerpo del útero son clasificadas inadecuadamente como “cáncer uterino no especificado de
otro modo” (ICD-9 179). Esta falta de especificidad al catalogar las muertes por cáncer uterino
se corrigió asignando las muertes clasificadas como “inespecíficas” a las categorías de cáncer
del cérvix uterino (ICD-9 180) o de cáncer del cuerpo uterino (ICD-9 182), según las proporcio-
nes específicas por edad numeradas como 180 y 182 en cada país. Así pues, los estimados de
mortalidad pueden ser diferentes a la tasa publicada por la OMS.ll Esta corrección se aplicó
también a los datos de incidencia de los registros de cáncer, aun cuando la proporción de casos
“inespecíficos” es mucho menor que en la información de mortalidad.

INCIDENCIA
En los países que tienen buenos sistemas nacionales de registro de cáncer, éstos fueron los preferi-
dos para los datos de incidencia. Para todos los demás países, la incidencia se calculó a partir de la
mortalidad, asumiendo que el logaritmo de la tasa de incidencia de un determinado cáncer se
puede expresar como una función lineal del logaritmo de mortalidad en cada grupo por género-
edad.12 El coeficiente de mortalidad sobre incidencia (M/I) es un buen indicador de la integridad de
los informes del registro de cáncer.13 Para confirmar que estos conjuntos de datos tuvieran la más
alta calidad posible, en cada sitio primario se revisaron cuidadosamente los coeficientes especí-
ficos por género en cada registro.* En el modelo de datos se excluyeron los registros cuyos
coeficientes de M/I se consideraban ilógicamente altos o bajos para el cáncer en cuestión. Así
pues, el modelo específico para los países de América Latina se elaboró sobre los datos disponi-
bles de mortalidad e incidencia contenidos en 5 registros de cáncer latinoamericanos: Montevi-
deo, Uruguay (1990-92), Puerto Rico (1988-91), Cali, Colombia (1987-91), Cuba (1986) y Costa
Rica (1988-92).
1. Existían datos de incidencia de cobertura nacional de buena calidad en: Costa Rica (CI5-
VII, 1988-92) y Puerto Rico (CI5-VII, 1988-91).
2. Los estimados de incidencia se basaron en los datos de mortalidad utilizando el modelo “LAC”:
Argentina, Chile, Uruguay, Venezuela, Brasil, República Dominicana, El Salvador, Panamá,
Colombia y Ecuador (se hicieron correcciones para los países con datos de baja calidad,
según se explicó en la sección de mortalidad).
3. Los datos de incidencia de los registros de cáncer con cobertura local/regional se consideraron
representativos del país:
Paraguay: Asunción, 1988-89.
Perú: Trujillo, 1991-1995 y Lima, 1990-91.
4. Cuando la calidad de los datos de mortalidad era muy mala (subregistro superior a 40%)
y no había informes de incidencia disponibles, se elaboró una tasa subregional promedio
para todos los sitios, basada en la información de incidencia de los países en la subregión,
utilizando los métodos 1, 2 o 3. Para cada país en específico, esta tasa promedio se con-
cilió usando cualquier informe disponible sobre la frecuencia relativa de los diversos cánceres
(por edad y género), extraído de los artículos científicos o de los datos de mortalidad existentes.
Los conjuntos de tasas de incidencia para “todos los sitios” se elaboraron de la siguiente forma:
El Caribe: tasas de incidencia de Cuba, República Dominicana, Jamaica, Puerto Rico, así
como Trinidad y Tobago. Centroamérica: tasas de incidencia de Costa Rica, El Salvador,
México y Panamá. Sudamérica: tasas de incidencia de Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana,
Surinam y Venezuela.
Nicaragua: conjunto de tasas regionales + proporciones (OMS mortalidad 1992-1994)
convertida a incidencia.
Haití: conjunto de tasas regionales + proporciones.14
Bolivia: conjunto de tasas regionales + proporciones, La Paz (1988-1992).
5. Sin datos: Las tasas específicas por país se calcularon a partir del promedio de las tasas
estimadas para los países dentro de la misma subregión, para lo cual se utilizaron los
métodos 1, 2 o 3:
Guatemala y Honduras: promedio de las tasas de incidencia de Costa Rica, El Salvador,
México y Panamá.
*Sólo se consideraron los registros latinoamericanos con datos publicados en CI5-VI o VII.
182 Cáncer cervicouterino

