S.S.Š.

„Fojnica“ u Kiseljaku

Referat iz kliničke medicine

Bulimia Nervosa

Profesor: Učenik:
Martina Đukić, Ivan Radošević,
dr. med. 4-a med.

Kiseljak, 8.12.2018.
 Sadržaj
1. Definicija i pregled ..................................................................................................... 4
2. Povijesni razvoj .......................................................................................................... 5
3. Epidemiologija ........................................................................................................... 6
4. Etiopatogeneza .......................................................................................................... 7
4.1. Biološki faktori ..................................................................................................... 7
4.2. Hormonalni faktori .............................................................................................. 8
4.3. Genetski faktori ................................................................................................... 8
4.4. Razvojni faktori .................................................................................................... 8
4.5. Psihološki faktori ................................................................................................. 8
4.6. Sociokulturni faktori ............................................................................................ 9
4.7. Dijetetski faktori ................................................................................................ 10
5. Klasifikacija .............................................................................................................. 10
5.1. Dijagnostička podjela......................................................................................... 10
5.2. Praktična podjela ............................................................................................... 11
5.3. Podjela prema ozbiljnosti .................................................................................. 12
6. Simptomatologija .................................................................................................... 12
6.1. Simptomi ........................................................................................................... 12
6.1.1. Fizički ........................................................................................................... 12
6.1.2. Psihološki..................................................................................................... 12
6.1.3. Bihevioralni ................................................................................................. 13
6.2. Znakovi .............................................................................................................. 14
6.2.1. Generalizirani .............................................................................................. 14
6.2.2. Gastrointestinalni ........................................................................................ 14
6.2.3. Reproduktivni .............................................................................................. 14
6.2.4. Neuobičajeni simptomi................................................................................ 14
7. Komorbiditet ........................................................................................................... 14

1
 7.1. Afektivni poremećaji.......................................................................................... 15
7.2. Anksiozni poremećaji......................................................................................... 15
7.3. Osnovni klinički indikatori .................................................................................. 15
7.4. Poremećaji zloupotreba supstanci ovisnosti (PZSO) .......................................... 15
7.5. Poremećaji kontrole impulsa (PKI) ..................................................................... 16
7.6. Poremećaj pažnje s hiperaktivnošću (ADHD) ..................................................... 16
7.7. Druge psihopatologije........................................................................................ 16
8. Komplikacije ............................................................................................................ 16
8.1. Psihijatrijske komplikacije .................................................................................. 17
8.2. Medicinske komplikacije.................................................................................... 17
8.3. Fizičke komplikacije ........................................................................................... 18
9. Faktori rizika ............................................................................................................ 18
9.1. Generalizirani faktori ......................................................................................... 18
9.2. Pridonoseći faktori............................................................................................. 18
10. Dijagnoza .............................................................................................................. 19
10.1. Kriteriji prema DSM-IV .................................................................................... 19
10.2. Osnovne faze dijagnoze .................................................................................. 19
10.2.1. Uzimanje anamneze .................................................................................... 19
10.2.2. Fizički pregled .............................................................................................. 20
10.2.3. Psihološka procjena ..................................................................................... 20
10.2.4. Laboratorijske pretrage ............................................................................... 22
10.2.5. Dopunske pretrage ...................................................................................... 22
11. Klinička slika.......................................................................................................... 23
11.1. Prikaz slučaja .................................................................................................. 23
11.2. Kliničke osobitosti........................................................................................... 23
12. Prognoza............................................................................................................... 24
13. Statistika ............................................................................................................... 26

2
 13.1. Rezultati višestrukih istraživanja ..................................................................... 26
13.2. Trend razvoja .................................................................................................. 27
14. Liječenje ............................................................................................................... 27
14.1. Osnovni ciljevi................................................................................................. 27
14.2. Podjela terapija .............................................................................................. 28
14.2.1. Nefarmakološka (psihoterapija) .................................................................. 28
14.2.2. Farmakološka (medikametna terapija) ........................................................ 34
14.2.3. Kombinirana terapija ................................................................................... 36
14.3. Liječenje u Hrvatskoj....................................................................................... 37
15. Praktični terapijski savjeti ..................................................................................... 38
15.1. Prekid ciklusa prejedanja i čišćenja ................................................................. 38
15.2. Razvijanje zdravijeg odnosa prema hrani ........................................................ 39
15.3. Nauči podnositi neugodne osjećaje. ............................................................... 40
15.4. Hvatanje u koštac sa disfunkcionalnim mislima. ............................................. 40
16. Prevencija ............................................................................................................. 41
16.1. Preventivne mjere .......................................................................................... 42
16.1.1. Učinkovitost preventivnih programa ........................................................... 44
16.2. Reaktivne mjere ............................................................................................. 45
17. Svjedočanstvo ....................................................................................................... 46
18. Literatura .............................................................................................................. 49

Slika 1 Karikatura bulimije nervoze .................................................................................. 4

Slika 2 Životna prevalencija poremećaja prehrane ........................................................... 6
Slika 3 Promjenjivi ideali ljepote ...................................................................................... 9
Slika 4 Poremećena percepcija tijela .............................................................................. 20
Slika 5 Vidljiva obilježja bulimije nervoze ....................................................................... 24
Slika 6 Postotak neuspješne remisije ............................................................................. 25
Slika 7 Modeli prevencije bulimije nervoze .................................................................... 43

3
1. Definicija i pregled
Etimološki gledano riječ bulimia dolazi od grčke riječi βουλιμία boulīmia “proždrljiva glad”
je složenica od βοῦς bous, "vol" and λιμός, līmos, "glad"; gladan da bi i vola mogao pojesti. Dodatak
nervosa je znatvenog porijekla, a obilježava psihološku
komponentu ovog poremećaja.
Prvi je put opisana i nazvana od strane
britanskog psihijatra Geralda Russella 1972.
Bulimia nervosa (BN), još znana i jednostavno
kao bulimija, složen je psihijatrijski poremećaj hranjenja
prvenstveno psihološke etiogeneze sa vidljivim tjelesnim
obilježjima. Obilježena je sa 2 komponente- primarna
psihološka koja se očituje etiološki, i sekundarna
somatska koja se očituje popratnim tjelesnim
Slika 1 Karikatura bulimije nervoze manifestacijama.
Psihološki gledano, bulimiju karakterizira neracionalna zabrinutost oko tjelesne težine i
vanjskog izgleda, emocio-socijalna neprilagođenost izražena u vidu smanjenog samopouzdanja, kao
i poremećena slika o vlastitom tijelu te psihičkom životu.
Somatska komponenta obuhvaća prejedanje konzumiranjem velikih količina
visokokalorične hrane 4-10 puta dnevnog kalorijskog preporučenog unosa (8-20000 kcal) i to u
malom vremenskom razmaku, nakon čega nastupa čišćenje kao koje se provodi namjernim
izazivanjem povraćanja ili uzimanjem laksativa, diuretika ili druge medikamentne terapije čime se
olakšava i pospješuje izbacivanje prethodno unesene hrane, te kalorijski gubitak, osoba u svojim
očima „mršavi“ dok se u isto vrijeme može zadovoljiti prejedanjem. Prisutna je također i
kompenzacijska reakcija koja se očituje u ponašanjima kojima je cilj „poništiti“ povećan kalorijski
unos. Fizička ponašanja su rigorozne dijete, naporno vježbanje, društveno-koristan rad, a od
psiholoških kompenzacijskih procesa primjećuju se stalnog poricanje, nevjera, deluzionalnost i
slični procesi.
Osoba koja je u bulimičnim ciklusima najčešće nema kontrolu nad onim što radi, pri čemu
se stvara automatiziran proces od kojeg se, jednom kad počne, može osloboditi samo ukoliko ga
provode do kraja, dakle osjeća se neki vid psihološke prisile, što je ujedno i komponenta OCD
poremećaja, tako da je moguć komorbiditet sa ovim poremećajem.
Emocionalno gledano, javlja se osjećaj zadovoljstva i euforije (sličan osjećaju kod
korištenju opijata) za vrijeme prejedanja, te se smatra da je upravo komponenta zadovoljstva
zaslužna za osjećaj prisile. Osoba mora na sve moguće načine do kraja izvršiti proces prejedanja, jer
ako ne uspije, nešto će se strašno dogoditi, ili slijedi somatska reakcija anksioznosti i drugih

4
 psihičkih ispada. S druge strane silazni dio tog procesa, čišćenje (koje se najčešće provodi
manualnom stimulacijom i izazivanjem regurtigacije- poslije dolazi refleksno) prati osjećaj gađenja,
velikog fizičkog napora i gnušanja, međutim pacijent mu ne može pobjeći (ne izvršiti ga) jer je i ono
praćeno velikim osjećajem prisile.
Dodatnu opasnost predstavlja kompenzacijsko ponašanje koje se javlja nakon same
epizode prejedanja i čišćenja, a obilježava ga značajno ograničen unos kalorija, tj. neki oblik
nadoknade za pojedenu hranu (vježbanje, fizička aktivnost, društveno koristan rad) što najčešće
ima suprotan učinak; osoba je iznimno gladna te lakše nego prije poseže za još većim količinama
visoko kalorijske hrane i biva uvučena u proces opet i iznova.
Na takav način pojedinac ulazi u začarani krug gdje mu je dio prejedanja privlačan iz
razloga euforije i emocionalnog zadovoljstva, tako da se u njega lakše upušta i provodi ga, a kada
dođe do neugodnog procesa pražnjenja prisila je tako jaka (budući da mora završiti već započetu
stvar) da je jako teško, gotovo nemoguće (posebno u kroničnim stadijima) oduprijeti se i prestati,
tako da su općenito govoreći prve intervencije i terapijski postupci usmjereni na prekidanje tog
kruga, a tek onda liječenje popratnih manifestacija i medicinskih stanja.

2. Povijesni razvoj
Bulimija je prvi put opisana u medicinskoj literaturi 1979. godine. Praksa prejedanja i
povraćanja, odnosno čišćenja laksativima bila je poznata već u starom Egiptu, Grčkoj, Rimu i
Arabiji. Liječnici su nekada povraćanje i čišćenje smatrali potrebnim radi očuvanja zdravlja. U
literaturi se još uvijek raspravlja jesu li ove pojave i činjenica da su se bogati Rimljani često gostili, a
nakon toga čistili, zapravo bile neke varijante danas poznate bulimije nervoze ili ne. U kasnijim
stoljećima kroz literaturu se spominju osobe koje su prema povijesnim izvorima imale simptome
nalik bulimiji s ciljem namjernog mršavljenja. Danas prevladava mišljenje kako je riječ o novom
poremećaju jer do novijeg datuma nije postojao potpun opis bolesti kakvu danas poznajemo.
Gerald Russell, britanski psiholog, susreo se 1972. godine s mladom ženom zaprimljenom
u londonsku bolnicu kako bi se liječila od anoreksije. Međutim, pacijentica nije izgledala kao tipična
osoba koja pati od anoreksije. Njena koža nije bila blijeda, a oči velike, već je imala ružičaste obraze
i normalnu tjelesnu težinu. Ona je bila prva od 30 osoba koje će u narednih sedam godina proći
kroz kliniku. Russell je tada shvatio da je otkrio nešto potpuno novo, te je odlučio napisati
znanstveni rad u kojem je opisao sve postavke nove mentalne bolesti nazvavši je bulimija nervoza.
Početkom se 1980-ih sve promijenilo i val se bulimije proširio Europom i Sjevernom
Amerikom, a zahvatio je 15 posto studentica donijevši sa sobom prejedanje, post, pilule za
mršavljenje i brojne druge stvari. U Egiptu se broj bulimičarki popeo na 400 tisuća, u Kanadi na 600
tisuća, u Rusiji na 800 tisuća, a u Indiji i Kini je prešao milijunski prag sa šest i sedam milijuna ljudi
koji su od njega patili. Russell tvrdi kako je dotad bulimija bila izuzetna rijetkost koja se u vrlo
kratkom vremenu tijekom 1980-ih proširila posvuda.

5
 Vijesti su o njoj tada postale dijelom naslovnica tabloida. Jednom kada su ljudi shvatili da
mogu jesti što god požele i ne dobiti na tjelesnoj težini, novi je način kontrole težine postalo
prejedanje i povraćanje. Kako bi objasnio svoju tezu o medijskoj upletenosti u proces širenja
bulimije, Russell iznosi zanimljivi slučaj Republike Fidži. Iako je zahvatila urbana područja, bulimija
još uvijek nije došla do pretežno ruralnog svijeta.
Profesorica je Anne E. Becker smatrala da razlog tomu treba tražiti u kulturnoj barijeri, a
kako bi to potvrdila otišla je u izolirano područje Fidžija. No, sve se promijenilo 1995. godine s
dolaskom američkih televizijskih serija na Fidži. Tada su problemi u prehrani s 13 posto skočili na 29
posto, a više je od 80 posto ljudi reklo da je na njihov poremećaj u prehrani utjecala televizija.
Deborah Brenner-Liss, psihologinja i jedna od prvih autorica znanstvenih radova na temu
bulimije, o utjecaju vlastite struke na medije govori: “Željeli smo da se pročuje riječ o njoj kako bi
stručnjaci shvatili da postoji i kako bi se okupili i pronašli odgovarajući način prevencije.” Važno je
napomenuti kako su u ranim danima ovog poremećaja postojale jedino grupe potpore, a koje su
pokazale ohrabrujuće rezultate njegove prevencije. “Pomoću grupa uspjeli smo suptilno
implementirati zdravi način oporavka”, rekla je Brenner-Liss.

3. Epidemiologija
Globalna učestalost bulimije je procijenjena na 3% od čega najveći dio otpada na osobe
ženskog spola.
Dok je praćenje epidemioloških
trendova jako zahtjevno za pratiti zbog stalnih
primjena u dijagnostičkim kriterija sa
vremenom, većina istraživanja ipak bilježi
eksponencijalan porast bulimije nervoze u
zadnjih par desetljeća 20-og stoljeća, sa
trendom njihovog laganog izravnavanja i
stabilizacije. Međutim, praćeno porastom
pretilosti, stopa poremećaja prehrane se
također lagano povećava.
Bulimija je kozmopolitski poremećaj
koje je zabilježen u svim etničkim, rasnim i Slika 2 Životna prevalencija poremećaja prehrane
socioekonomskim grupama. Za sad ne postoji
konsenzus o relativnoj prevalenciji poremećaja prehrane oko etniciteta, tako da ova
komponenta nema utjecaja na epidemiologiju.
Glede spola, bulimija, kao i drugi poremećaji prehrane njoj slični, svoju pojavnost
očituje pretežno kod ženskog spola (90% oboljelih- žene). Većina istraživanja predlaže omjer

6
 10:1, sa izvještajima koji variraju od 20:1 do 7:1. U nekim uvjetima kao što su nezadovoljstvo
tijelom, aktivna vojna služba i podklinički poremećaj hranjenja prevalencija kod muškog spola se
povećava i do 20%.
Prosječna dob pojave bulimije je 18 godina (razvijene zemlje zapada i 15-16 god.), no u
posljednjih nekoliko godina, porastom trendova stope bulimije dobna se granica spušta sve
niže, tako da postoji slučajeva kada oboljeli imaju 12 godina. Vrlo se rijetko javlja iznad 30-e
godine života, a sve društvene grupe su podjednako podložne razvijanju poremećaja.
Mortalitet- smrtni ishod nije karakterističan, češća je potpuna ili djelomična remisija.
Otprilike 0-3% pacijenata sa dijagnosticiranim poremećajem umre. Ipak vodeći uzrok smrti kod
pacijenata otpada ne na smrt od komplikacija, nego na samoubojstvo (45-75% od ukupne
smrtnosti).
U suradnji s Državnim zavodom za statistiku, Centar za poremećaje hranjenja BEA
napravio je malo istraživanje prema dobnim i spolnim grupama prema popisu stanovništva
Republike Hrvatske. Rezultati pokazuju da u Hrvatskoj od poremećaja hranjenja boluje 35.000
do 45.000 osoba. To je zabrinjavajuća brojka i svakako bi osvještavanje javnosti pomoglo da se
skrene pozornost na taj opasan problem.

4. Etiopatogeneza
Etiologija ove bolesti je jako složena i nije do kraja pojašnjena, zato što je teško zasebno izdvojiti
psihološke i somatske komponente čiji se učinci međusobno isprepliću kao i zbog manjka stručnih
istraživanja same geneze ove bolesti. Unatoč tome, psihološki uzroci kao što su sociokulturalni pritisci,
peer-pressure i promocija rigoroznih jedna-veličina-odgovara-svima dijeta su ipak najzastupljeniji
uzroci i pokretači patoloških mehanizama.
Svi su faktori podijeljeni u 7 osnovnih grupa, ovisno o načinu pojave i mehanizmu djelovanja.

4.1. Biološki faktori

Neurotransmiteri
a) Serotonin- „hormon sreće“ blisko povezan sa regulacijom tjelesne težine i stanja
prejedanja. Postoji niz dokumentiranih slučajeva povišenih razina serotonina i
cerebrospinalnom likvoru kod pacijenata sa bulimijom i anoreksijom nervozom.
b) Norepinefrin- smanjene razine ovog seruma u neurotransmiteru se tipično povezuju
sa bulimijom nervozom.
c) Dopamin- njegova se aktivnost često povezuje sa stvaranjem vlastite predodžbe o
tijelu, tako da ima ulogu i u stvaranju pogrešne slike. Sedmerostruko ponavljanje
alela na D4 receptoru genoma se povezuje i sa bulimijom i sa poremećajem
prejedanja, te se smatra da je odgovoran za povećanje tjelesne težine kod osoba sa
bulimijom nervozom.

7
 4.2. Hormonalni faktori
Iako se brojne prijavljene abnormalnosti kod bulimije mogu pripisati isključivo procesu
prejedanja i čišćenja, a ne kauzalnim faktorima, dokazano je postojanje složene interakcije
između oreksigenih (apetitostimulirajućih) faktora poput neuropeptida Y (NP-Y), peptida Y
(PYY), i anoreksičkih faktora poput kolecistokininna (CKK) i beta-endorfina. Pacijenti sa
aktivnom bulimijom nervozom imaju normalne NP-Y i PYY razine, koje se eksponencijalno
povećavaju nakon uspješnog liječenja. Nadalje, bulimične osobe imaju smanjene razine beta-
endorfina, normalnu razinu dinorfina, i smanjenu razinu CKK.

