CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat

dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing :
dr. Sugianto, Sp.PD

Disusun oleh :
Norma Ulfah
30101206694

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RST Tk. II dr. SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
SEMARANG
2017
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MA

Umur : 75 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : -

Alamat : Tempuran Gili Kulon Secang

Tanggal Masuk : 22 Mei 2017

Tanggal Periksa : 23 Mei 2017

No. RM : 057943

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada hari Selasa tanggal 23 Mei 2017 pukul 07.00 WIB secara

aloanamnesis di bangsal Bougenville RST dr. Soedjono Magelang.

1. Keluhan Utama

Nyeri perut daerah kanan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono Magelang tanggal 22 Mei 2017

dengan keluhan nyeri perut. Nyeri dirasakan sangat tajam dan terus menerus sejak 1

hari SMRS. Keluhan tidak disertai dengan demam maupun keringat dingin. Nyeri

perut dirasakan lebih berat jika pasien menarik nafas dalam. Keluhan diperingan jika

pasien tidur dalam posisi miring. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas, dan keluhan

itu sering muncul sebelumnya. Sesak terasa bertambah ketika pasien melakukan

aktifitas berat. Pasien juga mengeluhkan batuk terus menerus, dan terkadang keluar
dahak warna putih kental. Pasien mengaku bahwa dahulu pasien seorang perokok

berat, dan baru sekitar 7 bulan terakhir ini berhenti merokok. Pasien mengeluhkan

mual dan muntah berisi makanan yang telah dimakan. BAB (-) sejak 2 hari SMRS ,

namun BAK (+) dalam batas normal. Pasien belum meminum obat apapun

sebelumnya.

1 hari SMRS pasien mulai mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan . Nyeri

dirasakan terus menerus dan sangat tajam. Keluhan tidak disertai dengan demam

maupun keringat dingin. Nyeri perut dirasakan lebih berat jika pasien menarik nafas

dalam. Keluhan diperingan jika pasien tidur dalam posisi miring. Pasien juga

mengeluhkan sesak nafas, dan keluhan itu sering muncul sebelumnya. Sesak terasa

bertambah ketika pasien melakukan aktifitas berat. Pasien juga mengeluhkan batuk

terus menerus, dan terkadang keluar dahak warna putih kental. Pasien juga

mengeluhkan terkadang bunyi nafasnya ngik ngik. Pasien mengeluhkan mual dan

muntah berisi makanan yang telah dimakan. BAB (-) sejak 2 hari SMRS , namun

BAK (+) dalam batas normal

Perawatan hari-1 di RS pasien masih mengeluhkan nyeri perut dan hanya

berkurang sedikit. Keluhan diperingan jika pasien tidur dalam posisi miring,Pasien

juga masih mengeluhkan sesak nafas terus menerus, dan nafas berbunyi ngik ngik.

Pasien masih mengeluhkan batuk terus menerus dan keluar dahak sedikit. Mual (+)

muntah (+) 1 kali. BAB (-) BAK(+)

Perawatan hari-2 di RS nyeri perut semakin berkurang. Pasien mengeluhkan

sesak nafas sedikit berkurang, nafas masih sedikit ngik ngik. Pasien masih

mengeluhkan batuk terus menerus dan keluar dahak sedikit. Mual (-) muntah (+) 1

kali. BAB (+) 1kali konsistensi lembek darah(-) lendir (-) BAK(+)

Perawatan hari-3 di RS nyeri perut semakin berkurang. Pasien mengeluhkan

 sesak nafas semakin berkurang, suaras nafas ngik ngik sudah menghilang. Pasien

mengeluhkan batuk sedikit berkurang dan keluar dahak sedikit. Mual (-) muntah (-) 1

kali. BAB (+) 1kali konsistensi lembek darah(-) lendir (-) BAK(+)

Perawatan hari-4 di RS sudah tidak nyeri perut. sesak nafas semakin

berkurang. Pasien mengeluhkan batuk berkurang dan keluar dahak sedikit. Mual (-)

muntah (-) 1 kali. BAB (+) 1kali konsistensi lembek darah(-) lendir (-) BAK(+)

Perawatan hari-5 di RS sudah tidak nyeri perut. sesak nafas masih namun

hanya sedikit. batuk berkurang dan dahak (-). Mual (-) muntah (-) 2 kali. BAB (+)

1kali konsistensi lembek darah(-) lendir (-) BAK(+)

Perawatan hari-6 di RS semua keluhan sudah membaik dan pasien

dipulangkan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat infeksi saluran kemih disangkal

 Riwayat Hipertensi disangkal

 Riwayat DM disangkal

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat asma disangkal

 Riwayat Penyakit Jantung disangkal

 Riwayat Apendisitis (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS Kelas II. Kesan ekonomi

cukup.
C. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Kulit : gatal (-), luka (-)

2. Kepala : mesocephal, pusing (+)

3. Mata : mata merah (-)

4. Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)

5. Hidung : mimisan (-), sekret (-)

6. Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-).

7. Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), JVP (-), pembesaran KGB (-)

8. Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-), batuk (+)

9. Sistem Pencernaan : makan/minum (+), mual (+), muntah (+), BAB (-),

BAK (+)

10. Sistem Urogenital : dalam batas normal

11. Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-),nyeri sendi (-), merah (-)

12. Ekstermitas : akral dingin (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Kulit : warna sawo matang

Jenis kelamin : laki-laki

Usia : 75 tahun

BB : 72kg

TB :170 cm

BMI :

BMI= BB(kg)/TB²(m²)= 72/(1,7)2 = 24,9

a. Vital Sign

i. Tekanan darah : 140/90

ii. Nadi : 832x / menit, frekuensi reguler, isi/tegangan cukup

iii. Suhu : 36,7oC

iv. RR : 22x/ menit

b) Kepala : mesocephal, bentuk dan ukuran normal

c) Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-)

d) Hidung : simetris, napas cuping (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

e) Telinga : bentuk normal, simetris, discharge (-/-)

f) Mulut : bibir kering (-), sianonis (-)

g) Tenggorokan : hiperemis (-)

h) Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar

tiroid (-)

i) Dada

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:22x/min, RR: 220x/min,
hiperpigmentasi (-), tumor hiperpigmentasi (-), tumor
(-),inflamasi(-), (-),inflamasi(-),
hemithorax D=S, ICS hemithorax D=S, ICS
normal, diameter AP < LL normal, diameter AP < LL
Dinamis Pergerakan hemithorax Pergerakan hemithorax
kanan= kiri, retraksi otot kanan= kiri
pernapasan (-)
PALPASI nyeri tekan (-), tumor (-), nyeri tekan(-), tumor (-),
ICS normal, pelebaran ICS ICS normal, stem fremitus
(+), stem fremitus melemah sebelah kanan
melemah sebelah kanan
PERKUSI D= hipersonor (+), S= D= hipersonor (+), S=
 sonor (+) sonor (+)
AUSKULTASI SD : vesikuler (+), ST: SD : vesikuler (+), ST:
ronchi (-) ,ekspirasi ronchi (-) ,ekspirasi
memanjang wheezing (+) memanjang wheezing (+)

j) Jantung

INSPEKSI
Iktus cordis terlihat
PALPASI
Iktus cordis teraba di ICS VI linea midclavicula sinistra
Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium(-)
PERKUSI
Redup (+)
Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung ICS V linea sternalis dextra
Kiri bawah ICS VI linea midclavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral SD I-II murni, reguler M1>M2
Bising -
HR : 80 x/menit
KESAN : dalam batas normal

k) Abdomen

INSPEKSI

Tampak satar, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi(-),

spider nevi (-)
AUSKULTASI

Bising usus (+) Normal 18 x/menit

 PERKUSI

Timpani, pekak sisi-pekak alih (-) Hepar : pekak (+), liver span
dextra 9 cm, sinistra 6cm,
Lien : troube space perkusi
(+) timpani
PALPASI

Superfisial : Dalam:
Supel, nyeri tekan abdomen (+) regio Nyeri tekan (-), Hepar :
iliaca dextra, massa (-), defense permukaan rata, tepi rata,
muscular (-) Lien: tidak teraba.

KESAN : dalam batas normal

l) Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2” <2”
Clubbing finger -/- -/-

KESAN : dalam batas normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI 22/05/2017

14/3/2017 Hematologi
Hb 14,9 g/dl (11,7– 15,5)
Ht 42,6 % (33-45%)
Leukosit 6,2 ribu/uL (3,6-11,0)
Trombosit 179 ribu/uL (150-440)
 EKG

Interpretasi :
 Irama : Sinus
 Rate : Reguler (75 x/menit)
 Axis : Normo Axis
 Kompleks QRS : 0.08 dt
 Gelombang P : 0.08 dt
 Interval PR : 0.16 dt
 Segmen ST : Isoelektrik
 Gelombang T : 0.6 mV
 Kesimpulan : EKG Normal

F. ABNORMALITAS DATA
 ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

1. Nyeri perut 4. Tensi 140/90 mmHg

2. sesak nafas

2. muntah

G. DAFTAR MASALAH
1. Kolik abdomen
2. Dyspneu susp PPOK

H. PEMBAHASAN

 Assesment:
- colic abdomen, ppok, vomitus

 IP Dx :
Darah rutin, ekg, urin rutin, sgot sgpt, glucose darah, spirometri, rontgent thorax
-
 IP Tx :
 Non pharmacologic :
 Terapi nutrisi
 Edukasi

 Pharmacologic :
 Infus RL 20 tpm
 Oksigen bila sesak
 Bronkodilator kerja cepat ( nebulier : agonis b2 kerja cepat ,
(salbutamol) + antikolinergik (iptatropium bromida)
 Lansoprazol (untuk lambung)
 Sucralfat syr
 Kortikosteroid systemik ( prednison)
 Ekspektoran (GG 100 mg)untuk mengeluarkan dahak
 IP Mx
 Vital Sign (Tekanan Darah), EKG

Tanggal TD N RR T
14/03/2017 140/90 80x/menit 20x/menit 36.5

15/03/2017 140/90 84x/menit 22x/menit 36.6

16/03/2017 200/100 80x/menit 22x/menit 36.5

17/03/2017 160/100 80x/menit 20x/menit 36.5