Las tasas de incidencia y mortalidad se presentan como Tasas Estandarizadas por Edad y se
calcularon mediante los parámetros de población “estándar mundial” en 5 categorías de edad: 0-
15, 15-44, 45-54, 55-64 y 65 años o más (0.31, 0.43, 0.11, 0.08 y 0.07). Los estimados de las
poblaciones por país (por edad y género) para el año 2000 proceden de las proyecciones pobla-
cionales de las Naciones Unidas.15

DATOS DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD PARA EL ANÁLISIS DE LA TENDENCIA TEMPORAL

Se reconoce ampliamente la dificultad de utilizar los datos de incidencia y mortalidad para el
análisis de la tendencia temporal del cáncer cervicouterino.1,16 Ocurre frecuentemente que el
desarrollo socioeconómico trae consigo cambios tanto en la calidad de los datos disponibles
(especialmente de mortalidad) como en el riesgo de cáncer cervicouterino. Lo mismo aplica
para la confusión derivada de la incapacidad para distinguir entre los cánceres del cérvix y del
cuerpo uterino, como se mencionó antes. Esto complica la interpretación de las tendencias basa-
das en los datos publicados. A pesar de estos problemas, los trabajos realizados por Restrepo y
Col.,2 así como por Robles y Col.,3 demostraron que se puede aprender mucho sobre la evolu-
ción del cáncer cervicouterino en América Latina usando los datos disponibles. Al igual que en
estudios previos, los datos se tomaron de la base de datos de la OMS11 y no se efectuó corrección
alguna para las muertes clasificadas como “uterinas inespecíficas”. Así pues, las tasas de morta-
lidad empleadas para el análisis de la tendencia temporal pueden diferir de los datos de
GLOBOCAN 2000 antes presentados. Los países se han seleccionado conforme a dos criterios:
un bajo nivel de subregistro (hasta 25%) y la disponibilidad de series temporales razonablemen-
te largas en la base de datos de la OMS. Los años para los cuales existen datos adecuados varían
entre los países y, por lo tanto, las series temporales no siempre coinciden.

RESULTADOS
La Figura 14.1 muestra la distribución geográfica mundial de las tasas de incidencia estandarizadas
por edad del cáncer cervicouterino por país. Dos hechos son evidentes en este mapa: primero,
que en el año 2000 la mayoría de los países latinoamericanos figuraron entre aquellos con las
tasas de incidencia en los dos quintiles más altos, junto con los países de la región Subsahara de
África, así como el sur y el sureste de Asia. Las excepciones son Argentina (ASR 14.2 por 100
000); Uruguay (ASR 13.8 por 100 000) y Puerto Rico (ASR 10.3 por 100 000), con tasas simi-
lares al nivel observado en Europa Occidental.17 La segunda observación consiste en la gran
variación encontrada entre los países (ver
también Figuras 14.2 y 14.3). El Caribe lati-
no presenta los riesgos más bajos y también
los más altos en el total de Latinoamérica,
esto es: Puerto Rico (ASR 10.3 por 100 000)
y Haití (ASR 93.9 por 100 000), respectiva-
mente. La incidencia estimada para Haití es
la más alta en el mundo; esto se debe a que
dicha incidencia se calculó usando los úni-
cos datos disponibles sobre la frecuencia de
diversos cánceres en el país. En efecto, en
la investigación especial realizada por
Mitacek,14 el cáncer cervicouterino represen-
tó cerca de 40% del total de casos de cáncer
femenino. También se encuentran tasas muy
altas en Nicaragua (ASR 61.1 por 100 000)
y Bolivia (ASR 58.1 por 100 000) en Cen-
tro y Sudamérica, respectivamente. El esti-
GLOBOCAN 2000 mado total de nuevos casos y de muertes por
9.3 16.1 23.8 35.8 93.9
el cáncer cervicouterino en cada país apare-
Figura 14.1 Incidencia de cáncer cervicouterino estandarizada por la población mundial (todas cen en la Tabla 14.1.
las edades).
 Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 183

El coeficiente de mortalidad a incidencia es alrededor de 40%, aunque en Haití, Uruguay,

Argentina y Costa Rica tienen coeficientes de M/I de 45% o más altos.