4.3. Genetski faktori

Iako predispozitorni faktori nisu još u potpunosti dokazani niti identificirani, čini se da
obiteljska komponenta igra ulogu u stvaranju poremećaja. Put prijenosa koji uključuje
jednojajčane i dvojajčane blizance predlaže genetsku komponentu kod anoreksije i bulimije
nervoza. Predložene veze su na kromosomima 3 i 10p, a odnose se na bulimiju. Provode se
dodatna genomska istraživanja kako bi potkrijepili ovu teoriju, tako da ona zasad ostaje samo
to. Viđena je nasljedna supresija kolecistokininna i grelinanakon obroka viđena kod bulimičara,
što ostavlja mogućnost za postojanje predispozitornog faktora koji uzrokuje poremećen osjećaj
sitosti i utječe na razvoj poremećaja prehrane.

4.4. Razvojni faktori

Uključuju djetinju i adolescentnu anksioznost (poteškoće pri odvajanju od čuvara,
dadilja, učitelja). Povijest dječje traume, zanemarivanja i napuštanja, uključujući blaže oblike
psihološkog zlostavljanja, zadirkivanja, raznih oblika blažeg ili težeg fizičkog zlostavljanja i drugih
interakcija koje stvaraju nepovjerenje i uvjete za povlačenje i zatvaranje u sebe te povećavaju
ranjivost su glavna razvojna podloga za daljnji razvoj i adolescentnu (latentnu) pojavu
poremećaja.

4.5. Psihološki faktori

Istraživanja su pokazala da se kod oboljelih od bulimije češće javljaju depresivni i
anksiozni simptomi nego u općoj populaciji. Pri tome je važno naglasiti da su depresivni
simptomi posljedica bulimije, a ne njezin uzrok. Čak 75% osoba s bulimijom ima i simptome
anksioznih poremećaja – socijalne fobije ili generaliziranog anksioznog poremećaja. Utvrđeno je
da osobe koje boluju od bulimije imaju poteškoće sa samokontrolom, impulzivne su te su sklone
samoozljeđivanju. Otprilike jedna trećina oboljelih zloupotrebljava i/ili je ovisna o psihoaktivnim
tvarima (drogama i alkoholu). Otprilike 30-50% oboljelih od bulimije imaju i poremećaj ličnosti

8
(najčešće granični poremećaj ličnosti). Velika sličnost između anoreksije i bulimije se nalazi
upravo u podjednakom patološkom doživljavanju vlastitog tijela, nezadovoljstvu njime te
sklonosti da glavna odrednica vlastitog vrednovanja oboljelih budu oblik tijela i njihova tjelesna
masa.
Faktori kao što su poteškoće sa samopoštovanjem, afektivno samo-ograničavanje,
impluzivnost, perfekcionizam, izmijenjena slika o vlastitiom tijelu, podložnost pokretačima
ciklusa prejedanja i čišćenja, i slabe socijalne vještine poput interakcije i komunikacije su se
pokazali kao glavni psihološki katabolizatori samog procesa.
Pojavila se i hipoteza da je sam psihološki uzrok ovog poremećaja manjak ljubavi i
pažnje od strane roditelja, društva, ili neadekvatna društvena integracija, tako da osobe te
stvari koje nisu nikada imale, ili su ih imale u uskraćenoj mjeri, iste zamjenjuju (psih.
supstitucija) sa hranom koju unoseći u sebe metaforički unose tu ljubav i pažnju za koju su bili
uskraćeni. U prilog tome ide osjećaj euforije i dobrog raspoloženja prisutan u epizodama
prejedanja, te odsustvo istog prilikom čišćenja. Dodatna psihološka istraživanja su potrebna
kako bi se do kraja potkrijepila ova hipoteza.

4.6. Sociokulturni faktori

Pored gore navedenih faktora koji ubrzavaju uvjete potrebne za nastanak ciklusa
faktori poput stanja anksioznosti, emocionalne napetosti i njenih poremećaja, dosade i
besposlenosti, okolišnih naznaka i regulacija načina jela i prehrambenih navika, pojačana
konzumacija alkohola i svih oblika sredstava ovisnosti te umor mogu dodatno utjecati na pojavu
poremećaja. Pretjerana zabrinutost o vanjskom izgledu, slika tijela i bivanje vitkim, tankim, čine
se kao središnja obilježja i bulimiji i anoreksiji.
Važno je istaknuti i sociokulturalno
kondicioniranje kao glavni način utjecanja na
primjenu stajališta koje se provodi od strane medija
i drugih sredstava oglašavanja. Moderna kultura,
kako se čini, fizičku ideju ljepote poistovjećuje sa
vitkim, tankim tijelima na kojima se jasno ocrtavaju
kosti koje probijaju ispod kože. Patološki gledano
organizam se dovodi u stanje “šoka”, u kojem su
gotovo sve funkcije smanjene proporcionalno
Slika 3 Promjenjivi ideali ljepote
odstupanju težine od zadane, a somatski i
neurološki ispadi poput onesvješćivanja i opće slabosti postaju svakodnevnica. Svi organski
sustavi smanjuju svoju funkciju i postupno prelaze u potpuno kompenzacijsko djelovanje, a
životni vijek se značajno smanjuje (do 50 god.). Fiziološki gledano, vidno zamjetna tjelesna
obilježja opisuju jasno odstupanje od normalnog indeksa mase (18.5-24.5), jer je većina
bulimičnih osoba indeksa mase ispod 18, čime se značajno narušava kako zdravlje, tako

9
 normalne motoričke funkcije organizma, a očituje se slabost refleksa, manjak pokreta i druge
motoričke poteškoće.

4.7. Dijetetski faktori

Dijeta (strog i niskokaloričan režim prehrane) je nezdrav i neefikasan način regulacije
tjelesne težine. Suprotno uvriježenom mišljenju, istraživanja pokazuju kako držanje dijete
povećava vjerojatnost dobivanja na težini i povećava rizik za razvijanje pretilosti. Uz to, dijeta je
i snažan rizični čimbenik za nastanak poremećaja hranjenja. U istraživanju provedenom u
Australiji, nađeno je da adolescentice koje provode strogu dijetu imaju čak 18 puta veći rizik za
razvoj poremećaja hranjenja od njihovih vršnjakinja koje nisu na dijeti, dok je kod provođenja
umjerene dijete rizik 5 puta veći nego kod djevojaka koje nisu na dijeti.
a) Mišljenje tipa "sve ili ništa" i perfekcionizam - provođenje rigorozne dijetu na
perfekcionistički način nužno dovodi do malih odstupanja od oštrog dijetnog režima;
kada se odstupanja pojave osoba pomisli da je izgubila kontrolu te se prejeda. Javlja se
misao "Već sam prekršila svoju dijetu, onda mogu jesti dok ne puknem, tako ću se
poslije osloboditi svega povraćanjem".
b) Poremećen odnos sitosti i gladi - oštra dijeta dovodi do porasta gladi, ali i apetita
(specifične želje za nekom hranom) posebno u odnosu na ugljikohidrate, zbog promjene
u biokemijskoj ravnoteži mozga (serotonin), što je izrazitije kod žena nego kod
muškaraca.
c) Negativne emocije - prejedanje u prvim trenucima izaziva ugodu jer smanjuje napetost
koja se javlja zbog napora osobe da slijedi oštru dijetu. Ova početna ugoda često
pomaže u blokiranju drugih, nadolazećih negativnih emocija. Takvo ponašanje samo
održava problem jer osim što osoba blokira emocije hranom, umjesto da rješava svoje
probleme, čime se negativne emocije ponovo javljaju i dovode do prejedanja;
prejedanje, nakon nekoliko ugodnih trenutaka, izaziva negativne emocije (osjećaj
krivnje, gađenja, strah od debljanja) koje potiču nova prejedanja.

5. Klasifikacija
Medicinska literatura opisuje nekoliko različitih vidova kategorizacije ove bolesti, ovisno o
mehanizmu patološkog djelovanja, različitim psihosomatskim pojavnostima, prognostičkim
ishodima, tijeku i osobitostima liječenja ili pak prema dijagnostičkim kriterijima.

5.1. Dijagnostička podjela

Osnovna prihvaćena podjela bulimije je s obzirom na metode pražnjenja kao
kompenzaciju za prejedanje:

10
 1. Purgativni tip opisuje stanje kada osoba uobičajeno pribjegava samoizazivanju povraćanja
ili zloporabi laksativa, diuretika ili sredstava za klistiranje tijekom tekuće epizode.
2. Nepurgativni tip opisuje stanje kada osoba ima neko drugo neodgovarajuće
kompenzacijsko ponašanje, kao što je post ili pretjerano tjelesno vježbanje, ali ne
pribjegava samoizazvanom povraćanju, zloporabi laksativa, diuretika ili sredstava za
klistiranje tijekom tekuće epizode.

5.2. Praktična podjela

Dodatna praktična podjela bulimije ovisno o stupnju ugroženosti pacijenata ovisno o
stupnju napredovanja samog poremećaja i u količini viđenih psihosomatskih obilježja koja
uvjetuju socijalnu interakciju dijeli sve pacijente u 3 osnovne grupe:
1. Funkcionalni oboljeli (40-50%)- najslabije izraženi simptomi bolesti, dobra socijalna
prilagođenost i kamuflaža, normalno funkcioniranje u svakodnevnim uvjetima. Prisutnost
ciklusa prejedanja i pražnjenja koji se pojavljuju u većoj ili manjoj učestalosti, no bez
vidljivih i jasno izraženih simptoma. Poremećaji raspoloženja nisu karakteristični za ovu
grupu, a ako se pojave, tranzitornog su tipa. Koristi se individualna psihoterapija,
uključivanje u grupe za podršku, nutricionističke grupe i psihoedukacija.

2. Akutno oboljeli (30-35%)- prisutni su teži simptomi po kojima se jasno može odrediti
priroda bolesti te psihosomatka komponenta, no nisu životno ugroženi. Socijalna
prilagođenost je neadekvatna, a funkcioniranje u svakodnevnim uvjetima značajno
otežano, u mjeri ovisno o stupnju izražene simptomatologije. Prisutnost učestalih epizoda
prejedanja i pražnjenja učestalosti koja varira od 2-5 puta mjesečno do nekoliko puta
tjedno. Mogući su blaži oblici poremećaja raspoloženja (anksioznost i depresija). Metoda
pristupa osim navedene u prvoj skupini je intenzivna boravišna psihoterapija i
psihoanaliza, psihijatrijski testovi i dijagnostičke pretrage te po potrebi medikamentna
terapija.

3. Kronično oboljeli (10-15%)- najteži slučajevi u kojima je bolest izražena prisustvom gotovo
svih simptoma i znakova u velikom intenzitetu. Socijalna interakcija, određena bolešću, je
jako teška, gotovo nepostojeća. Funkcioniranje na dnevnoj bazi se odvija sa mnogo
poteškoća, osobe ne uspijevaju ostvariti dnevnu rutinu, otići na posao, izaći iz kreveta.
Očituje se izraženo prisustvo aksioznosti, depresivnosti i drugih poremećaja raspoloženja.
Prisutnost učestalih epizoda prejedanja i pražnjenja koje se najčešće ponavljaju nekoliko
puta dnevno, zajedno uz brojne medicinske probleme i komplikacije. Liječenje uz gore 2
navedena obuhvaća još i obaveznu medikamntnu (anksiolitičku i antidepresivnu) terapiju,
dijetetske mjere, te po potrebi kirurške intervencije u cilju sanacije komplikacija. Obavezna
kognitivno bihevioralna terapija zajedno uz druge oblike psihološke terapije.

11
 5.3. Podjela prema ozbiljnosti
Treća podjela ovisno o ozbiljnosti uzima u obzir samo učestalost ciklusa prejedanja i
čišćenja, budući da se kao općenito pravilo klinička slika i izraženost simptomatologije povećava
zajedno sa učestalošću epizoda. Podjela prema DSM-5 svrstava BN u 4 kategorije:
1. Blaga BN- 1 do 3 epizode tjedno
2. Umjerena BN- 4 do 7 epizoda tjedno
3. Teška BN- 8 do 13 epizoda tjedno
4. Vrlo teška BN- 14 i više epizoda tjedno

6. Simptomatologija
Prvi pristup i interakcija bulimične osobe sa liječnikom/med. sestrom/psihologom u cilju
liječenja bolesti osim uzimanja osnovnih anamnestičkih podataka obilježeni su i anamnestičkim
pregledom kojem je cilj prepoznavanje bolesti na temelju unaprijed određenih znakova i simptoma.

6.1. Simptomi
Simptomi, subjektivne tegobe na koje se pacijent žali, podijeljene su u 3 osnovne kategorije:

6.1.1. Fizički
a) Česte promjene u težini (oscilacija veća od 18 kg unutar 6 mj. pri idealnim uvjetima
(ITM=18.5-25) znak za uzbunu)
b) Bol u zubima ili drugom dijelu usne šupljine zbog povraćanja, otok obraza ili čeljusti,
zadah iz usta
c) Osjećaj napuhanosti, zatvorenosti ili razvoj netolerancije na hranu
d) Gubitak ili poremećen menstrualni ciklus kod ženskog spola
e) Nesvjestica, vrtoglavica, somnolencija ili drugi kvantitativni poremećaj svijesti
f) Stalni osjećaj umora, iznemoglosti, bezvoljnosti, izrazito loš san

6.1.2. Psihološki
a) Prevelika, iracionalna zaokupljenost jelom, prehranom, osobnim izgledom, figurom i
težinom
b) Osjetljivost na komentare vezane za hranu, osobnu težinu, vježbanje i navike

12
 c) Nisko samopoštovanje i samopouzdanje, osjećaji srama, samo-gnušanja ili krivnje,
posebno nakon jela
d) Iskrivljena slika tijela (vide se u ogledalu kao pretile bez obzora što su normalne težine ili
ekstremno niske težine)
e) Opsesija sa hranom i potreba stalne kontrole unosa
f) Depresija, anksioznost, iritabilnost, poremećaji anksioznosti
g) Prisila na izvršavanje ciklusa prejedanja i čišćenja - elementi OKP poremećaja
h) Ekstremno nezadovoljstvo tijelom koje se odražava (“prelazi”) i na karakteristike
osobnosti (somatopsihička migracija)

6.1.3. Bihevioralni
a) Dokazi prejedanja i kompulzivnog jela (nestanak velikih količina hrane iz kuće)
b) Povraćanje i korištenje laksativa, enematika, apetitosupresanata ili diuretika
c) Jedenje u tajnosti i izbjegavanje jela sa drugim ljudima
d) Anti-socijalno ponašanje, distanciranje, povlačenje u sebe, provođenje sve više i više
vremena u osami
e) Ponavljajuća ili opsesivna ponašanja koja se tiču tjelesnog izgleda ili težine (učestalo
vaganje, stalno promatranje u ogledalu sa gestama sužavanja struka ili drugih dijelova
tijela)
f) Tajno ponašanje u pogledu hrane (govorenje da su pojeli kada nisu, sakrivanje
nepojedene hrane u svoje sobe)
g) Kompulzivno ili pretjerano vježbanje (vježbanje po lošem vremenu, nastavak vježbanja
pri povredi ili tokom bolesti, osjećaj nemira i jake uznemirenosti ako vježbanje nije
moguće)
h) Dijetetsko ponašanje (duži post, brojenje kalorija i vaganje obroka, stog nadzor unesene
hrane i tekućina, izbjegavanje grupa hrane kao masti i ugljikohidrata, česte rigorozne
restrikcijske dijete)
i) Česti odlasci u toalet tijekom ili neposredno nakon obroka što je potencijalni pokazatelj
povraćanja ili korištenja laksativa
j) Problematično ponašanje (potrošnja velikih količina novca na hranu, svađe sa
roditeljima po pitanju hrane ili prepoznavanja poremećaja uopće, agresivno ponašanje)

13
 k) Samoozljeđivanje, pokušaji samoubojstva (!), zloupotreba sredstava ovisnosti,
pretjerano konzumiranje alkohola, cigareta, opojnih droga

6.2. Znakovi
Znakovi, objektivna zapažanja koja su moguća neposrednim anamnestičkim pregledom
ili posrednim dijagnostičkim metodama su sigurniji i pouzdaniji pokazatelji pravog pacijentovog
zdravstvenog stanja te su zbog toga ključni u prepoznavanju bulimičnih pojedinaca.
Podijeljeni su u 4 osnovne grupe ovisno o organskim sustavima koje najviše pogađaju i
posebnim stanjima koja su atipična za bulimiu nervosu u početnim stadijima napretka:

6.2.1. Generalizirani
Vrtoglavica, nesvjestica, palpitacije, kardijalne i respiratorne aritmije (zbog dehidracije,
ortostatske hipertenzije, moguće hipokalemije) suha koža (smanjen elasticitet)

6.2.2. Gastrointestinalni
Faringealna iritacija, abdominalni bolovi (češći kod osoba koje same izazivaju
povraćanje), regurtigacija krvi (zbog ezofagalne iritacije; rjeđe zbog samih prekida kontinuiteta,
koji mogu biti fatalni), poteškoće u gutanju, nadutost, zatvor, obstipacija, i bolest
gastroezofagalnog refluksa (GERB)

6.2.3. Reproduktivni
Amonoreja se pojavljuje kod više od 50% žena sa bulimijom nervozom; značajan broj
ostalih pacijenata imaju neredovite menstruacije; još veći broj ima menstrualne nepravilnosti i
oskudne menstruacije

6.2.4. Neuobičajeni simptomi

U najozbiljnijim slučajevima-
a) Voda i elektroliti- dehidracija, hipokalemija, hipokloremija, matabolična alkaloza
b) Kardijalni- edem, promjene na EKG-u kao QT prolongacija, povećan PR interval,
povećana amplituda P vala, prošireni QRS, spušten ST segment
c) Gastrointestinalni- gastična dilatacija, Barettov jednjak
d) Pulmonalni simptomi- aspiracijski pneumonitis (ne tako čest), pneumomedijastinum
(rijedak)

7. Komorbiditet
Označava bolesti ili stanja koja postoje zajedno sa glavnim oboljenjem ili osnovnom
bolešću kod istog bolesnika. Značaj pridruženih oboljenja ogleda se u tome što ona mogu da utiču
na izbor liječenja, učestalost komplikacija, a također i na stopu preživljavanja. Također svijest o

14
visokoj učestalosti komorbiditetnih tjelesnih bolesti s obzirom na njihovu visoku učestalost u 21.
stoljeću mora biti temeljna odrednica u svakodnevnom kliničkom radu, što potvrđuju i istraživanja
koja su pokazala da bolesnici sa malignitetom i pridruženim oboljenjima imaju značajno lošiji ishod
bolesti u odnosu na one bez komorbiditeta.
Nekoliko istraživanja je ispitalo životnu pojavnost komorbiditeta drugih psihijatrijskih
dijagnoza povezanih sa bulimijom nervozom. Općenito govoreći, zaključak navodi da stopa
životnog komorbiditeta bilo kojeg psihijatrijskog poremećaja iznosi 94.5%, a podijeljeni su u 7
osnovnih grupa poremećaja:

7.1. Afektivni poremećaji

Česta supojavnost poremećaja hranjenja sa afektivnim poremećajima predlaže moguću
povezanost. Veliki depresivni poremećaj (MDD) je posebno čest (cca. 50%) u ovom slučaju. Da
li je povezanost kauzativna (primarna) sekundarna samoj bulimiji nervozi, ili pak predstavlja
čestu grupu faktora rizika za bulimiju nervozu (BN) i MDD je još nejasno. Depresivni se simptomi
mogu također pojaviti u tijeku trudnoće i postpartalno kod žena sa BN. Bipolarni II poremećaj se
pokazao češći kod osoba sa BN nego kod osoba bez poremećaja hranjenja. Životni komorbiditet
za bipolarni I i II poremećaj je 17.7%

7.2. Anksiozni poremećaji

Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OCD) je češći kod osoba sa BN (životni
komorbiditet 17.4%) nego kod kontrolnih “zdravih” skupina. Panični poremećaj, socijalna fobija,
specifične fobije, generalizirani anksiozni poremećaj (GAD, i posttraumatski stresni poremećaj
(PTSD), značajno doprinose komorbiditetu. Životni komorbiditeti su procijenjeni na otprilike
17.4% za OCD, 16.2% za panični poremećaj, 41.3% za specifične fobije, 11.8% za GAD, i 45.4% za
PTSD.

7.3. Osnovni klinički indikatori

Jedna studija sugerira da osnovni klinički indikatori kao pripadnost ženskom spolu i
obiteljska povijest poremećaja hranjenja mogu biti specifični za kasniji razvoj istih poremećaja i
to u kontekstu OCD-a doživljenog u djetinjstvu.

7.4. Poremećaji zloupotreba supstanci ovisnosti (PZSO)

Značajni dokazi sugeriraju povezanost između PZBO i BN, uključujući ovisnost o
alkoholu, nikotinu, i drogama. Zaključci istraživanja o unosu kofeina su mješovita. Zloupotreba i
ovisnost o alkoholu imaju životni komorbiditet sa BN od 33.7%, a nedovoljena zloupotreba
droga ili ovisnost o istima ima komorbiditet i do 34.9%

15
 7.5. Poremećaji kontrole impulsa (PKI)
Istraživanje životne prevalencije PKI kod pacijenata sa BN navodi da su kompulzivna
kupovina i isprekidani eksplozivni poremećaj najčešće navođeni, komorbiditeta 17.6% i 3.2%.
Više nego očekivano, stopa kleptomanije, patološkog kockanja i trihotilomanije su također
navedene kod osoba sa BN

7.6. Poremećaj pažnje s hiperaktivnošću (ADHD)

ADHD može biti povezan s bulimijom. Jedno istraživanje provedeno na uzorku od 2000
ženskih bolničkih pacijenata liječenih od BN otkrilo je da je 9% istih dijagnosticiran ADHD.
Prosječni postotak zastupljenosti ADHD u općoj populaciji mladih žena je otprlilike 3.4%. Životni
komorbiditet sa ADHD i BN može biti visok i do 34.9%

7.7. Druge psihopatologije

Uloga seksualnog zlostavljanja u razvoju poremećaja prehrane je za sad kontroverzna.
Pojavila su se neka istraživanja koja sugeriraju jaku povezanost, a opet druga ne nalaze nikakvu
povezanost. Granični poremećaj osobnosti je jako česta pojavnost, a ovakvi pacijenti su
preživjeli brojne traume i zlostavljanja, kako emocio-psihološke prirode, tako i fizičke; i sami po
sebi predstavljaju zasebnu podgrupu. Patološki narcizam i poremećaji osobnosti mogu također
biti prisutni. Neke karakteristike opesivno-kompulzivnog poremećaja osobnosti (OCPD),
posebno perfekcionizam, mogu biti povećani kod osoba sa BN.

8. Komplikacije
Budući da se BN najčešće boluje latentno, tj. simptomatologija je u početnim stadijima
razvoja (najčešće djetinjstvo ili rana adoscelencija) je blaga i neizražena, te se prvi ozbiljniji znakovi
uzbune pojavljuju tek nakon par godina, jako je važno pratiti ne samo znakove i simptome, nego i
eventualne komplikacije koje su dvojakog značenja: s jedne strane upućuju na stadij razvoja bolesti
te pomažu u ranoj dijagnostici pridruženih poremećaja, a s druge strane indiciraju opseg samih
medicinskih stanja uzrokovanim međudjelovanjem fakora razvoja bulimičnog poremećaja te
pomažu pri izradi prognoze i procjeni toka kliničke slike i oporavka.
Tri su osnovne grupe komplikacija, kako slijedi:

16
 8.1. Psihijatrijske komplikacije
Usko vezane za komorbiditet; pacijenti sa BN imaju povećanu stopu razvoja velikog
depresivnog poremećaja, poremećaja vezanih za zloupotrebu supstanci ovisnosti, anksioznih
poremećaja, bipolarnog I i II poremećaja; stanja koja se trebaju uzeti u obzir prilikom izbora
metoda liječenja. Mortalitet u pogledu depresije i poremećaja kontrole impulsa se treba
posebno uzeti u obzir, predvidjeti i procjeniti rizike za njihov nastanak. Pacijenti sa BN
kombiniranom sa depresivnim stanjiima i zloupotrebom alkohola su na prvoj crti mortaliteta
(suicida), a posebno oni koji uz to i pretjerano vježbaju. Istraživanja također pokazuju da kod
osoba sa poremećajima hranjenja pretjerano vježbanje je izgleda usko povezano sa povećanom
prevalencijom stečenih sposobnosti za samoubojstvo (ACS) i pokušaja samoubojstva.

8.2. Medicinske komplikacije

Sveuzročna stopa mortaliteta za BN je malo manja nego kod anorexie nervose (3.9% :
4.0%). Medicinske komplikacije se doista pojavljuju i treba ih pažljivo procjeniti.
a) Bez obzira na to što su formalna istraživanja gastričnih ispražnjivanja kod pacijenata sa
BN dali mješivite rezultate (neki predlažu odgađanje vremena čišćenja, dok drugi
predlažu normalno vrijeme ispražnjivanja), akutna gastrična dilatacija je rijetka pojava,
ali predstavlja ozbiljan rizik. Ova komplikacija može rezultirati gastričnom rupturom,
koja može biti fatalna
b) Jedna od rijetkih komplikacija su Mallory-Weissove suze jednjaka, ruptura jednjaka,
ezofagalni refluks i kardiomiopatije koje su sekundarna pojava pri korištenju
ekspektoranta ipekaka
c) Ekspektorantska toksičnost može biti povezana sa skeletalnom miopatijom, dok
kronična hipokalemija može biti povezana sa intestinalnim ileusom, abdominalnom
distenzijom, egzercionalnom rabdomiolizom (rhabdomyolysis exercionalis), ili objema
d) Distalna renalna tubulopatija uzrokovana hipokalemijom se rijetko povezuje sa BN
e) Kseroza (suha koža) se često javlja kod BN, a čini se da je povezana sa kroničnom
dehidracijom kojoj su bulimične osobe često sklone. Zdravlje kože zahtjeva sveopće
zdravlje organizma, tako da je dermatološki tretman uglavnom topikalan
f) Pacijenti koji kronično zloupotrebljavaju laksative su podložni kroničnoj opstipaciji,
kataraktičnom kolonu sa pseudo-Hirschsprungovim sindromom, melanoza kolona sa
povećanim rizikom za razvoj raka istog; steatoreja i/ili hipoproteinska eneteropatija kao i
metaboličke posljedice hipofosfatemije i hipomagnezijemije
g) Ostale potencijane komplikacije uključuju osteopeniju ili osteoporozu, menstrualne
nepravilnosti ili neplodnost; ili, manje češće viđeno, kognitivne promjene (neuropatije)
povezane sa dehidracijom i metaboličkim abnormalnostima

17
 8.3. Fizičke komplikacije
Otkrivaju se samim pregledom:
a) Bilateralno povećanje parotidne žlijezde
b) Dentalna oštećenja
c) Russelov znak
d) Kutane manifestacije, uključujući nagli difuzni gubitak kose, akne, suha koža, distrofija
noktiju, ožiljci od rezanja, paljenja (prženja), i druge samo-izazavane traume
e) Bradikardija ili tahikardija, hipotermija i hipotenzija (povezana sa dehidracijom)
f) Edemi
g) Klinička pretilost, morbidna pretilost je jako rijetka

9. Faktori rizika
S obzirom na to da etiopatogeneza BN nije do danas do kraja razjašnjena, faktori rizika
uglavnom obuhvaćaju generalne smjernice epidemiološke prirode koje su opisane sa konsenzusum
u brojnim istraživanjima, a klasificiraju se u 2 osnovne grupe:

9.1. Generalizirani faktori

a) Pripadnost ženskom spolu (epidemiološki gledano incidencija BN je 9-10 puta veća kod
žena nego kod muškaraca)
b) Rani i kasni adolescenti (mlađa populacijska grupa 10-28 god.)
c) Osobe sa dijagnosticiranim poremećajem osobnosti
d) Osobe sa emocionalnim poremećajima (posebno anksiozni i depresivni)
e) Osobe sa iskrivljenom slikom vlastitog tijela
f) Osobe sa poviješću seksualnog zlostavljanja

9.2. Pridonoseći faktori

a) Biološki- Osobe sa srodnicima prvog i drugog koljena koji su imali poremećaj prehrane
su podložnije razvoju takvih poremećaja, pri čemu se predlaže genska predispozicijska
veza. Djetinja ili adolescentna pretilost također povećava rizik od razvoja BN.
b) Psiho-emocionalni- Razni psiho-emocionalni problemi kao nestabilnosti, kompulzivni
poremećaji, bipolarni I i II, zloupotreba sredstava ovisnosti su usko povezani sa razvojem
ovih bolesti. Osobe sa bulimijom se osjećaju izrazito negativno prema sebi. U nekim
slučajevima traumatski događaji i okolišni stres mogu također biti doprinoseći faktori
c) Dijetetski- Osobe koje su na dijeti ili drugom obliku kalorijske redukcije ili restrikcije
spadaju u grupu osoba sa povećanim rizikom nastanka BN. Dosta osoba sa BN drastično
ograničavaju unos kalorija između epizoda prejedanja i čišćenja, što nerijetko ima
suprotan učinak poticanja na ponovno prejedanje i čišćenje. Ostali okidači za taj proces
mogu biti stres, loše mišljenje o samom sebi, hrana i dosada.

18
10. Dijagnoza
10.1. Kriteriji prema DSM-IV
Osnovni kriteriji za dijagnosticiranje bulimije nervoze, kako je opisano u DSM-IV
priručniku su sljedeći:
1. Ponavljajuće epizode prejedanja. Epizoda prejedanja ima sljedeća dva obilježja:
a) Jedenje, u određenom vremenskom razdoblju (npr. unutar 2 sata), količine
hrane koja je značajno veća od one koju bi većina osoba pojela u sličnom
vremenskom razdoblju i u sličnim okolnostima.
b) Osjećaj gubitka kontrole nad jedenjem tijekom te epizode (npr. osjećaj da nije
moguće prestati jesti ili upravljati time što ili koliko netko jede).
2. Ponavljajući neprikladni kompenzacijski postupci radi sprečavanja povećanja tjelesne
težine, kao što su samoizazvano povraćanje, zloupotreba laksativa, diuretika ili drugih
lijekova, post ili pretjerano tjelesno vježbanje.
3. Ovo prejedanje i neprikladni kompenzacijski postupci pojavljuju se, u prosjeku,
najmanje jednom tjedno i to tijekom 3 mjeseca.
4. Samoprocjena pretjerano ovisi o obliku i težini tijela.
5. Ove smetnje se ne pojavljuju isključivo tijekom epizoda anoreksije nervoze.
Odrediti tip bulimije nervoze: purgativni ili nepurgativni.

10.2. Osnovne faze dijagnoze

Budući da je BN dvokomponentan poremećaj, pristup dijagnozi mora biti
multidisciplinaran, a sastoji se od 5 osnovnih faza:

10.2.1. Uzimanje anamneze

Obuhvaća bilježenje općih osobnih podataka, glavnih tegoba, sadašnje bolesti (an.
morbi), ranije bolesti (an. vitae), obiteljska anamneza (an. familiae), socijalno-epidemiološki
podatci te epidemiološki zaključak. Naglasak ipak treba staviti na obiteljsku anamnezu i
ponavljajuću povijest poremećaja prehrane ili emocionalnih poremećaja kod nekog od članova
bliže i dalje rodbine, jer se u takvim slučajevima stopa obolijevanja višestruko povećava.
Također se bilježi svaka zloupotreba alkohola i drugih sredstava ovisnosti.
Od velike je važnosti i dijetetska anamneza, u koju se bilježi izgled trenutne prehrane
(specifičnost, količina, vrsta hrane, restrikcija tekućine), zabave (učestalost i broj), čišćenja
(upotreba laksativa) te njihovu učestalost i broj; zloupotreba diuretika, laksativa, tableta za
dijetu i slično.

19
10.2.2. Fizički pregled
Obuhvaća mjerenje visine, težine i indeksa tjelesne mase (BMI), privjera vitalnih
znakova, poput otkucaja srca, krvnog tlaka i temperature, provjeravanje kože i noktiju (suha
koža i ispucali nokti), usta i usne šupljine u potrazi za dentalnim oštećenjima i oštećenjima
sluznice, ispitivanje disanja i srca (aritmije i nepravilnosti), palpacija abdomena (visoka
učestalost abdominalnih bolova).

10.2.3. Psihološka procjena

Daleko najznačajnija dijagnostička metoda u otkrivanju BN, budući da se smatra kako
je psihološka komponenta ishodište cjelokupnog problema, a
tjelesne manifestacije se pojavljuju samo kao posljedica takvog
ponašanja. Psiholog ili psihijatar se koristi metodama intervjua
ili razgovora, u kojim pacijenta ispituje o njegovim osjećajima,
procesu mišljenja, stajalištima, životnim i dijetetskim navikama,
što može pomoći otkriti pravi uzrok ili neki od doprinosećih
Slika 4 Poremećena percepcija tijela
faktora pri genezi poremećaja.
Najčešće se započinje davanjem jednog od
standardiziranih upitnika. U tu se svrhu koristi SCOFF mnemonični upitnik koji se sastoji od 5
pitanja:
1. Da li se namjerno razbolijevaš jer se osjećaš neugodno punim (hrane)?
2. Brineš li se da si izgubio kontrolu oko toga koliko jedeš?
3. Jesi li izgubio više od 6.5 kilograma u protekla 3 mjeseca?
4. Misliš li da si debeo/pretio bez obzira što ti drugi govore da si mršav?
5. Smatraš li da hrana dominira tvojim životom?
Drugi upitinik, Skrining Poremećaja Prehrane Primarne Zdravstvene Zaštite (ESP), se
koristi kao zamjena za prvi standardizirani, a sastoji se od sljedećih pitanja:
1. Jesi li zadovoljan obrascima jedenja?
2. Jedeš li ikad u tajnosti količine hrane veće nego uobičajene?
3. Utječe li težina negativno na način na koji se gledaš?
4. Imaš li članova obitelji koji su bolovali od nekog poremećaja prehrane?
5. Boluješ li sada ili si u prošlosti bolovao od poremećaja prehrane?

20
 Više od 2 točna odgovora na oba upitnika svrstavaju osobu u potencijale oboljele od
nekog poremećaja prehrane, te je potrebno provesti kompletnu psihološku procjenu i
dijagnostiku.
Test Procjene Prehrambenog Stava (EAT) je mini upitnik predložen za samo-evaluaciju,
populacijski temeljen instrument skrininga koji pacijenti mogu ispuniti u čekaonici prije
zakazanog pregleda, a usmjeren je na definiranje osnovnih psiholoških crta osobnosti.
Tipično Ispitivanje Mentalnog Statusa (MSE) čini osnovu psihološke procjene, a
detaljno opisuje stanje i funkcioniranje pojedinih somato-psihičkih osobitosti:
a) Izgled- pacijenti su uglavnom uredni, dobro obučeni, i detaljni su. Uređivanje je
često dobro planirano, gotovo obredno vršeno i može dodatno pokazati
pacijentovu zabrinutost oko osobnog izgleda
b) Ponašanje- pacijenti uglavnom nemaju nikakve kinteske i motoričke
abnormalnosti, no anksioznost može povisiti psihomotornu uznemirenost.
Pokreti su spontani i punog opsega, a pacijenti općenito surađuju i sposobni su
izvršiti od njih zahtijevane zadatke
c) Govor tijela- pacijenti uglavnom izbjegavaju kontakt očima zbog srama i stida,
blago nagnuti (pognuti) prema naprijed prilikom razgovora
d) Raspoloženje i afekti- pacineti često pokazuju depresivno raspoloženje, a
takožer mogu imati značajnu anksioznost
e) Govor- Sadržaj i artikulacija općenito zadovoljavajući, govorne mane i skandiran
govor javljaju se jako rijetko
f) Misaono procesiranje- pacijenti uglavnom imaju linearni misaoni proces
orjentiran prema cilju
g) Misaoni sadržaj- većinom koncentriran na hranu i brige vezane za tjelesnu
percepciju i težinu
h) Perceptualne poteškoće- deluzije i halucinacije uglavnom odsutne
i) Suicidalne ideacije- ozbiljan problem kojeg je potrebno uzeti u ozbiljno
razmatranje, posebno kod pacijenata sa depresivnim poremećajima
raspoloženja. Iako je suicidalna ideacja uglavnom ograničena samo na misaoni
proces (kontemplacija) nego li na konkretne ideje i planove, svaki oblik
suicidalnih misli se treba shvatiti jako ozbiljno
j) Homicidalne ideacije- atipične, najčešće nisu povezane sa dijagnosticiranim od
BN

21
 k) Kognitivni procesi- pacijenti su općenito govoreći budni i orjentirani prema i u
boravišnom okruženju. Pažnja i koncentracija se uglavnom mjere serijalnim
testom sedmica (brojanje od 100 unazad po 7 brojeva) i brojčani raspon koji su
normalni. Trenutno (senzorno) pamćenje je normalno, kao i kratkoročno te
dugoročno. Inteligencija se uglavnom prosuđuje normalnom, a u nekim
slučajevima intelektuane funkcije mogu nadmašiti prosjek. Sposobnost pisanja i
čitanja je u normalnim granicama. Visuospacijalne funkcije su također očuvane
l) Prosuđivanje- pacijenti općenito govoreći pokazuju slabo rasuđivanje u pogledu
brige za vlastito zdravlje i osobnu njegu. Strategije redukcije tjelesne težine kao
izazvano povraćanje, laksativi i indigestija laksativa se percipiraju normalnim
metodama opravdane i prikladne kontrole težine
m) Uvid- saznanje u pogledu prisutstva, ozbiljnosti i značaja poremećaja varira od
pojedinca do pojedica. Dok pacijenti uglavnom priznaju epizode prejedanja i
čišćenja, često ne zamjećuju neprimjerenu i nezdravu fiksaciju na hranu i jedenje
ili iskrivljene predodžbe o vlastitom tijelu i tjelesnoj težini.