DETERMINANTES DE LA VARIACIÓN EN LOS RIESGOS

La variación en la incidencia a través de los países latinos es difícil de explicar, debido a la
carencia de datos sobre la distribución geográfica de los factores de riesgo. Históricamente, el
cáncer cervicouterino ha sido asociado con ciertas variables demográficas, culturales y socio-
económicas propias de las sociedades menos desarrolladas (primer coito a temprana edad; nu-
merosos compañeros sexuales; nivel socioeconómico bajo; insuficiente higiene genital, entre
otros). Actualmente se ha determinado que ciertos tipos del virus del papiloma humano (VPH),
sexualmente transmitidos, son causa necesaria del cáncer cervicouterino18 pero existen otros co-
factores que contribuyen al riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo, es muy difícil
determinar si las variaciones en la incidencia de CaCu observadas entre países latinoamericanos
son debidas a diferencias de prevalencias de la infección por VPH tres encuestas poblacionales
llevadas a cabo en Colombia, México y
Costa Rica, brindaron cifras similares,
entre 15% y 16%.19-21 Alrededor del mun- Haití
Nicaragua
do existen muy pocos estudios sistemá- Bolivia
ticos sobre la incidencia de la infección Ecuador
por el VPH, pero en general el rango de Paraguay
El Salvador
variación parece demasiado pequeño México
para explicar las discrepancias en el ries- Perú
go de cáncer entre las poblaciones.1 Al- Guatemala
Honduras
gunas de las variaciones geográficas Rep. Dominicana
pueden ser resultado de la desigual pre- Venezuela
Colombia
valencia de los diversos subtipos del Brasil
VPH y de factores relativos al hués- Panamá
ped,18,22 pero la evidencia científica es Chile
Costa Rica
aún muy limitada para obtener una con- Cuba
clusión definitiva. Argentina
La diversificación geográfica de otros Uruguay
Puerto Rico
factores etiológicos puede explicar algu-
0 20 40 60 80 100
nas variaciones. Probablemente la alta Tasas por 100 000
paridad, el tabaquismo, los anticon- Figura 14.2 Latinoamérica. Tasa de incidencia por cáncer cervicouterino estandarizada por edad a
ceptivos orales y las dietas deficientes nivel mundial, 2000.
son cofactores para el cáncer cervico-
uterino, aumentando el riesgo entre las mu- Haití
jeres positivas al VPH.23-26 Algunos de Nicaragua
Bolivia
estos factores son fuertemente influidos Ecuador
por los patrones demográficos y socio- Paraguay
El Salvador
económicos de cada país. Las tasas de México
fertilidad más bajas y las edades mayo- Perú
res para el primer embarazo se asocian Guatemala
Honduras
con ciertos aspectos del desarrollo Rep. Dominicana
socioeco-nómico (quizá la alfabetización Venezuela
Colombia
y la educación femenina). Este vínculo Brasil
entre el desarrollo y el cáncer cervico- Panamá
uterino ha sido demostrado en un análi- Chile
Costa Rica
sis ecológico sobre las correlaciones del Cuba
cáncer cervicouterino que utiliza los da- Argentina
Uruguay
tos de GLOBOCAN 2000 para todos los Puerto Rico
27
países en desarrollo. Un riesgo incre- 0 10 20 30 40 50 60
mentado de cáncer cervicouterino se Tasas por 100 000
correlaciona con una esperanza de vida
Figura 14.3 Latinoamérica. Tasa de mortalidad estandarizada por edad, 2000.
184 Cáncer cervicouterino