10.2.4. Laboratorijske pretrage

Najčešće se pri dijagnozi BN koriste sljedeće:
a) Kompletna krvna slika
b) Opsežne kemijske krvne pretrage
c) Analiza urina
d) Toksikološki test urina
e) Test trudnoće
f) Amilaze u krvi

10.2.5. Dopunske pretrage

Rendgen se može primjeniti po potrebi, kako bi se izmjerila gustoća kostiju,
provjerile frakture uzrokovane stresom ili frakture kostiju; te otkrila eventualna
pneumonija ili kardijalni problemi. EKG se može koristiti kako bi se otkrile aritmije i
nepravilnosti rada srca. Po potrebi se provodi DEXA tj. apsorpciometrija s pomoću
rendgenskih zraka dviju različitih energija, u cilju otkrivanja osteoporoze, posebno kod
onih sa menstrualnim nepravilnostima, poremećajima raspoloženja i koji konzumiraju
cigarete.

22
11. Klinička slika
11.1. Prikaz slučaja
N. N., žena u dobi od 31 godinu, rastavljena, majka jednog djeteta,
vlasnica restorana, zatražila je psihijatrijsku pomoć, nakon što se u jednom
"ženskom" časopisu susrela s "kriterijima" bulimije nervoze.
Pacijentica navodi da već nekoliko godina, povremeno, u trenucima
osamljenosti pojede ogromnu količinu hrane, radi čega poslije ima osjećaj
krivnje, da bi nakon toga uslijedilo "pražnjenje". Prakticirala je uzimanje
laksativa i sredstava za povraćanje, a povraćanje je izazivala i mehaničkim
putem. Prije dvije godine se razvela, i od tada je podvostručila broj vježbi na
aerobiku, tako da je počela vježbati svaki tjedan, kako bi prevenirala porast
tjelesne težine. Nitko iz njezine okoline nije primjetio da pati od poremećaja
jedenja, uspjevala ga je držati skrivenim, zato jer je svoju tjelesnu težinu
održavala unutar normalnih vrijednosti. Okolina ju je doživljavala kao zadovoljnu
osobu koja osobit značaj pridaje "odgovarajućoj ishrani".
U trenucima prejedanja preferirala je slatkiše i hranu bogatu
ugljikohidratima. Kako pacijentica navodi, prejedanja bi obično uslijedila nakon
osjećaja poniženja, krivnje i samooptuživanja. Pacijentica je inicijalno
kontrolirala tjelesnu težinu vježbanjem, ali je kasnije posegnula i za metodama
"pražnjenja". Iako se nije doimala bolesno, laboratorijske pretrage su pokazale
blaži elektrolitni disbalans (alkaloza, hipokloremija, hipokalijemija).
U obitelji nije bilo duševnih bolesti. U životu nije teže somatski bolovala
niti se do sada psihijatrijski liječila. Puši, alkohol konzumira prigodno, negira
ovisnost o psihoaktivnim sredstvima, nikakve lijekove ne uzima.

11.2. Kliničke osobitosti

Kliničkom slikom dominira prejedanje praćeno neodgovarajućim kompenzacijskim
mehanizmima kako bi se prevenirao porast tjelesne težine.
Prejedanje se definira kao jedenje, u određenim vremenskim razdobljima, količine hrane
značajno veće od one koju bi većina ljudi pojela u sličnim okolnostima.
Pod pojmom "ograničeno vremensko razdoblje" podrazumijeva se ograničeno razdoblje,
obično kraće od 2 sata, s tim da pojedinačna epizoda prejedanja ne mora biti ograničena na jedno
mjesto. Prejedanje je karakterizirano više nenormalnom količinom uzete hrane, nego željom za
nekim posebnim sastojkom hrane.
Osobe s bulimijom nervozom su tipično postiđene zbog problema s uzimanjem hrane i
pokušavaju sakriti svoje simptome. Prejedanje se odvija u tajnosti, ili koliko je to moguće tajno, a

23
 karakterizirano je brzom konzumacijom hrane sve dok se ne postigne osjećaj neugode ili čak bolne
punoće. Samom činu prejedanja tipično prethodi disforično raspoloženje, stresna situacija u
međuljudskim odnosima, jaka glad kao posljedica dijete ili osjećaji vezani za tjelesnu težinu, oblik
tijela ili hranu. Nakon prejedanja često uslijedi ponižavajuća samokritika i depresivno raspoloženje.
Osim prejedanja, drugo najvažnije obilježje bulimije nervoze je ponavljano korištenje
neadekvatnih kompenzacijskih metoda s ciljem prevencije porasta tjelesne težine.
Najčešća kompenzacijska tehnika je izazivanje povraćanja poslije epizode prejedanja, u
čemu postaju vrlo vješte, tako da kasnije mogu povratiti kad god žele. Ovu metodu pražnjenja
koristi 80-90% osoba s bulimijom nervozom čiji je neposredni učinak ublažavanje fizikalnih smetnji
i smanjenje straha od povećanja tjelesne težine. Drugi način pražnjenja je zloporaba laksativa i
diuretika, a odnosi se na 1/3 osoba koje boluju od ovog poremećaja.
Osobe s bulimijom nervozom izuzetno ističu oblik tijela i težinu u svojoj samoprocjeni, i
ovi faktori su tipično najznačajniji u određivanju samopoštovanja
koje je dosta nisko jer kod tih osoba postoji povećana učestalost
depresivnih simptoma ili poremećaja raspoloženja. Nadalje, kod
ovog poremećaja može se vidjeti povećana učestalost simptoma
anksioznosti ili anksioznog poremećaja, zloporabe i ovisnosti o
psihoaktivnim tvarima, posebno o alkoholu i stimulansima te neka
Slika 5 Vidljiva obilježja bulimije nervoze obilježja koja su u vezi s jednim ili više poremećaja ličnosti.

Učestalo pražnjenje može, osim gore navedenog, izazvati u organizmu disbalans tekućine
i elektrolita, najčeće hipokalijemiju, hiponatrijemiju i hipokloremiju, metaboličku alkalozu i
acidozu, oštećenje i trajni gubitak zubne cakline, ozljede ruku, te srčane i skeletne miopatije.

12. Prognoza
Kontrolno istraživanje nakon 10 godina od liječenja (50 osoba sa BN iz placebo-kontoliranog
istraživanja u kojem je korišten mianserin (antidepresiv) kao terapeutik) zaključilo je da se 52%
pacijenata kojima je davan placebo lijek potpuno oporavilo, a samo 9% istih je nastavilo doživljavati
simptome BN i nakon liječenja.
Veće istraživanje (222 osobe iz istraživanja antidepresiva i strukturirane intenzivne grupne
psihoterapije) otkrilo je da nakon kontrole (11.5 godina od završetka liječenja) 11% ih je
ispunjavalo dijagnostičke kriterije za BN, dok je 70% ostalo u potpunoj ili djelomičnoj remisiji.
Kratkoročna istraživanja su provedena sa sličnim zaključcima: kod 50% osoba prisutna je
potpuna remisija, kod 30% djelomična, a 20% je ostalo simptomatko (ispunjavaju dijagnostičke
kriterije za BN)

24
 Drugo istraživanje (102 žene) praćenja prirodnog tijeka BN je zaključilo da je 31% žena
nastavilo imati poremećaj nakon 15 mjeseci od dijagnosticiranja, a 15% ih ga je nastavilo imati
nakon 5 godina. Samo ih je 28% uopće liječeno unutar tog posmartanog razdoblja.
Petogodišnje naturalističko istraživanje provedeno
na uzorku od 23 osobe sa BN utvrdilo je postotak remisije
od 74% do 5 godina nakon dijagnosticiranja, sa 47%
vjerojatnosti za relaps unutar petogodišnjeg perioda od
kraja uspješnog liječenja.
2008 godine objavljeni su rezultati
desetogodišnjeg kontrolnog istraživanja koje je posmatralo
parentalnu (roditeljsku) psihopatologiju kao polazište
predviđanog ishoda. Zaključeno je da je zloupotreba
Slika 6 Postotak neuspješne remisije supstanci ovisnosti kod očeva i depresija kod majki usko
povezana sa nepovoljnim ishodom (povratak BN). Pretilost
kod majki je dugoročno gledano povezana sa povoljnijim ishodom BN.
Postoji niz konstantnih (konzistentnih) indikatora dugoročnog ishoda. Povoljna prognoza
je usko povezana sa kraćim trajanjem bolesti, mlađim životnim dobom početka bolesti te višim
socioekonomskim statusom.Nepovoljna prognoza je usko povezana sa obiteljskom poviješću
zlouporabe alkohola i drugih supstanci ovisnosti, premorbidnoj i paternalnoj (očinskoj) pretilosti, i
u nekim slučajevima sa poremećajem osobnosti.
Pri procjeni odgovora na kognitivno-bihevioralnu terapiju (CBT) povoljan ishod se
najviševeže uz rani napredak (smanjenje u čišćenju >70% do 6. sesije). Međutim, sljedeći
sistematski osvrt na ishode u literaturi nije našao nikakavih substancijalnih dokaza veze rane
intervencije i povoljnije prognoze. Drugi sistematski osvrt koji je procjenjivao ekonomsku
isplativost tretmana i prognostičke indikatore utvrdio je da postoje samo 4 konstantna
predtretmanska indikatora nepovoljnog ishoda tretmana BN:
a) Karakteristike graničnog poremećaja osobnosti
b) Istovremena upotreba više supstanci ovisnosti
c) Niska ili nedovoljna motivacija za promjenu
d) Osobna ili obiteljska povijest pretilosti
Kao konzistentan poslijetretmanski indikator povoljnog ishodaliječenja BN se navodi rana
ili preuranjena pozitivna reakcija na tretman te rani početak tretmana na prvom mjestu. Noviji
sistematski osvrt (datum pretrage 2009., 3 istraživanja povratnika, 22 restrospektivna
nekontrolirana istraživanja) utvrdio je povezanost graničnog poremećaja osobnosti sa prestankom
liječenja, no osvrt je uključivao istraživanja poremećaja prehrane uopće, a ne samo bulimiju
nervozu.

25
 Dugoročna povijest anoreksije nervoze (AN) može biti važan indikator prognoze kod
pacijenata sa BN. Devetogodišnje istraživanje, uspoređujući žene sa BN koje nisu imale povijest AN,
utvrdila se veća vjerojatnost kod pacijenata sa dijagnosticiranom BN i sa poviješću AN da pređu
nazada na AN te smanjena vjerojatnost potpunog oporavka

13. Statistika
13.1. Rezultati višestrukih istraživanja
NEDA (National Eating Disorders Association) je prikupila statističke podatke o prevalenciji
poremećaja hranjenja u Americi, Ujedinjenom Kraljevstvu i Europi kako bi zadobila bolju predstavu
stvarne zatupljenosti poremećaja prehrane. Važno je napomenuti da atariji podatci od zemalja koje
koriste strože definicije anoreksije i bulimije rezultiraju nižim stopama prevalencije. Nekoliko
novijih američkih i europskih istraživanja je prihvatilo slobodniju definiciju poremećaja prehrane
naznačenih u DSM-V i MKB-10 dijagnostičkim priručnicima, tako da rezultiraju višim stopama
prevalencije.
Istraživanja su završila sa sljedećim statističkim podatcima:
1. U bilo kojem vremenskom intervalu 1% mladih žena i 0.1% madih muškaraca (globalno
govoreći) ispunjava dijagnostičke kriterije za BN.
2. Istraživanje provedeno 2007. godine pitalo je 9 282 osobe pitanja vezana za raznolike
mentalne poremećaje, uključujući poremećaje prehrane. Rezultati, objavljeni u Biološkoj
Psihijatriji, naveli su da 1.5% žena i 0.5% muškaraca je imalo bulimiju u nekom životnom
periodu.
3. Istraživanje u kojem je praćeno 496 adolescentnih djevojki kroz 8 godina do njihovih 20-
ih godina otkrilo je:
a. 5.2% njih je ispunjavalo kriterije DSM-V za anoreksiju, bulimiju i poremećaj
prejedanja
b. Kada su kao varijable uključeni i nespecifični simptomi poremećaja prehrane,
ukupno 13.2% djevojki je ispunjavalo kriterije za generalizirani poremećaj
hranjenja do 20-e godine

4. Kombinirajući rezultate iz nekoliko izvora Eric Stice i Cara Bohen su otkrili da:
a. Između 1.1% i 4.6% žena i 0.1% do 0.5% muškaraca će razviti bulimiju

26
 b. Ispod-pragna (eng. sub-treshold, op. prev.) bulimija se javlja kod 2.0% do 5.4%
adole scentnih djevojki

13.2. Trend razvoja

Često se postavlja se pitanje, kakav je trend razvoja ovih poremećaja? Odgovor nije sasvim jasan.
Ipak se čini, barem u obzir uzimajući zadnja 2 desetljeća, da su stope novih dijagnoza anoreksije i
bulimije ostale relativno stabilne.
1. Nizozemsko istraživanje objavljeno u Međunarodnom Časopisu Poremećaja Prehrane
navodi da su dijagnoze bulimije i anoreksije stabilne na području Nizozemske i
periodima 1985-1989 i 1995-1999.
2. Stope pojavnosti bulimije su bile u porastu kroz 1980-e i rane 1990-e, i od tad su ostale
na istom mjestu ili su se blago smanjile.
3. Britanska studija je također dokazala stabilnost novih dijagnoza anoreksije i bulimije kod
oba spola, iako se stopa EDNOS (Nespecificiranih Poremećaja Prehrane) povećava u obje
grupe. (Bilješka: u novom DSM-V EDNOS se više ne upotrebljava, nego se dodao novi
termin OSFED, a znači Ostali Specificirani Poremećaji Prehrane).

14. Liječenje
14.1. Osnovni ciljevi
Iz razloga složene i još do kraja nerazjašnjene etiopatogeneze, latentne pojave ovog
poremećaja, čestog komorbiditeta sa drugim stanjima i poremećajima te dvojnosti komponenti
prije izbora metoda liječenja mora se temeljito procjeniti stanje pacijenta uzimajući u obzir punu
anamnestičku dijagnozu, psihološku procjenu, fizikalna stanja i noxae, eventualne komplikacije te
sve popratne komorbiditete kako bi se osigurao najadekvatniji izbor terapijskih metoda koje bi
osigurale najbržu simptomatsku regresiju.
Primarni cilj liječenje bulimije je smanjenje ili eliminacija prejedanja i čišćenja. U tu svrhu
često se primjenjuje rehabilitacija prehrane, psihosocijalna intervencija, te strategije upravljanja
lijekovima. Uspostava sustava redovite prehrane bez prejedanja, poboljšanje stavova vezano uz
poremećaj prehrane, poticanje zdrave, ali ne prekomjerne tjelesne aktivnosti i rješavanje
paralelnih stanja poput poremećaja raspoloženja ili anksioznosti, spadaju u najspecifičnije ciljeve
ovih strategija. Individualna psihoterapija, individualno psihološko savjetovanje, (pogotovo
kognitivno-bihevioralna ili interpersonalna), skupna psihoterapija koja koristi kognitivno-
bihevioralni pristup, te obiteljska ili bračna psihoterapija u izvješćima se navode kao učinkovite.
Psihotropni lijekovi, prvenstveno antidepresivi poput inhibitora selektivnog ponovnog uzimanja
serotonina (SSRI), pokazali su se od pomoći ljudima oboljelim od bulimije, pogotovo onima s
izrazitim simptomima depresije ili anksioznosti, ili onima koji nisu adekvatno odgovorili na samo
psihosocijalno liječenje. Ti lijekovi mogu pomoći u sprječavanju ponavljanja bolesti. Ciljevi i

27
strategije liječenja bolesti prejedanja su slični onima bulimije, te se trenutno ponovno procjenjuje
učinkovitost različitih intervencija. Ljudi s poremećajem prehrane često ne prepoznaju ni ne
priznaju da su bolesni. Posljedično, mogu se snažno opirati početku i nastavku liječenja. Članovi
obitelji ili druge povjerljive osobe mogu biti od pomoći u praćenju da osoba koja pati od
poremećaja prehrane primi potrebnu skrb i rehabilitaciju. Kod nekih ljudi liječenje će biti
dugotrajno.
Znanstvenici kontinuirano istražuju učinkovitost psihosocijalnih zahvata, lijekova, te
kombinaciju tih liječenja u cilju poboljšanja rezultata u ljudi koji pate od poremećaja prehrane.
Istraživanje isprekidanog ciklusa prejedanja pokazalo je da će strukturiranja matrica prehrane
pomoći da osobe osjećaju manje gladi, prikraćenosti i ublažuju negativne osjećaje o hrani i
jedenju. Ublažavaju se dva čimbenika koji povećavaju vjerojatnost prejedanja-glad i negativni
osjećaji, što umanjuje učestalost prejedanja. Nekoliko studija obitelji i blizanaca upućuje na visoko
nasljeđivanje anoreksije i bulimije, a istraživači traže gene koji uzrokuju sklonost za razvoj ovih
poremećaja. Znans tvenici vjeruju da višestruki geni mogu imati međudjelovanje s čimbenicima u
okolišu i drugim čimbenicima, te tako povećati rizik od razvoja ovih bolesti. Prepoznavanje gena
podložnosti omogućit će razvoj naprednijeg liječenja poremećaja prehrane.
Druge studije istražuju neurobiologiju emocionalnog i socijalnog ponašanja koja je
relevantna za poremećaj prehrane, te neuroznanost prehrambenog ponašanja. Znanstvenici su
utvrdili da apetit i utrošak energije reguliraju vrlo složene mreže živčanih stanica i molekularnih
prijenosnika poruka neuropeptida. Ta i buduća otkrića omogućit će potencijalne ciljeve za razvoj
novih farmakoloških liječenja poremećaja prehrane. Vjerojatno će se dublji uvid steći iz
proučavanja uloge gonadalnih steroida. Njihova relevantnost za poremećaje prehrane razvidna je
iz učinka spola na stupanj potencijalnog razvoja tih poremećaja, njihovog pojavljivanja u pubertetu
ili kratko nakon puberteta, te povećanu opasnost pojave poremećaj a prehrane u djevojčica koje
rano dobivaju menstruaciju.