más baja, menos médicos, más infantes con bajo peso al nacer y más adultos con tuberculosis y
VIH, todos ellos indicadores de un bajo desarrollo social y económico. Dentro de la región
sudamericana, Argentina y Uruguay, países altamente urbanizados, que históricamente tienen
patrones de demografía y desarrollo similares a aquellos de los países más desarrollados, pre-
sentan niveles de riesgo que están entre los más bajos de la región.
Aun cuando algunos países de la
región han implementado programas
Tabla 14.1 Países latinoamericanos. Estimació n de tamizaje algunas décadas atrás, pa-
de la incidencia de cáncer cervicouterino rece improbable que las diferencias en
estandarizada por edad y número de eventos, 2000 el riesgo a través de Latinoamérica
Incidencia Mortalidad puedan explicarse como resultado de
las actividades selectivas. El efecto
País ASR Casos ASR Muertes protector del tamizaje en esta área
por 100 000 por 100 000 geográfica ha sido evaluado en cua-
tro estudios de control de casos28-31 y
Sudamé rica en todos ellos se observa una dismi-
Argentina 14.2 2 953 7.6 1 585 nución del riesgo para las mujeres que
han tenido alguna vez un examen de
Bolivia 58.1 1 807 22.2 661 Pap; no obstante, también señalan los
problemas relativos a una cobertura y
Brasil 31.3 24 445 11.6 8 815 una frecuencia selectiva inadecuadas.
Chile 29.2 2 321 10.6 860
Así mismo, otros obstáculos que en-
frentan los programas de tamizaje en
Colombia 32.9 5 901 13.7 2 339 América Latina consisten en la reco-
pilación impropia y la interpretación
Ecuador 44.2 2 231 18.6 892 inexacta de los especímenes citoló-
gicos, así como el seguimiento incom-
Paraguay 41.1 768 15.8 281
pleto de las mujeres después de la
Perú 39.9 4 101 15.8 1 575 prueba.32
Si un programa de tamizaje es
Uruguay 13.8 307 7.6 163 efectivo, su impacto debe ser eviden-
te a través del análisis de series tem-
Venezuela 38.3 3 904 15.2 1 454 porales. La Figura 14.4 muestra las
Centro Amé rica tendencias en la mortalidad por el cán-
cer cervicouterino ajustadas por edad
Costa Rica 25.0 424 12.1 197 en ocho países latinoamericanos entre
1960 y 1995. Es posible apreciar que
El Salvador 40.6 1 041 15.8 387 Puerto Rico, cuyas tasas eran simila-
res a las de México, Venezuela y Uru-
Guatemala 39.6 1 432 16.8 566
guay al inicio del período, presentó
Honduras 39.6 833 16.8 329 una tendencia descendente constante
que lo colocó, al final de los años 90,
Mé xico 40.5 16 448 17.1 6 650 como el país con el riesgo más bajo
en la región. Este declive es conco-
Nicaragua 61.1 997 26.1 392
mitante con la implementación de un
Panamá 31.2 389 13.1 158 extenso programa de detección tem-
prana, cuyo efecto se observa en la
Caribe progresiva reducción de las tasas es-
pecíficas por edad, especialmente en
Cuba 23.8 1 586 10.6 730 la mitad del rango de edad (30-69),
República en donde el tamizaje debería tener el
38.4 1 290 15.8 495 efecto más alto (Figura 14.5). En Cali,
Dominica
Colombia, se observa un decremento
Haití 93.9 2 428 53.5 1 326 bastante similar después de introdu-
cir un programa de tamizaje en 1967
Puerto Rico 10.3 252 4.3 114
(Figura 14.6), en el cual un incremen-
 Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 185

18
to en los registros de carci-
noma in situ (detectados por 16

Muertes por 100 000 mujeres

el tamizaje) fue acompañado Argentina
14
de una reducción en la inci-
Chile
dencia de la enfermedad in- 12
30 Costa Rica
vasora.
10 Cuba
En Cuba, Chile, México
y Costa Rica, se advierten 8 México
cambios muy limitados en la 6
Puerto Rico
mortalidad por el cáncer Uruguay
cervicouterino posteriores a 4
Venezuela
la instauración del tamizaje 2
cervical. En México la mor-
talidad por el cáncer cervico- 0
uterino aumentó desde 1965 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
en adelante, a pesar de ha- Año

ber iniciado en 1974 un pro-

grama nacional de tamizaje Fig. 14.4 Tasas anuales de mortalidad por cáncer cervicouterino, estandarizadas por edad a nivel mundial, período
del cáncer cervicouterino, el 1960-1995.
cual opera actualmente en el
Distrito Federal y los 31 estados del país. Aun-
que desde 1990 se puede observar una ligera
tendencia descendente, su riesgo aún permane- Tasa por 100 000
ce entre los más altos de la región. En 1996 la 200.0
Secretaría de Salud de México publicó una nue-
va regulación para el Programa de Tamizaje por
Citología Cervical, cambiando la frecuencia del
tamizaje; enfatizando su aplicación en las mu-
jeres de alto riesgo y otorgando especial consi- 150.0
deración a la vigilancia de la calidad de los frotis
citológicos.29 En Costa Rica desde 1970 se esta-
bleció, en toda la nación, un servicio citológico
para las mujeres de ≥ 15 años de edad, pero la
100.0
mortalidad se ha mantenido casi sin cambios. Es
probable que la mejoría en los registros y los
diagnósticos haya enmascarado declives reales
más pronunciados.3 En Cuba se efectuó una eva-
luación del programa de tamizaje del período 1980- 50.0
1994,33 conforme a la cual dicho programa parece
no haber tenido un impacto en la incidencia ni
en la mortalidad.
En Chile las tasas de mortalidad aumentaron
0.0
de manera constante entre 1960 y 1975, para lue- 0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+
go empezar a descender, pero muy lentamente.
1962-1963 Edad al diagnóstico
Este declive limitado es muy decepcionante, a la
1964-1966
luz del programa de tamizaje organizado puesto
1968-1972
en práctica desde el inicio de 1970.34,35 Es nota-
1973-1977
ble la contrastante evolución entre Chile y Ar-
1978-1982
gentina, pues estos dos países tienen perfiles
1983-1987
socioeconómicos y demográficos similares, que
1988-1991
los sitúan en una posición aventajada con res-
1992-1993
pecto a los cambios en los patrones de fertilidad
y mortalidad que afectan a la mayoría de los paí- Fuente: Cancer incidence in five continents, Vols,1 to 8.
ses latinoamericanos.36 Inversamente a Chile, las Figura 14.5 Puerto Rico. Tasas de incidencia de cáncer cervicouterino en 8 períodos de
tasas de mortalidad en Argentina aparecen, des- tiempo en función de la edad del diagnóstico.
de 1965, entre las más bajas de la región, incluso
186 Cáncer cervicouterino

Tasa por 100 000 con su carencia de amplios programas de tamizaje

300.0 organizados. Quizá esta asombrosa diferencia en-
tre ambas naciones sea más aparente que real, deri-
vada de la distinta clasificación de las muertes por
250.0 cáncer cervicouterino. En Chile, la proporción de
CaCu reportado como “inespecífico” ha descendi-
do firmemente desde 50% al inicio de los años 60,
200.0 hasta casi 10% en la década de los 90. Por el con-
trario, en Argentina esta cifra ha permanecido al-
rededor de 45% durante los últimos 30 años y este
150.0 porcentaje aumentó recientemente.37 Así pues, si
se usan las cifras presentadas en GLOBOCAN
2000 (corregidas para “uterino inespecífico”) para
100.0 comparar ambos países, la diferencia entre ellos
se reduce a la mitad (Tabla 14.1).

50.0 EL FUTURO
Aun cuando el crecimiento poblacional en la re-
0.0 gión es más lento (de 2.8% en 1950-55 a un esti-
0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+ mado de 1.51% en 1995-2000), se proyectan
cambios bastante marcados en la estructura de
Edad al diagnóstico edad en los siguientes 20-25 años. Así pues, para
1962-1964
1962-1966
el año 2025 el porcentaje de la población con 65
1967-1971
años de edad y más se duplicará a 10.8%, mien-
1972-1976
tras que en el año 2050 será de 20.9%, en compa-
1977-1981
ración con el actual, de sólo 5.6%. Esto tendrá un
1982-1986
marcado efecto en la carga de las enfermedades
1987-1991
crónicas, tal como cáncer, en donde el riesgo es
1992-1996
más alto en los ancianos. Es difícil predecir la evo-
lución en el riesgo del cáncer cervicouterino, pero
Fuente: Cancer incidence in five continents, Vols,1 to 8. como se ha mostrado, aunque hay cierta indica-
Figura 14.6 Cali, Colombia. Tasas de incidencia de cáncer cervicouterino en 8 períodos ción de ligeros declives en algunos países, dicho
de tiempo en función de la edad del diagnóstico. riesgo aún permanece alto en la mayoría de ellos.
Por lo tanto, el cáncer cervicouterino se mantiene
como responsable de la muerte y la baja calidad
de vida de miles de mujeres en los grupos de edad con fuertes responsabilidades sociales, econó-
micas y familiares. Esto tiene enormes consecuencias, no sólo para el estado de salud de las
mujeres, sino también para las condiciones de vida de sus familias. Esencialmente, todos estos
sufrimientos y muchas muertes se pueden evitar con los conocimientos científicos y tecnológi-
cos existentes. El riesgo relativo de la asociación entre la infección por el VPH y la neoplasia
cervical es de una magnitud incluso superior a aquella entre el tabaquismo y el cáncer pulmonar.38
Sin embargo, hasta que se cuente con vacunas eficaces contra el VPH que permitan efectuar una
prevención primaria realista, la detección temprana y el tratamiento a través de los programas de
tamizaje organizados permanece como la estrategia de elección. Como se mencionó, en los
últimos años se han analizado intensamente los mejores enfoques en cuanto a su relación costo-
efectividad en diversos escenarios, pero el reto principal sigue siendo cómo hacer que la gente
tenga acceso a la tecnología disponible para reducir la morbilidad y la mortalidad del cáncer
cervicouterino, y para ello se requiere del compromiso urgente de los encargados de la salud
pública y de quienes tienen poder de decisión en la región.