14.2. Podjela terapija

U svrhu oslovljavanja i medikacije različitih čimbenika koje karakteriziraju BN, a koji
variraju od psiholoških (emocionalni, anksiozni, impulsni, identitetski pormećaji) do somatskih
(bolesti kardiovaskularnog, respiratornog, gastrointestinalnog, spolnog sustava, neuropatije i
hipovitaminoze), postoji 3 vrste terapijskih pristupa i nekoliko različitih grupa ovisno o načinu
provođenja i noxi koje oslovljavajui na koje djeluju:

14.2.1. Nefarmakološka (psihoterapija)

Ovaj oblik liječenja se povijesno gledano pokazao kao najučinkovitiji u liječenju
poremećaja prehrane. Dugotrajna primjena ovog terapijskog pristupa je doprinjela razvoju
cijelog niza metoda, a spominjem samo najznačajnije:

28
1. Individualna (konitivno bihevioralna) psihoterapija (CTB)
Dokazno baziran, učinkovit tretman za BN. Koriste se bihevioralni pristupi za
izbjegavanje nepoželjnih navika jela, uključujući dijetetsku regulaciju, bihevioralnu
analizu prethodnih faktora razvoj bolesti (antecedenata), ponašanja, misaonih procesa,
i posljedica (svojevrsna terapijska abeceda) povezanih sa epizodama prejedanja i
čišćenja; kao i postupno izlaganje hrani udruženo sa postupnom prevencijom odaziva
(progressive response prevention) u pogledu ezipoda prejedanja i čišćenja. Iskrivljene i
neprikladne misli u pogledu težine i izgleda se identificiraju, ispituju i oslovljavaju, a
drugi disfunkcionalni iracionalni stavovi i uvjerenja se istražuju te se pacijent sa istim
suočava kako bi se omogućilo bolje razumijevanje, naprednu samokontrolu, i
poboljšanje slike i predodžbe vlastitog tijela. Kognitivna komponenta CBT (aktivno
suočavanje pacijenta sa problemom, samoinicijativno i samomotivirano surađivanje),
kako se čini, predstavlja glavni aktivni sastojak za bilo kakvu promjenu, budući da su
bihevioralne intervencije samo po sebi nedovoljne za postizanje izliječenja.
CBT je indicirana kao tretman prvog reda. Pacijenti sadrugim komorbidnim
poremećajima osobnosti, posebno graničnim poremećajem osobnosti, mogu ne
reagirati na konvecionalnemetode CBT-e u istoj mjeri kao oni bez tih komorbiditeta.
Pacijenti sa bolestima kompleksnijih komponenti i interferenthih stanja, imaju bolje
iskustvo sa “naprednom” verzijom CBT (posebno CTB-E) koja se sastoji od normalnih
pristupa CBT kombiniranih sa tehnikama uzetim iz interpersonalne psihoterapije i drugih
psihoterapijskih oblika.
CBT može pomoći pri redukciji poremećaja prejedanja i čišćenja, no općenito
govoreći sama za sebe nije učinkovita za gubitak tjelesne težine.
Proces obično traje od četiri do šest mjeseci, a procjenjeni kraj liječenja je
nakon 12 do 16 susreta sa terapeutom. U tom periodu pacijent dobiva do tri obroka
dnevno, pazi na dnevni unos hrane i na cikluse prekomjernog uzimanja te izbacivanja
hrane. Razgovorom s terapeutom pacijent sam može raspoznati krive stavove o tijelu
koji su osnova njegovom protivljenju hrani i zdravlju.

2. Interpersonalna psihoterapija (IPT)

Ovaj vid terapije oslovljava specifične probleme interpersonalne sfere (odnos
između osoba; majka-dijete, dijete-društvo…) koji stvaraju kontekst za i stimuliraju
dinamičnu napetost koja dodatno pobuđuje pacijentove simptome; koji ubuhvaćaju
takve procese kao očaj, tranzicija uloga, sukobi i svađe te interpersonalni deficiti.
Kratka ali intenzivna terapija fokusirana na ta područja može biti vrlo učinkovita u

29
 proizvodnji napretka kod poremećaja raspoloženja i niskog samopouzdanja, a koji opet
mogu funkcionirati kao okidač i katabolizator simptoma BN. Učinkovitost IPT je
otprilike ista kao kod CBT u pogledu redukcije cikulsa prejedanja, ali ipak manje
učinkovita u redukciji čišćenja.
a) Individualna psihoterapija- vid psihodinamične psihoterapije; neki
pacijenti, posebno oni sa istovremenom razvojnom i patologijom
osobnosti ili drugim su-pojavnim poremećajima, zahtijevaju dužu
individualnu terapiju. Klinička izvješća sugeriraju da psihodinamički i
ponekad psihoanalitički pristupi kod pojedinaca ili grupa može poboljšati
svekupno suočavanje od trenutka kada se ciklusi prejedanja i čišćenja
substancijalno smanje. Psihoterapija izražajne podrške (Supportive-
expressive psychotherapy (SEP); op. prev.) korištena pri individualnoj ili
grupnoj terapiji se pokazala djelotvorna kod pacijenata sa BN.
b) Psihoterapija parova- pacijenti sa bračnim problemma i nesporazumima
mogu imati koristi od ove vrste terapije. Iako postoji ograničeno
istraživanje koje oslovljava ženidbene i kohabitalne veze kod pacijensta sa
bulimijom, smatra se da su brojni pacijenti sa BN doživjeli problematične
veze sa narušenim čimbenikom intimnosti, uključujući seksualnost te
ispodprosječne komunikacijske vještine. Samo-svjesnost i samo-
utišavanje povezano sa spolnom aktivnošću može biti povezano sa
simptomima bilimije nervoze
c) Grupna psihoterapija- dijalektička bihevioralna terapija i integrirana
kognitifno-afektivna terapija može imati značajnu ulogu u samoj terapiji,
posebno za pacijente sa ozbiljnom emocionalnom disregulacijom i
impulzivnošću.

3. Nutricionalno-rehabilitacijsko savjetovanje
Obavlja ga nutricionist, a glavni je cilj poboljšanje odnosta prema hrani te
stvaranje zdravih prehrambenih navika. Struktutriran jelovnik pruža konkretan način
redukcije epozoda dijetalne restrikcije i, posljedično, poriva na prejedanje i čišćenje.
Pravilan nutricionalan unos može spriječiti žudnju za hranom i dodatno promovirati
sitost. Procjena nutricionalnog unosa za sve pacijente, čak i one sa normalnim
tjelesnim indeksom (18.5-24.9), je važna zato jer normalna težina sama po sebi ne
osigurava normalan nutricionalni unos ili normalnu tjelesnu kompoziciju. Nutricionalno
savjetovanje ne samo da može pomoći pri restikciji hrane, nego može i pomoći
pacijentima da povećaju raznovrsnost prehrane i promoviraju zdrave, ali ne
kompulzivne rutine vježbanja i fizičke aktivnosti.

30
 Liječničko – nutricionističko savjetovanje najčešće započinje pregledom općeg
zdravstvenog stanja osobe. Mjeri se krvni tlak, pregledavaju se srce i pluća,
elektrokardiogram, obavlja se anamneza i laboratorijski testovi. To je veoma bitno da
se vidi koliko je zdravlje narušeno neodgovarajućom prehranom. Zatim se obavljaju
pregledi nutritivnog statusa organizma koje uključuje antropometrijska mjerenja poput
težine, visine, indeksa tjelesne mase, postotka ukupne masnoće u organizmu, procjena
dnevnog unosa hrane, izračunavanje optimalne količine hrane koja bi se trebala unositi
te upitnik o prehrambenim navikama oboljeloga. Nutricionisti znaju da upitnik ne smije
biti glavno mjerilo jer se osobe s poremećajem prehrane često zavaravaju ili namjerno
lažu u upitnicima, ali može doći kao dobar pokazatelj jesu li te osobe već pomirene sa
situacijom i iskrene sa sobom ili mogu iznenaditi pa iskreno odgovarati i tako pomoći
pri liječenju. Nakon nutritivnog i zdravstvenog pregleda, nutricionisti sastavljaju niz
individualnih savjeta za svakog, ovisno o svemu što su proučili, od građe tijela do
alergija koje možda neki imaju na određenu hranu pa sve do kroničnog manjka nekih
hranjivih tvari.
Uz nutricionističko savjetovanje mnogi nutricionisti savjetuju paralelan rad psihologa, a
nutricionisti nakon danih savjeta i dijete nastavljaju pratiti oboljelog, prate napredak i
mijenjaju prehranu ako je potrebno uz stalne laboratorijske kontrole.

4. Obiteljska psihoterapija
Glavni cilj je da istraži obiteljske stavove i dinamiku, disfunkcionalne veze,
komunikaciju i obrasce ponašanja te druge faktore koji mogu predvidjeti ili intenzivirati
abnormalna prehrambena ponašanja u krugu obitelji. Ova perspektiva najčešće
posmatra poremećaje prehrane kao posljedica nedostataka ili poteškoća komunikacije
u obitelji. Posebno se ovaj vid terapije treba primjenjivati kod adolescentnih pacijenata
koji još uvijek žive sa roditeljima ili za starije pacijente sa konfliktnim interakcijama sa
roditeljima koje još trajaju. Poseban oblik obiteljske intervencije, još poznat i kao
Maudsleyev model, kod kojeg su roditelji ovlašteni da preuzmu aktivnu i specifičnu
ulogu kod pomaganja stvaranja prehrambenih navika svojoj djeci, pokazao se
učinkovitim kod tretmana BN u adolescenata.
Za adolescente, nasumično kontrolno istraživanje je pokazalo da je obiteljsko-
psihoterapijski pristup bio učinkovitiji za ostvarivanje apstinencije nego li kognitivno-
bihevioralna terapija na kraju 6 mjeseci liječenja. Međutim, u pogledu postignutih
rezultata, na kraju 1 godine viđeno je malo razlike.

5. KTB metoda samopomoći

31
 Jedna od glavnih i najučinkovitija metoda samopomoći. Dokazano rezultirala
poboljšanje simptomatologije poremećaja prehrane, psihijatrijske simptomatologije i
interpersonalnog funkcioniranja, ali ne i depresije. Kao dodatak inervencijama lice-u-
lice, metode samopomoći su široko dostupne u raznim knjigama i na internetu.
Suština ove metode je vođenje dnevnika, tj ispunjavanje tabele, u kojoj se bilježi
cjelokupna prehrana zajedno sa emocio-psihološkom komponentom koja ta hrana
proizvodi u osobi. Praćenjem tabele mogu se lako identificirati relapsi i pogreške, kako
nutricionističke tako i psihološke prirode, te se na njih samostalno ili sa terapeutom
reagirati, usmjeriti i ispraviti ih.
Bilješke se vode na sljedeći način:
a) Nakon svakog obroka zapisujete: što ste pojeli, u kojoj količini, do detalja opišete
porciju, mjesto konzumiranja hrane i vrijeme u koje ste s obrokom počeli, te
vrijeme kad ste prestali da jedete.
b) Nikako ne zapisujete kalorijsku vrednost namirnica, već isključivo detaljan opis
porcije.
c) Zapisujete kako ste se osjećali i što ste mislili povodom vrste i količine hrane koju
ste konzumirali (za svaki obrok zasebno, u samo nekoliko riječi ili rečenica)
d) Bilježite kada dođe do povraćanja (upisujete u kojim uvjetima, na kom mjestu,
posle koje vrste i količine hrane ste povratili, kako ste se osjećali, šta ste sebi
govorili povodom konzumiranja te vrste i količine hrane, što ste nakon
povraćanja mislili i kako ste se nakon povraćanja osjećali, da li ste unaprijed znali
da ćete povratiti, ili ste se tokom jela “zanijeli”, te posljedično shvatili da vam je
bilo “previše”. Dakle – ne brojite kalorije, već upisujete vrstu, količinu hrane,
misli i emocije prije i poslije povraćanja i mjesto na kom ste jeli i povratili)
e) Mjerite se jednom tjedn (ako imate vagu kod kuće, potražite pomoć od članova
obitelji da vam uskrate ukoliko želite da se mjerite češće nego jednom tjedno).
Veoma je bitno pridržavati se toga kako bi se kontrolirala opsesivna potreba za
nadziranjem težine.
Koraka se dosljedno pridržavajte. Ukoliko opazite prisilne misli koje vas “tjeraju” na
prejedanje i povraćanje i nezdrave propratne emocije poput “stida, krivice,
depresivnosti ili euforije” analizirajte ih na KBT način.
a) KBT analiza misli i osjećaja podrazumijeva da misli stvaraju osjećaje, te svaku
misao tumačite kao okidač za osjećaj i djelovanje. Kad god osjetite zadovoljstvo
(jer ste se hranili na zdrav način) i nezadovoljstvo (povodom toga što ste
povratili) pitajte se: što sam mislio/la dok sam jeo/la, kojim mislilama sam

32
 stvarao/la svoje emocije, što mi je prolazilo kroz glavu nakon obroka, što sam
sebi govoro/la prije i poslije povraćanja?
b) Nakon izvjesnog vremena vođenja bilješki ovog tipa uhvatiti ćete lanac
mišljenja koje vas “tjera” da u nekim situacijama povratite, osjetite neizdrživu
potrebu da se “ispraznite” i vidjet ćete kojim mislima sebi stvarate ugodne ili
neugodne emocije povodom načina na koji se hranite.
c) Kada “ulovite” misli koje vas “tjeraju” na povraćanje i one koje imate kada
jedete bez potrebe da povratite, uporno vježbajte zamjenjivanje opsesivnih
misli, ovim racionalnijim koje vam dozvoljavaju da se hranite bez nasilnog
izbacivanja hrane.
d) Ključ uspjeha u ovoj tehnici samopomoći je – biti dosljedan, ne preskakati
“vođenje dnevnika” ne odustajati kada povratite i budete nezadovoljni što je do
toga došlo i ustrajati u “hvatanju” i analizi osobnih misli, te zamjeni opsesivnih,
zdravijim mislima.

6. Drugi pristupi
Neka istraživanja pokazala su da bi hipnoza mogla biti korisna u liječenju
poremećaja.
Terapija intenzivnim izravnim svjetlom je dokazano poslužila u smanjivanju
ciklusa prejedanja i čišćenja, u nekoliko kontroliranih kliničkih ispitivanja pacijenata čiji su
ciklusi pratili sezonski uzorak (skloni sezonskom afektivnom poremećaju) i može se
koristiti kao pomoćna metoda ako su se kongintivno-bihevioralna i medikamentna
terapija pokazale nedovoljno učinkovitim u redukciji simptoma prejedanja kod pacijenata
sa BN.
Također je veoma često prakticirana metoda liječenja pomoću slika kojima žrtva
može otkriti svoju unutrašnju muku. Crtež je neverbalni način sklapanja savezništva s
vanjskim svijetom. Iako postoji mnogo varijacija na temu, pacijent često prikazuje svoj
nedostatak moći slikajući sebe u kavezu ili zatvoru, kako pliva u moru bez nade da dospije
na obalu, ili pak crta čudovišta koja ga muče.
Nedavna istraživanja pokazala su da internetski bazirana kognitivno-
bihevioralna terapija poboljšava psihopatologiju, smanjuje nezadovoljstvo vlastitim
tijelom i pomaže u otklanjanju drugih problema srodnim sa poremećajima prehrane.
Općenito govoreći, tehnološki bazirane intervencije i metode (korištenjem računala,
Interneta, mobilnih resursa i sl.) su se pokazale efikasnim i u prevenciji i u liječenju
poremećaja prehrane.

33
14.2.2. Farmakološka (medikametna terapija)

Što se tiče liječenja lijekovima bulimije nervoze, zbog učestale depresije u bulimičnih
pacijenata, često se preporučuju antidepresivi. Kod liječenja lijekovima anoreksije nervoze,
nijedna terapija nije se pokazala iznimno djelotvornom. Posljedice gladovanja smanjuju
djelotvornost antidepresiva, a osim toga, većina antidepresiva smanjuje apetit i pridonosi
gubitku težine.