Reconocimientos

Este estudio fue apoyado por un fondo de Bill and Melinda Gates Foundation al IARC, a través
de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (Website: www.alliance-cxca.org).
 Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 187

Bibliografía

1. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer
2001;37:s4-s66.
2. Restrepo HE. Cancer epidemiology and control in women in Latin America and the Caribbean. En:
Gomez E (editor). Gender, women, and health in the Americas Washington: PAHO Scientific
Publication 1993:90-103.
3. Robles SC, White F, Peruga A. Trends in cervical cancer mortality in the Americas. Bull Pan Am
Health Organ 2002;30:290-301.
4. Parkin DM. Screening for cervix cancer in developing countries. En: Miller AB, Chamber-lain J,
Day NE, Hakama M Prorok PC, ed. Cancer screening. Cambridge: UICC 1991:184-198.
5. Hakama M, Hakulinen T, Pukkala E, Saxen E, Teppo L. Risk indicators of breast and cervical cancer
on ecologic and individual levels. Am J Epidemiol 1982;116:990-1000.
6. Hakulinen T, Hansluwka H, Lopez AD, Nakada T. Global and regional mortality patterns by cause
of death in 1980. Int J Epidemiol 1986;15:226-233.
7. Hakulinen T, Teppo L, Saxen E. Do the predictions for cancer incidence come true? Experience
from Finland. Cancer 1986;57:2454-2458.
8. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM, ed. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, mortality and
prevalence worldwide. Lyon: IARC Press, 2001; Version 1.0. IARC CancerBase No. 5.
9. PAHO. Health statistics from the Americas. Washington. DC: PAHO, 1998. Scientific Publication
No. 567.
10. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L and Young J (editors). Cancer incidence in five continents:
Lyon: IARC, 1997. Scientific Publication No. 143, Vol VII.
11. World Health Organization, WHO Mortality Databank. Internet address: http://www-dep.iarc.fr/
dataava/infodata.htm.
12. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990.
Int J Cancer 1999;80:827-841.
13. Parkin DM, Chen VW, Ferlay J, Galceran J, Storm H and Whelan S. Comparability and quality control
in cancer registration. Lyon: IARC, 1994. Technical Report No. 19.
14. Mitacek EJ, St Vallieres D, Polednak AP. Cancer in Haiti 1979-84: distribution of various forms of
cancer according to geographical area and sex. Int J Cancer 1986;38:9-16.
15. United Nations. World population prospects: The 2000 Revision. Comprehensive Tables. New
York (NY): United Nations, 2001; Vol 1.
16. Parkin DM. The epidemiological basis for evaluating screening policies. En: Franco E and Mon-
sonego J, ed. New Developments in cervical cancer screening and prevention. Oxford: Blackwell
Science, 1997:51-69.
17. Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in
1995. Eur J Cancer 2002;38:99-166.
18. Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, Schiffman MH, Moreno V, Kurman
R, Shah KV. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective.
International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995;
87:796-802.
19. Molano M, Posso H, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Francheschi S, Meijer CJ, Arslan
A, Muñoz N, HPV Study Group. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian
women with normal cytology. Br J Cancer 2002;87:324-333.
20. Lazcano-Ponce E, Herrero R, Muñoz N, Cruz A, Shah KV, Alonso P, Hernández P, Salmerón J,
Hernández M. Epidemiology of HPV infection among Mexican women with normal cervical cytology.
Int J Cancer 2001;91:412-420.
21. Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, Sherman ME, Hutchinson M, Morales J, Balmaceda I, Greenberg
MD, Alfaro M, Burk RD, Wacholder S, Plummer M, Schiffman M. Population-based study of human
papillomavirus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica. J Natl Cancer Inst 2000;92:464-474.
22. Bosch FX, de Sanjosé S, Castellsagué X, Muñoz N. Geographical and social patterns of cervical
cancer incidence. En: Franco E and Monsonego J, ed. New Developments in cervical cancer
screening and prevention. Oxford: Blackwell Science, 1997:23-33.
188 Cáncer cervicouterino

23. Muñoz N, Francheschi S, Bosetti C, Moreno V, Herrero R, Smith JS, Shah KV, Meijer CJ, Bosch
FX. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control
study. Lancet 2002;359:1093-1101.
24. Hildesheim A, Herrero R, Castle PE, Wacholder S, Bratti MC, Sherman ME, Lorincz AT, Burk RD,
Morales J, Rodríguez AC, Helgesen K, Alfaro M, Hutchinson M, Balmaceda I, Greenberg M, Schiffman
M. HPV co-factors related to the development of cervical cancer: results from a population-based
study in Costa Rica. Br J Cancer 2001; 84:1219-1226.
25. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Francheschi S.
Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection:
the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002;359:1085-1092.
26. Santos C, Muñoz N, Klug S, Almonte M, Guerrero I, Álvarez M, Velarde C, Galdós O, Castillo M,
Walboomers J, Meijer C, Cáceres E. HPV types and cofactors causing cervical cancer in Peru. Br J
Cancer 2001;85:966-971.
27. Drain PK, Holmes KK, Hughes JP, Koutsky LA. Determinants of cervical cancer rates in developing
countries. Int J Cancer 2002;100:199-205.
28. Hernández-Ávila M, Lazcano-Ponce EC, de Ruiz PA, Romieu I. Evaluation of the cervical cancer
screening programme in Mexico: a population-based case-control study. Int J Epidemiol 1998;27:370-376.
29. Jiménez-Pérez M, Thomas DB. Has the use of pap smears reduced the risk of invasive cervical cancer
in Guadalajara, Mexico? Int J Cancer 1999;82:804-809.
30. Aristizábal N, Cuello C, Correa P, Collazos T, Haenszel W. The impact of vaginal cytology on cervical
cancer risks in Cali, Colombia. Int J Cancer 1984;34:5-9.
31. Herrero R, Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, de Britton RC, Gaitán E, Tenorio F. Screening
for cervical cancer in Latin America: a case-control study. Int J Epidemiol 1992;21:1050-1056.
32. Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, López-Carrillo L, Nájera-Aguilar P, Ávila-Ceniceros R, Escandón-
Romero C, Cisneros MT, Hernández-Ávila M. Validity and reproducibility of cytologic diagnosis
in a sample of cervical cancer screening centers in Mexico. Acta Cytol 1997, Mar-Apr; 41(2):277-84.
33. PAHO. Evaluation of the cervical cancer control program in Cuba. (Short Communication). Bull
Pan Am Health Organ, 1996;30:387-391.
34. Taucher E, Albala C, Icaza G. Adult Mortality from chronic diseases in Chile, 1986-90. En:
Timaeus I, Chackiel J, Ruzicka L, ed. Adult mortality in Latin America. Oxford: Clarendon
Press, 1996;253-275.
35. Sankaranarayanan R, Budukh AM, Rajkumar R. Effective screening programmes for cervical cancer
in low- and middle-income developing countries. Bull World Health Organ 2001;79:954-962.
36. Frenk J, Bobadilla SL, Lozano R. The Epidemiological transition in Latin America. En: Timaeus
I, Chackiel J, Ruzicka L, ed. Adult mortality in Latin America. Oxford: Clarendon Press,
1996;123-139.
37. Argentina, Ministry of Health. Estadísticas Vitales. Información básica año 2000. Buenos Aires:
Dirección de Estadísticas e Información de Salud, 2000.
38. Franco E, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role
of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164(7):1017-1025.