14.2.2.1. Lijekovi odobreni od Američke Agencije za hranu i lijekove (FDA)

a) Fluoksetin (Prozak)- početna doza od 20 mg/d sa povećanjem na 60 mg/d nakon 1-2
tjedna; ujutro na prazan želudac. Neki pacijenti trebaju početi na smanjenim dozama
(10, 15 mg/d) ako nuspojave postanu nepodnošljive. Maksimalna doza od 80mg/d se
može koristiti kod nekih slučajeva

14.2.2.2. Druga dokazana farmakološka terapija

1. Antidepresivi
Grupa lijekova na prvoj crti u pogledu aktivne terapije BN. Mogu biti od
značajne pomoći kod pacijenata sa substancijalnim udruženim simptomima
depresije, anksioznosti, opsesivnosti ili simptoma određenog poremećaja
kontrole impulsa. Posebno su se dokazali dobrima za pacijente koji nisu imali
nikakve koristi ili su imali ispodprosječnu rekaciju na prikladnu psihoterapiju ili
koji imaju kronični, kompleksni tijek bolesti u kombinaciji sa drugim
komorbiditetima i samim tim, drugim terapijskim (medikamentnim) tretmanima.
a) Od antidepresiva, najbolji dokaz učinkovitosti sa najmanjim
nuspojavama je usko vezan sa selektivnim inhibitorima ponovne
pohrane serotonina (SSRI). Kao što je iznad spomenuto, samo
flueksetin (Prozak) je odobren od FDA za tretman bulimije nervoze.
b) Sertralin (Zoloft) u dozi od 100 ili više mg/d je jedini iz grupe SSRI
lijekova dokazanog djelovanja, kao što je zaključeno u malom,
kontoliranom istraživanju.
c) Fluvoksamin i Citalopram su se također pokazali učinkovitim.
Međutim, najnovije FDA smjernice savjetuju da se Citalopram ne
propisuje u dozama većim od 40 mg/d, što bi moglo biti
ispodoptimalno za mnoge pacijente.

34
 Točni mehanizmi koji potkopavaju učinkovitost antidepresiva pri terapiji BN
su još uvijek nejasni, ali smatra se da se učinci javljaju posredništvom njihovog
ljekovitog utjecaja na cerebralne sustave serotinina. Više doze SSRI zahtijevaju
povećan nadzor nad nuspojavama, iako se čini da su dobro tolerirani na općoj
populacijskoj razini.
d) Bupropion (Wellbutrin) je relativno kontraindiciran u tretmanu BN zbog
visokog rizika stanja šoka i napadaja kod pacijenata sa poremećajima
prehrane koji su povezani sa ovim lijekom.
e) Triciklični antidepresivi (TCAs) i Neselektivni inhibitori
monoaminooksidaze (MAOI) su se pokazali djelotvornima u manjim
nasumičnim kontroliranim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata sa BN, ali
se ne preporučuju kao početni tretman zbog visokog rizika suprotnog
djelovanja, adaptabilne toksičnosti te predoziranja.
f) Desipramin and imipramin (do 300mg/d)

Najnovije izdanje časopisa “Antidepresivi protiv placeba kod osoba sa

bulimijom nervozom” u Kokranskoj Bazi Sistematskih Osvrta uključila je TCA, SSRI,
MAOI i druge skupine lijekova (mianserin, trazodon, bupropion). Dobivni su slični
rezultati u pogledu učinkovitosti različitih grupa lijekova. Pacijenti sa TCA
terapijom su napuštali terapiju iz bilo kojih razloga učestalije od pacijenata sa
placebom, a suprotan zaključak je utvrđen za osobe na terapiji fluoksetinom.

2. Stabilizatori raspoloženja
a) Topiramat- mala kontrolirana istraživanja su pokazala učinkovitost ovog
lijeka iz grupe antikonvulzika, ali zbog učestalosti štetnih nuspojava,
topiramat bi setrebao koristiti samo kada su se drugi lijekovi pokazali
neučinkovitim. Budući da pacijenti često gube težinu dok su na ovom
lijeku, njegova je upotreba diskutablna za one sa normalnom ili težinom
ispod normalne. Koristi se kao kratkotrajam tretman poremećaja
prejedanja i čišćenja budući da smanjuje frekvenciju ciklusa i težinu.
Istraživanja otvorenog tipa (i istraživači i pacijenti znaju koji im se lijek
daje) također sugerira da bi topiramat mogao biti učinkovit dugoročno
gledano, ali se ova tvrdnja treba još dodatno istražiti.
b) Litij- do sada nije dokazana njegova učinkovitost u tretmanu BN sama po
sebi. Kod pacijenata sa paralelno pojavljujućim bipolarnim poremećajem i

35
 BN, teško je kontolirati tretman litijem zbog rizika o čestim i velikim
promjenama ravnoteže tekućina i povezanom toksičnošću. Također, neki
pacijenti bilježe porast tjelesne težine u tijeku terapije litijom, što bise
trebalo strogo kontrolirati ukoliko bi pacijenti ostali na ovom lijeku.
c) Valproična kiselina- Budući da se dobitak tjelesne težine često povezuje
sa terapijom valproičnom kiselinom, ovaj je lijek često neprihvatljiv
pacijentima sa poremećajima prehrane koji su uz to zaokupljeni težinom,
ali može poslužiti kao opcija onim pacijentima kojima su se drugi tretmani
pokazali neuspješni.

3. Ostali lijekovi
Mala istraživanja su pokazala da upotreba ondansetrona, baklofena i
antiandrogenih oralnih kontraceptiva može imati opipljiv učinak i upotrebu kao
alternativna farmakoterapijska opcija u kontroli BN. Istraživanje učinka
naltreksona (ReVia) je pokazalo mješovite rezultate, venlafaksin se nije pokazao
učinkovitim
Liječnici moraju biti svjesni prijetećih rizika u vezi korištenja i
zloupotrebe antidepresiva i drugih lijekova, te moraju objasniti sve moguće rizike
i benefite kao dio procesa pristanka sa pacijentom i njegovom obitelji ukoliko će
se takvi lijekovi koristiti.
Izvješća slučajeva pokazuju učinkovitost tretmana metilfenidatom kod
pacijenata sa udruženim BN i ADHD
Istraživanja tradicionalnih i netradicionalnih tretmana se moraju
pritisnuti i pojačano nadzirati u cilju bližeg definiranja suinterakcija lijekova,
medicinskih komplikacija BN i medicinskih komorbiditeta BN.

14.2.3. Kombinirana terapija

Zbog čestog komorbiditeta te preklapanja kako simptomatologije, tako i kliničke slike
BN sa drugim stanjima od kojih pacijent boluje, ne postoji univerzalan pristup liječenju. Samim
time, potrebno je tojek i proces liječenja prilagoditi zasebno za svakog pacijenta, i to koristeći
multidisciplinarni pristup.
Isključiv psihoterapijski i terapeutski pristup je moguć samo kod funkcionalno
oboljelih kod kojih imamo minimalno izraženu simptomatologiju i elemente prisile, tako da je
relativno lako postići potpunu regresiju koristeći samo kognitivno bihevioralnu terapiju. S
druge strane, teško je, pogotovo u odmaklim fazama prelaza BN sa akutnog na kronični tok

36
 postići regresiju koristeći samo nefarmakološke terapijske metode. Osim toga, općenito
govoreći, bez obzira u kojem je bolest stadiju, pacijenti sa BN često imaju veće koristi i
poboljšanja kombiniranim liječenjem udružene psihoterapije i farmakoterapije, nego od i
jednog od njih zasebno, posebno ako se očituje prisutnost komorbidnog depresivnog
poremećaja, koji je viđen u većini težih slučajeva.
Za jednostavnu BN, kognitivno bihevioralna terapija se uvijek pokazala superiornija
isključivoj farmakološkoj terapiji.

14.3. Liječenje u Hrvatskoj

Liječenje u Hrvatskoj se razlikuje od inozemnih, tj nedostatak posebnih ustanova za
poremećaje prehrane i nedovoljna edukacija stručnjaka su neki od problema na kojima bi se
trebalo raditi. Korotaj, Vlašić-Cicvarić, Knez, Peršić (2008, 131.str) navode: “Iako znamo da su
ovi poremećaji tvrdokorni, da je njihovo liječenje teško, postotak potpunog izlječenja nizak,
shvatili smo da uz svu želju, volju i znanje u našoj zemlji način liječenja ovih poremećaja daleko
je od onih načina koji se preporučuju i provode u zapadnim zemljama“. Isti autori navode da
kako bi se poboljšalo liječenje te ostvarili uspješniji ishodi liječenja, potrebna je uključenost i
suradnja više specijalista koji bi imali posebnu edukaciju za rad s poremećajima prehrane,
dovoljno dugo liječenje te primjereni prostorni uvjeti.
Unatoč navedenom, u Hrvatskoj nekoliko ustanova ima posebne odjele gdje se provodi
liječenje i rehabilitacija osoba oboljelih od poremećaja prehrane, a to su:
1. H(RANA) – dnevna bolnica za poremećaje prehrane pri psihijatrijskoj bolnici
Sveti Ivan, Zagreb Stručni tim bolnice čine 2 psihijatra-psihoterapeuta,
psihologinje, više medicinske sestre te radne terapeutkinje koji provode
devetomjesečni program baziran na nekoliko vrsta psihoterapije, radne
terapije, psihofarmakoterapije i redovitog praćenja sa supervizijom.
Program koji se provodi sastoji se od 3 ciklusa:
a) a1. ciklus (pretprogram) čini niz strukturiranih jednotjednih predavanja
b) a2. ciklus čini 5 susreta po tjednu tokom 2 mjeseca
c) a3. ciklus (postprogram) je slijed jednotjednih sastanaka u trajanju od 6
mjeseci.

2. KBC Sestre milosrdnice, Klinika za pedijatriju. Klinika vrši hitni prijem

pacijenata tokom 7 dana u tjednu 0-24 sata u hitnoj ambulanti; u poliklinici se
odvija ambulantno praćenje pacijentica, a u stacionaru se hospitaliziraju teži
slučajevi. U klinici se odvija ciklus stručnih predavanja za osoblje koja se temelje
na najnovijim saznanjima na području nastanka i razvoja poremećaja prehrane

37
 te je formirana suportivna grupa koja počiva na osnovnim postavkama
kognitivno-bihevioralne terapije te podrazumijeva rad na sebi.

3. KBC Rebro. U sklopu bolničkog centra djeluje Specijalistički zavod za

personologiju i poremećaje hranjenja za osobe starije od 18 godina i Klinika za
psihološku medicinu pri Zavodu za dječju i adolescentnu psihijatriju, za djecu i
mlade do 18 godina, u sklopu kojih se odvija liječenje osoba s poremećajem
prehrane. Specijalistički zavod za personologiju i poremećaje hranjenja nudi
mogućnost dnevne bolnice i ambulantnog tretmana.
Kod pacijenata kod kojih postoji indikacija (koji čine većinu odjela) se provodi
strukturirana obiteljska psihoterapija, a uz to se provode i redovite tjedna
grupe. Postavljena je znanstveno-stručna evaluacija, putem koje se procjenjuje
stanje bolesnika prije dolaska na liječenje, nakon završetka liječenja, kao i kroz
ambulantni oblik praćenja.

4. ZZJZ „ Andrija Štampar “, Služba za školsku i adolescentnu medicinu. U sklopu

ove službe djeluje savjetovalište namijenjeno prvenstveno učenicima i
studentima na području grada Zagreba kojima je potrebna pomoć i podrška.
Služba djeluje i preventivno i tretmanski. Bolnički centri i ustanove djeluju s
jedne strane u okviru tercijarne prevencije (nastoji se osobama koje iskazuju
simptome pružiti pomoć što prije i efikasnije te spriječiti daljnji razvoj bolesti) i,
s druge strane, kroz tretman, tj. liječenja teško oboljelih.

15. Praktični terapijski savjeti

Vodič za Mentalno i Emocionalno Zdravlje (helpguide.org) navodi 4 osnovna praktična koraka za
oporavak od bulimije, a uključuje prekid ciklusa prejedanja u čišćenja, izgradnju zdravog osnosa prema
hrani te promjenu i usmjeravanje disfunkcionalnih i opsesivnih misli:

15.1. Prekid ciklusa prejedanja i čišćenja

Prvi korak u oporavku od bulimije je prekid opasnog ciklusa prejedanja i čišćenja. Kako bi
se ovo moglo postići potrebno je prestati sa svim oblicima dijete ili restrikcije kalorija.
Suprotno uvriježenom mišljenju, upravo je dijeta ta koja potiče destruktivni bulimični ciklus
prejedanja i čišćenja. Ironično, što je rigoroznija dijeta, to je veća vjerojatnost zaokupljanja,
čak i opsesije, hranom. Kada se izgladnjavaš, organizam reagira sa izrazito jakom žudnjom-
njegov način potražnje za potrebnim nutrijentima i energetskim izvorom.

38
 Kako se pojačavaju napetost, uznemirenost, glad, i nakupljaju osjećaju uskraćenost,
kompulzivni nagon na jedenje postaje prejak da bi mu se više oduprijeo: “zabranjena” hrana
biva prva pojedena, a dijetetsko pravilo prekršeno. Sa sve-ili-ništa stavom, taj jednokratni
neuspjeh održavanja dijete je percipiran kao potpuni promašaj. Nakon samo jedne kocke
čokolade, može se javiti misao: “Već sam prekršio dijetu, pa bi mogao otići do kraja”
Nažalost, to olakšanje i euforičan osjećaj koji prejedanje donosi je kratkog vijeka.
Nedugo zatim, grivnja i samo-gnušanje nastupaju svom snagom. I tako se osoba čisti kako bi se
“iskupila” za prejedanje i naizgled povratila kontrolu. Suprotno se događa: čišćenje samo
potpomaže ponovno prejedanje. Iako si osoba govori da je to zadnji put, u kraju uma mali glasić
govori da uvijek možeš povratiti ili koristiti laksative ako opet izgubiš kontrolu. Međutim,
čišćenje ne dolazi ni blizu okretanja novog lista nakon prejedanja.
Čišćenje NE sprečava dobitak tjelesne težine. Nije učinkovito u kalorijskom gubitku, i
zbog toga većina ljudi koja boluje od BN na kraju vremenom dobije nekoliko kilograma težine.
Povraćanje neposredno nakon jela eliminira maksimalno 50% unesenih kalorija, tipično 25%-
45%, a iz razloga što apsorpcija hrane počinje onog trenutka kada se hrana unese u usta.
Laksativi i diuretici su se pokazali još neučinkovitijim. Laksativima se čisti organizam od samo
10% unesenih kalorija, a diuretcima gotovo ništa (>2%). Možete težiti manje nakon njihovog
uzimanja, ali taj niži broj je posljedica gubitka vode, a ne stvarnog gubitka tjelesne težine.

15.2. Razvijanje zdravijeg odnosa prema hrani

Onog trenutka kada se prestane namjerna restrkcija kalorijskog unosa i praćenje strogih
dijetetskih pravila, osoba više nije opterećena sa žudnjama i prisilnim mislima o hrani.
Normalnim jedenjem, praćenjem jelovnika osmišljenog u suradnji sa nutricionistom, može se
prekinuti cikluse prejedana i čišćenja i dostići zdravu i atraktivnu težinu. Nekoliko savjeta za
dijetalnu regulaciju:
a) Obrati pozornost na glad. Ne čekaj da jedeš do trenutka kad si izgladnio. Ovo vodi
samo prejedanju! Jedi onog trenutkakada osjetiš da si umjereno gladan
b) Jedi redovito. Ne preskači obroke. Nastoj da ne prođe više od 4 sata između obroka
ili međuobroka. Jedi 4-5 puta na dan u manjim količinama
c) Ne ograničavaj hranu. Kada je nešto zabranjeno, često postaje primamljivije.
Umjesto da kažeš “Ne smijem nikad pojesti sladoled.”, reci “Pojest ću sladoled kao
povremenu poslasticu, tu i tamo”
d) Fokusiraj se na ono što jedeš. Koliko si se puta čistio u stanju nalik na trans,
primoran nečim na što ne možeš utjecati, ni malo uživajući, čak štoviše, uz velike
bolove i neugodu. Umjesto bezumna jela, uspori i osjeti okuse i teksture raznih jela.
Ne samo da ćeš manje jesti, nego ćeš i više uživati. Kombiniraj različite namirnice i
eksperimentiraj sa jelima, nastoj imati raznovrsnu prehranu koja će omogućiti
adekvatan unos svih vitamina i nutrijenata.

39
15.3. Nauči podnositi neugodne osjećaje.
Bez obzira na to što je prejedanje potaknuto prestogim dijetama koje se na kraju obiju o
glavu, ono može također biti način kontrole ili potiskivanja (umrtvljivanja) neugodnih osjećaja
ili raspoloženja.
Sljedeći put kada osjetiš poriv za prejedanjem, upitaj se postoli li neka pozadina iza
toga. Postoji li neki intenzivni, duboko skriveni osjećaj, kojeg želiš potisnuti ili izbjeći? Jedeš li da
se smiriš, utješiš, obraduješ ili prekineš dosadu? Ako je to slučaj, umjesto korištenja hrane za
odvlačenje pažnje, uzmi trenutak da prestaneš raditi što god radiš i ispitaj se kakvi osjećaji,
motivi i želje pokreću takvo jedenje.
Otkrij emociju koju jedeš. Da li je to anksioznost, sram, očaj, ljutnja, usamljenost,
manjak ljubavi, zanemarenost, nerazumijevanje, društvena neprilagođenost?
Prihvati iskustvo kroz koje prolaziš. Izbjegavanje suočavanja, poricanje ozbiljnosti
problema i otpor promjenama samo čine negativne emocije jačim. Umjesto toga, pokušaj
prihvatiti stanje u kojem se nalaziš bez ikakave osude i bijega od stvarnosti.
Kopaj dublje. Istraži o čemu bi mogla biti riječ. Za što su vezane takve emocije (neki
događaj, hranu, osobu, pjesma), kakve misli ti dolaze u glavu (ovisno o nekim događajima,
životnim razdobljima)?
Distanciraj se. Shvati da ti NISI toji osjećaji! Emocije su kratkotrajni utisci koji prolaze
poput oblaka na nebu, i prije nego shvatiš, zaboravio si kakve su bile. Ne definiraju ono što si ti.
Razmatranje svojih osjećajima može biti krajnje neugodno na prvu. Možda čak i
nepodnošljivo, nemoguće. Ali kako se budeš opirao porivu prejedanja, počet češ shvaćati da se
uopće ne moraš prepustiti i na njega djelovati. Čak su i te emocije koje se čine nepodnošljivim
privremene i brzo prolaze ukoliko im se ne odupireš. Ti imaš svu kontrolu nad načinom
reagiranja u takvim situacijama.

15.4. Hvatanje u koštac sa disfunkcionalnim mislima.

Proces prejedanja i čišćenja u BN je često potaknut disfunkcionalnim, opsesivnim,
destruktivnim načinima mišljenja koji potkopavanju osobno samopouzdanje, te čine da osoba
promatra sve događaje i iskustva u iznimno negativnom svjetlu, kao i čini da se osjeća
bespomoćnim, neprikladnim, i posramljenim. Postoji način učinkovitog zaustavljanja ovakvih
nezdravih mentalnih navika.
1. Štetni načini razmišljanja koji potiču BN.:

40
 a) Stav sve-ili-ništa: Imaš problema da gledaš svijet u nijansama sive, barem kad
je riječ o tebi. Ako nisi savršen, predstavljaš potpuni neuspjeh i možeš se bez
problema prejedati i čistiti
b) Emocionalni razlozi- Vjeruješ da ako se osjećaš na određeni način, to mora
da je ispravno, i da se tako i moraš osjećati. “Mislim da sam debeo.” znači
“Debeo sam.” “Osjećam se beznadno.” znači da ti nikad neće biti bolje niti će
ti se stanje poboljšati.
c) Moram, ne smijem, trebam. Držiš sebi strog niz pravila (“Moram uvijek imati
kontrolu” ,“Ne smijem jesti tu vrstu hrane.”, “Trebam dobivati same petice.”)
čije neispunjavanje znači katastrofu, uznemirenost, psihičke ispade,
negodovanja i depresivne epizode.
d) Obilježavanje. Prozivaš se određenim imenima ovisno o greškama koje radiš.
“Nesretan sam svojim izgledom.” postaje “Odvratan sam i ružan.”. Jedan
neuspjeh postaje “Ja sam promašaj.”.
e) Katastrofiranje. Uvijek misliš o ishodu nekih događaja u najgorem mogućem
scenariju. Ako se pojavi prolazno posustajanje u oporavku, na primjer, odmah
smatraš da više nema nade da se ikada oporaviš.

2. Stavi svoje misli na optuženičku stolicu. Onog trenutka kada prepoznaš

destruktivan uzorak ponašanja koji ti je zadan (by default, op. prev.), počni ih
izazivati, ispitivati i istaživati ovim i sličnim pitanjima:
a) “Koji dokaz upućuje na to da je ova misao točna/netočna?”
b) “Što bih rekao prijatelju koji ima istu misao?”
c) “Kakve osjećaje ova misao pobuđuje u meni?”
d) “Postoji li neki drugi način promatranja ove situacije ili alternativno
objašnjenje?”

Kako budeš polako ispitivao svoje negativne i destruktivne misli, biti ćeš iznenađen
kako će se brzo rušiti i nestajati. U tom procesu, sigurno ćeš razviti uravnoteženu i zdraviju
perspektivu na stvari i situacije koje budeš doživljavao.

16. Prevencija

41
 16.1. Preventivne mjere
Problem poremećaja prehrane je pod utjecajem kulturoloških i socioloških čimbenika pa
je stoga moguće pokrenuti i odgovarajuće preventivne programe (Grgurić, 2004). Preventivne
mjere su nužne kako bi se utjecalo kako na smanjenje posljedica poremećaja, na svjesnost osobe o
ozbiljnosti problema, ali isto tako kako bi se preveniralo da do poremećaja uopće dođe. Uz to,
poremećaji prehrane povećavaju rizik za nastanak raznih drugih poremećaja kao što su depresija,
anksioznost, korištenje raznih supstanci te razvoj raznih zdravstvenih problema i pretilosti
(Johnson, 2002; prema Stice 1999; prema Stice, Shaw, Marti, 2007). Tokom desetljeća praćenja
poremećaja prehrane, hospitalizacija se povećala među svim dobnim skupinama, a financijski
troškovi su također jedan od razloga koji upućuju na potrebu preventivnog djelovanja.
Prevencija se generalno provodi na tri razine – univerzalna, selektivna i indicirana.
1. Univerzalna prevencija
Usmjerena je na smanjivanje incidencije i prevalencije poremećaji prehrane općenito u
sveukupnoj populaciji. Pokrajac-Bulian i Živčić-Bećirević (2004) navode kako je kod univerzalne
prevencije moguće djelovati na čimbenike rizika kao što je želja za mršavosti povezana s
pokušajima dijete i sl.; na usmjerenost pojačavanja pritiska na medije u smislu uključivanja
šireg raspona oblika ženskog tijela u magazine (mediji bi trebali promovirati ideju da su svi
oblici tijela poželjni i prihvatljivi); na edukaciju djece u školama prije nego li dođu u razbolje
puberteta kako bi razvili kritički stav i učili načine odupiranja medijskom pritisku (Hamilton,
Waller; 1992), ali edukaciju se može usmjeriti i na opću populaciju i stručnjake koji se nalaze u
krugovima osoba visokog rizika.– promocija zdravlja i dobrobiti, edukacija o nošenju djece sa
socio-kulturalnim utjecajima koji utječu na zadovoljstvo tijelom.

2. Selektivna prevencija
Fokus je na pojedincima ili sub-populacijama koji se nalaze u povećanom riziku od
prosjeka – djeca roditelja s poremećajima prehrane i sl. Ovdje su ciljevi pomoć tim osobama
da identificiraju „cijenu“ sljedovanja ideala ljepote zapadne kulture, promocija zdravog i
uravnoteženog stava prema slici tijela, jedenju i težini nasuprot identificiranog rizičnog stava
te skupine, edukacija o posljedicama provođenja dijeta i ekstremnih dijeta i sl. Stice, Marti i
Durant (2011) navode kako je zbog toga što su poremećaji prehrane toliko opasni potrebno
nuditi preventivne programe koji reduciraju rizične čimbenike 18 koji dovode do nastanka
poremećaja. Autori dalje govore kako preventivni programi koji ciljaju na individue u visokom
riziku pokazuju značajno veće učinke nego univerzalni programi (Stice, Shaw i Marti, 2007).

3. Indicirana prevencija

42
 U fokusu su oni kod kojih su detektirani simptomi poremećaja prehrane te je glavni cilj
utjecaj na te simptome i što ranija intervencija 3. Na indiciranoj razini nije nužno djelovati na
simptome i/ili čimbenike rizika poremećaja prehrane, nego i na daljni razvoj poremećaja i
njegovu gradaciju. Nadalje, biti će prikazan modificiran model prevencije Dwivedija i Harpera
(2004):

Slika 7 Modeli prevencije bulimije nervoze

Kako je vidljivo iz slike 7., ovaj model također uključuje univerzalnu, selektivnu i
indiciranu prevenciju, te isti autori navode kako je ključna integracija sve 3 razine da bi model
funkcionirao. Dakle, pod univerzalnom prevencijom se nastoji utjecati na opću populaciju kroz
medije – poruke koje mediji šalju, modifikacija ideala ljepote koji se do sada promovira i sl;
putem obrazovnog sustava na općoj razini – edukacija osoblja i učenika o zdravoj prehrani,
samopouzdanju, samopoštovanju koje je snažan čimbenik razvoja poremećaja prehrane; rad s
roditeljima i njihova edukacija, ali i pomoć i liječenje roditelja s poremećajima prehrane kako bi
preveniralo kod djece. Selektivna prevencija cilja na populaciju koja je u riziku te se nastoji što

43
prije identificirati rane probleme ili odstupanja u prehrani, a to se ostvaruje educiranjem i
suradnjom s osobama koje su u neposrednom doticaju s djecom i mladima – u školama,
dispanzerima, sportskim klubovima. Indicirana prevencija se fokusira na osobe koje iskazuju
simptome poremećaja prehrane te se nastoji prevenirati daljnji razvoj poremećaja kroz
djelovanje na te simptome – liječenjem, psihoterapija, individualni rad i sl... Općenito bi
preventivni programi poremećaja prehrane, u idealnim uvjetima, trebali ciljati na sve
poremećaje prehrane radije nego li na jedan tip poremećaja – anoreksija ili bulimija ili nešto
drugo (Fairburn, Coope, Doll & Davies, 2005; Patton, Selzer, Coffey, Carlin & Wolfe, 1999;
Santonastaso, Friederici & Favaro, 1999; prema Stice, Marti i Durant, 2011).

16.1.1. Učinkovitost preventivnih programa

NEDA (National Eating Disorders Assoociation) navodi rezultate studija koje su
evaluirale preventivne programe koji pokazuju slijedeće: programi mogu poboljšati znanje,
stavove i ponašanje vezano uz poremećaje prehrane; mnogi programi su spriječili napredak
problema u prehrani kod djece, adolescenata i mladih; univerzalne programe je teško istraživati
zbog velikog broja sudionika; pristup kognitivne disonance potiče djevojke i žene da preispituju
medije i kulturološke poruke o mršavosti te da je potrebno provoditi mnogo više istraživanja4.
Također, spominju kako bi preventivne mjere trebale uključivati reduciranje negativnih rizičnih
čimbenika (poput nezadovoljstva izgledom, depresije ili bazičnog samopoštovanja vezanog uz
izgled) ili jačanje zaštitnih čimbenika.
Međutim, Vidović (2004) navodi i probleme vezane uz preventivne mjere, a one se
prije svega odnose na činjenicu da pripadnici rizičnih grupa u općoj populaciji bolesnika čine
veoma mali dio, pa strategije primarne prevencije koje ciljaju na one u riziku nisu učinkovite.
Isto tako, mediji i modna industrija imaju veliki kapital i uspjeh te je mala vjerojatnost da će
riskirati taj kapital i uspjeh radi promoviranja prirodnog ženskog tijela. Nadalje, Carter, Stewart,
Dunn,
Fairburn (1997) su evaluacijom 6 sličnih preventivnih programa poremećaja prehrane
koji su se provodili u školama, dobili razočaravajuće rezultate. Navode kako se promjene vide u
znanjima koje učenici nakon programa steknu, ali da u ponašanju nije došlo do promjena.
Postavlja se pitanje „isplativosti“ prevencije te kako ju unaprijediti, odnosno što bi
morao biti fokus preventivnih mjera kako bi se ostvarili ciljevi - smanjenje pojave poremećaja
prehrane, rana detekcija i što hitnije djelovanje? Dio odgovora se nalazi u nastojanju
smanjivanja utjecaja rizičnih čimbenika (što je vrlo teško jer postoji dio čimbenika na koje je
gotovo nemoguće utjecati – prirodna građa tijela, mediji koji diktiraju ideale ljepote i tjelesnog
izgleda i sl.), a drugi dio bi bio prepoznavanje i isticanje snaga i zaštitnih čimbenika. Međutim,
kako je spomenuto, postoji vrlo malo istraživanja i saznanja o zaštitnim čimbenicima i snagama
na koje se može fokusirati u radu s osobama s poremećajima prehrane. Stoga je teško kreirati i
implementirati programe i projekte koji bi bili uspješno evaluirani jer nedostaju prethodni

44
 koraci – motivacija i ulaganje u razna istraživanja o zaštitnim čimbenicama i jakim snagama,
fokus na znanstveno utemeljenim, uspješnim programe koji se provode van Hrvatske i dr.
Metaanalizom raznih preventivnih programa poremećaja prehrane koja identificira
moderatore učinkovitosti tih programa (Stice, Shaw, Marti, 2007) dobiveni su sljedeći rezultati:
1. 51% preventivnih programa poremećaja prehrane su smanjili rizične čimbenike za
poremećaje prehrane te je 29% programa reduciralo trenutne ili razvoj budućih
poremećaja
2. Selektivni preventivni programi pokazuju veći efekt intervencije nego li univerzalni
3. Preventivni programi koji su fokusirani samo na žene su uspješniji od onih koji
uključuju i žene i muškarce
4. Učinkovitji preventivni programi su oni koji uključuju sudionike iznad 15 godina
starosti
5. Pokazalo se da su učinkovitiji oni preventivni programi koji su interaktivni, tj.
programi koji uključuju sudionike i uče ih novim vještinama (Larimer & Cronce,
2002)
6. Uspješnije rezultate su pokazali programi koji su imali educirano osoblje koje je
prošlo treninge
7. Uspješniji su programi koji se odvijaju u više sesija, nego li oni koji se odvijaju u
jednoj
8. Veću učinkovitost pokazuju preventini programi koji se fokusiraju na prihvaćanju
tjelesnog izgleda
9. Učinkoviti su programi koji su stvoreni kako bi reducirali internalizaciju ideala
mršavosti – „disonance induction“

16.2. Reaktivne mjere

Reaktivne mjere podrazumijevaju liječenje pacijenata kada je poremećaj u prehrani već u
ozbiljnoj fazi te je potrebno reagirati kako bi se spasio život pacijenta, dok su preventivne mjere
one koje nastoje utjecati na sve/neke/većinu čimbenika koji su ranije spomenuti da utječu na
nastanak i razvoj poremećaja, ili se nastoje ublažiti i smanjiti posljedice, ubrzati proces liječenja i
sl. Međutim, važno je spomenuti kako se prevencija i tretman često isprepliću te je teško postaviti
granicu kada jedno završava, a drugo počinje. Tercijarna prevencija često ima cilj utjecati na osobe
koje su već razvile neku bolest ili probleme na način da se prevenira daljnja progresija te da se što
prije kreće s liječenjem, odnosno tretmanom. Tako se prevencija i tretman, odnosno liječenje
isprepliću i ne mogu se jasno odvojiti.
Liječenje bi trebalo biti multidisciplinarno i timsko te vođeno načelima popravka tjelesne
težine uz psihoterapiju u izvanbolničkim uvjetima (osim u hitnim situacijama kada su bolnički
uvjeti nužni) (Vidović, 2004). Mahnik – Miloš (2004) govori da su potrebni elementi bolničkog
liječenja oporavak prehrane, medicinski oporavak, psihoterapijski tretman, obiteljski tretman i

45
 psihosocijalni oporavak (različito ovisno o dobi i individualnoj situaciji). Dakle, liječenje često
započinje u bolničkim uvjetima kako bi osoba povratila težinu i ojačala, a zatim se u mnogim
literaturama navodi kako je slijedeći korak psihoterapija – grupna, obiteljska, individualna. Juričić
(2004) također zagovara holistički pristup koji bi se fokusirao i na fizičke, ali i mentalne aspekte i
procese. Oblici liječenja su vanjsko, dnevna bolnica, rezidencijalno i hospitalizacija uslijed akutnog
somatskog stanja (Meštrović, 2014). U literaturi i među znanstvenicima postoje debate o tome koji
oblici liječenja su učinkovitiji – je li moguće staviti veći naglasak na bolničko liječenje ili
psihoterapiju. Tako Jeammet, Godart ( 2003; prema Vidović, 2004, str 70.) govori slijedeće:
„Budući da još uvijek ne postoji dovoljno informacija o dugotrajnim učincima psihoterapijskih
postupaka, ne bi se smjelo diskvalificirati pojedine kliničke postupke, posebno individualnu
psihoanalitičku psihoterapiju i metode koje kombiniraju individualnu i obiteljsku terapiju jer danas
mnogi kritičari prepoznaju da su bolesnice iznimno osjetljive na terapijsko okruženje i na sliku o
sebi koju njihov terapeut reflektira na njih“. Ista autorica navodi kako mnoge metaanalize
pokazuju da se u terapiji bulimije najvećim dijelom koristi kognitivno–bihevioralna terapija te da je
generalno naglašena uloga bihevioralnog pristupa kod dobivanja na težini. Mlađim pacijenticama
čija je anoreksija počela prije 18te godine bolje odgovara obiteljska terapija, dok onima kojima je
počela nakon 19te godine bolje odgovara individualna (Russel i sur., 1987; prema Vidović, 2004).

17. Svjedočanstvo

Na internetu postoji mnoštvo web stranica na kojima svoja iskustva i savjete za oporavak
dijele osobe koje su se oporavile od poremećaja prehrane.
Shaye Boddington jedna je od žena koje su otvoreno progovorile o svemu što su proživljavale
suočavajući se s bulimijom.
Shaye sada ima 26 godina i živi u Aucklandu na Novom Zelandu. Nada se da će njeni savjeti i iskustvo
pomoći djevojkama koje se žele oporaviti od bulimije. Iskreno piše i opisuje svoj put, od oboljenja do
pobjede nad bulimijom. Svoju priču počinje još kada je bila osmogodišnja djevojčica:
Sjeća se kako je prvi put povratila nakon veće količine pojedenog pudinga,
otišla je do grmlja i skrivajući se povratila u grmlje. Nakon toga je otišla nastaviti
jesti. Tvrdi da je uvijek bila mršava djevojčica i smatrala je da je to jedino normalno
i zdravo stanje za tijelo. Taj je stav zadržala kroz godine. Povremeno je povraćala,
ne vidjevši ništa loše u tome. Naprotiv, smatrala je da je to zdravo jer je prejedanje
doživljavala kao nešto loše, a grižnje savjesti se rješavala povraćanjem.

46
 Iduće četiri godine je povremeno znala povraćati, tih je godina uspijevala
zadržati bulimiju na nivou koji nije zabrinjavao nju ili njene roditelje. Ozbiljnije je
postalo kada je Shaye imala trinaest godina, počele su joj rasti grudi i bokovi se
širiti, a ona se nije mogla zamisliti kao žena i tjelesne promjene su ju zbunjivale i
dovodile u očaj.
Počela je istraživati kako zaustaviti ili smanjiti tjelesne promjene koje su joj
se događale u pubertetu. Nakon nekoliko mjeseci otkrila je da držanje dijete i
mršavljenje mogu rezultirati smanjenjem opsega bokova i grudi. Ozbiljno je
shvatila svoju „dijetu“ i počela odbijati hranu što je više moguće. Ubrzo je izgubila
na težini, ali i postajala je sve željnija hrane. Kako je već imala iskustva s bulimijom,
nije joj bilo strano prejedanje i povraćanje.
Ona naglašava da je svakom bulimičaru još veći poticaj za češće cikluse
prejedanja i čišćenja stroga dijeta koju si često nameću. Dijeta povećava želju za
hranom, ali pridonosi i želji za mršavljenjem. Kada se to spoji dobije se klasičan
primjer osobe koja pati od bulimije.
S navršenih petnaest godina Shayina se obitelj odlučila preseliti iz Afrike na
Novi Zeland. Shaye je sad svjesna da je svatko iz obitelji patio zbog selidbe i na
drugačiji način se nosio s tim. Njezin je način bio još veća želja za manje kilograma i
još češće prejedanje i čišćenje. U tom je razdoblju najviše razvila mržnju prema
svome tijelu koje ju je tjeralo da postaje sve radikalnija u namjeri da smršavi što je
više moguće. Nadala se je da će biti sretna kada smršavi koji kilogram.
Mršavila je kilogram po kilogram, ali se nije osjećala sretnom – mislila je da
će sreću ostvariti ako dovoljno smršavi. Godinu dana kasnije je postala potpuno
opsjednuta hranom. Tada je već jela gotovo po cijele dane. Iako su njezina
prejedanja i povraćanja postala učestala do te mjere da bi to radila nekoliko puta
na dan, nitko od njezinih najbližih nije primijetio ništa čudno.
Uspjela je zadržati tu tajnu za sebe i vješto je manipulirala i lagala obitelji i
prijateljima. Shaye je uspijevala zadržati savršenu sliku mlade djevojke, koja je
uspješna u svemu. Naizgled je imala sve što je htjela, bila je vitka, motivirana,
društveno aktivna, bavila se sportom, izlazila i bila dobra u školi. Nitko nije ni
pretpostavljao da se borila s poremećajem prehrane, da se je svakoga dana borila
sa vlastitom slikom u ogledalu i da je mrzila sebe i svoje tijelo. Samu je sebe
smatrala ludom i da joj treba stručna pomoć, ali nije se usudila potražiti ju i uništiti
sliku djevojke kojoj sve ide od ruke koju je prikazivala među ljudima.
Najviše ju je plašila neodoljiva želja za hranom, bojala se je da će uskoro
kopati po kantama za smeće koliko ju je hrana sve više i više privlačila. Nakon
nekog vremena počela je osjećati fizičke posljedice svega što je radila svome tijelu.
Svakodnevno se osjećala malaksalo, kao da joj tijelo više ne može funkcionirati.

47
 Zubi su joj trunuli od čestih povraćanja, srce ju je boljelo i trpjela je boli u
prsima koje su je često znale onesvijestiti. Elektroliti su joj bili u velikoj neravnoteži
i čitav organizam je patio. Da je tada ostala zaražena nekom, inače bezazlenom,
bolesti vjerojatno bi bila u životnoj opasnosti jer joj je tijelo bilo preslabo da se bori
s bilo kakvim drugim problemom osim s bulimijom.
U toj je fazi Shaye bila toliko ovisna o prejedanju i čišćenju da nije mogla
izdržati putovanje kući od 45 minuta. Tako je razvila naviku povraćanja u praznu
plastičnu bočicu u kutu kupea. Tijelo joj je postalo neizdrživo slabo i tada je
shvatila da se mora uhvatiti u koštac s problemom, priznati da ima poremećaj i
početi mijenjati svoje prehrambene navike.
Shaye kaže da je puževim korakom tako počela svoj oporavak, koji je bio
najteži i najljepši period njezinog života. Tada je opet osjetila nadu u bolji život,
svaki dan joj je bio izazov kojega je s radošću prihvaćala. Za Shaye je to bio period
pun uspona i padova. Ističe da je vrlo bitno raditi na principu pokušaja i pogreške
da se vidi što djeluje na osobu koja boluje od poremećaja hranjenja, jer je svatko
individualan. Sjeća se prvih neuspjeha u procesu ozdravljenja i koliko joj je to
frustracije donijelo. Zato preporuča da se ne odustaje jer je svakoga moguće,
barem djelomično, izliječiti ako se nađe prava metoda za svaki individualni slučaj.
Njoj je trebalo sedam mjeseci terapija i savjetovanja da doživi svoj prvi dan
bez prejedanja i čišćenja. Nakon toga je u manje od pet mjeseci postala potpuno
zdrava i slobodna od bulimije koja ju je mučila kroz život.
Sada Shaye radi na programu „Your Bulimia Recovery“ pod geslom „Ja sam se
oporavila…možeš i ti!“ i vodi web stranicu koja omogućuje informiranje o bulimiji, sadrži savjete za
oporavak, njezinu priču, motivacijske sadržaje, članke o znakovima bulimije za zabrinute najbliže koji bi
mogli otkriti poremećaj kod djevojaka.
Zanimljivo je da Shaye ne objavljuje svoje slike iz razdoblja bulimije, jer smatra da bi to moglo
motivirati djevojke da smršave još više. Projekt je pažljivo osmišljen, a web stranica http://www.your-
bulimia-recovery.com/ nudi mogućnost prijavljivanja i učlanjivanja u privatnu zajednicu djevojaka koje
pate od bulimije.

48
18. Literatura
1. https://www.helpguide.org/articles/eating-disorders/bulimia-nervosa.htm
2. https://www.bulimia.com/topics/bulimia/
3. https://www.bulimia.com/topics/bulimia/
4. https://www.eatingdisorders.org.au/eating-disorders/bulimia-nervosa
5. https://www.nhs.uk/conditions/bulimia/
6. https://www.webmd.com/mental-health/eating-disorders/bulimia-nervosa/mental-health-bulimia-
nervosa#1
7. https://www.nationaleatingdisorders.org/learn/by-eating-disorder/bulimia
8. https://www.nedc.com.au/eating-disorders/eating-disorders-explained/types/bulimia-nervosa/
9. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bulimia/symptoms-causes/syc-20353615
10. https://www.eatingdisorderhope.com/information/bulimia
11. https://www.womenshealth.gov/mental-health/mental-health-conditions/eating-disorders/bulimia-
nervosa
12. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/bulimia-nervosa
13. https://www.webmd.com/mental-health/eating-disorders/bulimia-nervosa/default.htm
14. https://www.healthline.com/health/bulimia-nervosa
15. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.
Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.
16. Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, Jr, et al. The prevalence and correlates of eating disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007;61:348–358. [PMC free article][PubMed]
17. Bushnell JA, Wells JE, Hornblow AR, et al. Prevalence of three bulimic syndromes in the general
population. Psychol Med1990;20:671–680. [PubMed]
18. Garfinkel PE, Lin B, Goering P, et al. Bulimia nervosa in a Canadian community sample: prevalence, co-
morbidity, early experiences and psychosocial functioning. Am J Psychiatry1995;152:1052–
1058. [PubMed]
19. Gard MCE, Freeman CP. The dismantling of a myth: a review of eating disorders and socioeconomic
status. Int J Eat Disord1996;20:1–12. [PubMed]
20. Hay PJ. Quality of life and bulimic eating disorder behaviours: findings from a community-based
sample. Int J Eat Disord2003;33:434–442. [PubMed]
21. Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat
Disord 2003;34:383–396.[PubMed]
22. Hoek HW. Incidence, prevalence mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin
Psychiatry 2006;19:389–394.[PubMed]
23. Hall A, Hay PJ. Eating disorder patient referrals from a population region 1977–1986. Psychol
Med 1991;21:697–701.[PubMed]
24. Kendler KS, Maclean C, Neale M, et al. The genetic epidemiology of bulimia nervosa. Am J
Psychiatry 1991;148:1627–1637. [PubMed]
25. Choudry IY, Mumford DB. A pilot study of eating disorders in Mirpur (Pakistan) using an Urdu version of
the Eating Attitude Test. Int J Eat Disord 1992;11:243–251.
26. Striegel-Moore RH, Wifley DE, Caldwell MB, et al. Weight-related attitudes and behaviors of women who
diet to lose weight: a comparison for black dieters and white dieters. Obes Res1996;4:109–
116. [PubMed]

49
27. Stice E. Risk and maintenance factors for eating pathology: a meta-analytic review. Psychol
Bull 2002;128:825–848. [PubMed]
28. Fairburn CG, Welch SL, Doll HA, et al. Risk factors for bulimia nervosa. A community-based case-control
study. Arch Gen Psychiatry 1997;54:509–517. [PubMed]
29. Steiger H, Bruce KR. Phenotypes, endophenotypes, and genotypes in bulimia spectrum eating
disorders. Can J Psychiatry2007;52:220–227. [PubMed]
30. Bulik CM. Exploring the gene-environment nexus in eating disorders. J Psychiatry Neurosci 2005;30:335–
339.[PMC free article] [PubMed]
31. Collings S, King M. Ten year follow-up of 50 patients with bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1994;164:80–
87. [PubMed]
32. Keel PK, Mitchell JE, Davis TL, et al. Long-term impact of treatment in women diagnosed with bulimia
nervosa. Int J Eat Disord 2002;31:151–158. [PubMed]
33. Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997;154:313–321. [PubMed]
34. Fairburn C, Cooper Z, Doll H, et al. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in
young women. Arch Gen Psychiatry 2000;57:659–665. [PubMed]
35. Grilo CM, Pagano ME, Skodol AE, et al. Natural course of bulimia nervosa and of eating disorder not
otherwise specified: 5-year prospective study of remissions, relapses, and the effects of personality
disorder psychopathology. J Clin Psychiatry2007;68:738–746. [PMC free article] [PubMed]
36. Keel PK, Mitchell JE, Miller KB, et al. Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen
Psychiatry 1999;56:63–69. [PubMed]
37. Fairburn CG, Norman PA, Welch SL, et al. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the
long-term effects of three psychological treatments. Arch Gen Psychiatry 1995;52:30–312.[PubMed]
38. Coker S, Vize C, Wade T, et al. Patients with bulimia nervosa who fail to engage in cognitive behaviour
therapy. Int J Eat Disord1993;13:35–40. [PubMed]
39. Fahy TA, Russell GFM. Outcome and prognostic variables in bulimia. Int J Eat Disord 1993;14:135–
146. [PubMed]
40. Rossiter EM, Agras WS, Telch CF, et al. Cluster B personality disorder characteristics predict outcome in
the treatment of bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1993;13:349–358. [PubMed]
41. Johnson C, Tobin DL, Dennis A. Differences in treatment outcome between borderline and
nonborderline bulimics at 1-year follow-up. Int J Eat Disord 1990;9:617–627.
42. Agras WS, Crow SJ, Halmi KA, et al. Outcome predictors for the cognitive behavior treatment of bulimia
nervosa: data from a multisite study. Am J Psychiatry 2000;157:1302–1308. [PubMed]
43. Reas DL, Schoemaker C, Zipfel S, et al. Prognostic value of duration of illness and early intervention in
bulimia nervosa: a systematic review of the outcome literature. Int J Eat Disord2001;30:1–10. Search
date 1999. [PubMed]
44. National Institute for Clinical Excellence. Eating disorders: core interventions in the treatment and
management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related disorders. London: National Institute for
Clinical Excellence (NICE), 2004:35. Search date 2002.
45. Fairburn CG, Agras WS, Walsh BT, et al. Prediction of outcome in bulimia nervosa by early change in
treatment. Am J Psychiatry 2004;161:2322–2324. [PubMed]
46. Walsh BT. Early response to desipramine among women with bulimia nervosa. Int J Eat
Disord 2006;39:72–75. [PubMed]
47. Fassino S, Pierò A, Tomba E, et al. Factors associated with dropout from treatment for eating disorders:
a comprehensive literature review. BMC Psychiatry 2009;9:67. [PMC free article][PubMed]

50
48. Hay PP, Bacaltchuk J, Stefano S, et al. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2009. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Search date 2007.
49. Agras WS, Schneider JA, Arnow B, et al. Cognitive-behavioral and response-prevention treatments for
bulimia nervosa. J Consult Clin Psychol 1989;57:215–221. [PubMed]
50. Wilson GT, Fairburn CG. Treatments for eating disorders. In: Nathan PE, Gorman JM, eds. A guide to
treatments that work. New York: Oxford University Press, 1998:501–530.
51. Wolk SL, Devlin MJ. Stage of change as a predictor of response to psychotherapy for bulimia nervosa. Int
J Eat Disord2001;30:96–100. [PubMed]
52. Thiels C, Schmidt U, Troop N, et al. Compliance with a self-care manual in guided self-change for bulimia
nervosa. Eur Eat Disord Rev 2001;9:115–122.
53. Agras WS, Walsh BT, Fairburn CG, et al. A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and
interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2000;54:459–465. [PubMed]
54. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, et al. Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with
eating disorders: a two-site trial with 60-week follow-up. Am J Psychiatry2009;166:311–319. [PMC free
article] [PubMed]
55. Shapiro JR, Berkman ND, Brownley KA, et al. Bulimia nervosa treatment: a systematic review of
randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007;40:321–336. [PubMed]
56. Carter JC, Olmsted MP, Kaplan AS, et al. Self-help for bulimia nervosa: a randomized controlled trial. Am
J Psychiatry2003;160:973–978. [PubMed]
57. Mitchell JE, Fletcher L, Hanson K, et al. The relative efficacy of fluoxetine and manual-based self-help in
the treatment of outpatients with bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol2001;21:298–304. [PubMed]
58. Stefano SC, Bacaltchuk J, Blay SL, et al. Self-help treatments for disorders of recurrent binge eating: a
systematic review. Acta Psychiatr Scand 2006;113:452–459. [PubMed]
59. Perkins SJ, Murphy R, Schmidt U, et al. Self-help and guided self-help for eating disorders. In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2009. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Search date 2005.
60. Thiels C, Schmidt U, Treasure J, et al. Guided self-change for bulimia nervosa incorporating use of a self-
care manual. Am J Psychiatry 1998;155:947–953. [PubMed]
61. Bailer U, DeZwaan M, Leisch F, et al. Guided self-help versus cognitive-behavioral therapy in the
treatment of bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2004;35:522–537. [PubMed]
62. Thiels C, Schmidt U, Treasure J, et al. Four-year follow-up of guided self-change for bulimia nervosa. Eat
Weight Disord2003;8:212–217. [PubMed]
63. Palmer RL, Birchall H, McGrain L, et al. Self-help for bulimic disorders: a randomised controlled trial
comparing minimal guidance with face-to-face or telephone guidance. Br J Psychiatry2002;181:230–
235. [PubMed]
64. Banasiak SJ, Paxton SJ, Hay P, et al. Guided self-help for bulimia nervosa in primary care: a randomized
controlled trial. Psychol Med 2005;35:1283–1294. [PubMed]
65. Griffiths RA, Hadzi-Pavlovic D, Channon-Little L. A controlled evaluation of hypnobehavioural treatment
for bulimia-nervosa: immediate pre-post-treatment effects. Eur Eat Disord Rev1994;2:202–220.
66. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. Am J
Psychiatry 2001;158:632–634.[PubMed]
67. Treasure JL, Katzman M, Schmidt U, et al. Engagement and outcome in the treatment of bulimia
nervosa: first phase of a sequential design comparing motivation enhancement therapy and cognitive
behavioural therapy. Behav Res Ther 1999;37:405–418.[PubMed]

51
68. Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. In: The Cochrane
Library Issue 4, 2009. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Search date 2002.
69. Milano W, Petrella C, Capasso A. Treatment of bulimia nervosa with citalopram: a randomized controlled
trial. Biomed Res2005;16:85–87.
70. Milano W, Petrella C, Sabatino C, et al. Treatment of bulimia nervosa with sertraline: a randomized
controlled trial. Adv Ther2004;21:232–237. [PubMed]
71. Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination
for bulimia nervosa. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2009. Search date 2001. [PubMed]
72. Goldbloom DS, Olmsted M, Davis R, et al. A randomized controlled trial of fluoxetine and cognitive
behavioural therapy for bulimia nervosa: short-term outcome. Behav Res Ther1997;35:803–
811. [PubMed]
73. Jacobi C, Dahme B, Dittman R. Cognitive-behavioural, fluoxetine and combined treatment for bulimia
nervosa: short- and long-term results. Eur Eat Disord Rev 2002;10:179–198.
74. UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Paroxetine (Seroxat) – safety in pregnancy: 6
December 2005.
http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/Safetywarningsalertsandrecalls/Safetywarningsandmessag
esformedicines/CON2022698 (last accessed 14 June 2010).
75. US Food and Drug Administration. MedWatch: Paxil (paroxetine HCL).
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm
151239.htm (last accessed 14 June 2010).
76. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug safety update. MHRA 2010;3:1–6. Available
at: http://www.mhra.gov.uk/Publications/Safetyguidance/DrugSafetyUpdate/CON076095 (last accessed
14 June 2010).
77. Tauscher-Wisniewski S, Disch D, Plewes J, et al. Evaluating suicide-related adverse events in clinical trials
of fluoxetine treatment in adults for indications other than major depressive disorder. Psychol
Med 2007;37:1585–1593. [PubMed]
78. Walsh BT, Hadigan CM, Wong LM. Increased pulse and blood pressure associated with desipramine
treatment of bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1992;12:163–168. [PubMed]
79. Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, et al. A comparison study of antidepressants and structured intensive
group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1990;47:149–
157. [PubMed]
80. Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, et al. Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia
nervosa: a controlled comparison. Am J Psychiatry 1992;149:82–87. [PubMed]
81. Arbaizar B, Gomez-Acebo I, Llorca J, et al. Efficacy of topiramate in bulimia nervosa and binge-eating
disorder: a systematic review. General Hospital Psychiatry 2008;30:471–475.[PubMed]
82. Nickel C, Tritt K, Muehlbacher M, et al. Topiramate treatment in bulimia nervosa patients: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Int J Eat Disord 2005;38:295–300. [PubMed]
83. Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP, et al. A placebo-controlled study of fluoxetine in continued treatment
of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry2002;159:96–
102. [PubMed]
84. Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT. Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa:
a comprehensive treatment manual. In: Fairburn CG, Wilson GT, eds. Binge eating: nature, assessment,
and treatment. New York: Guilford Press, 1993:361–404.

52
85. Leitenberg H, Rosen J, Gross J, et al. Exposure plus response-prevention treatment of bulimia nervosa. J
Consult Clin Psychol1988;56:535–541. [PubMed]
86. Williams C. New technologies in self-help: another effective way to get better? Eur Eat Disord
Rev 2003;11:170–182.
87. Bachar E, Latzer Y, Kreitler S, et al. Empirical comparison of two psychological therapies. Self psychology
and cognitive orientation in the treatment of anorexia and bulimia. J Psychother Pract Res 1999;8:115–
128. [PMC free article] [PubMed]

53