JOURNAL READING

Incidence and prevalence of hepatitis B and hepatitis C

viruses in hemodialysis patients in Lebanon
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RST. DR. SOEDJONO MAGELANG

Disusun Oleh :

Ana Lutfia Ariani

30101306866

Pembimbing :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
Insidensi dan prevalensi virus hepatitis B dan hepatitis
C pada pasien hemodialisis di Lebanon
Antoine Abou Rached, Lara El Khoury, Talal El Imad, Abdallah S Geara, Josette Jreijiry, Walid
Ammar

ABSTRAK
TUJUAN : Untuk mengetahui insidensi dan prevalensi infeksi virus hepatitis B dan C pada
pasien hemodialisis ( HD ) di Lebanon.

METODE : Data diambil dari Kementerian Kesehatan Masyarakat di Lebanon di mana data
bulanan hepatitis B surface antigen (HBsAg) dan serologi hepatitis C virus (HCV) dilaporkan
dari 60 pusat HD afiliasinya di seluruh Lebanon. Semua pasien yang sedang di HD atau yang
memulai HD antara Oktober 2010 dan Juli 2012 dilibatkan dalam penelitian tersebut. Pasien dari
tujuh pusat HD dikeluarkan karena hasil yang tidak memadai dan pelaporan tidak lengkap.
Selama periode yang dipilih HBsAg dan serologi HCV yang tersedia untuk 3769 pasien dari 53
pusat HD didistribusikan di seluruh wilayah administratif Lebanon. prevalensinya dihitung
dengan membagi jumlah pasien dengan HBsAg positif atau serologi HCV dengan jumlah total
pasien. Insiden dihitung dengan membagi jumlah infeksi yang baru diperoleh dengan jumlah
pasien -tahun (p–y). tingkat insiden di propinsi yang berbeda dibandingkan satu sama lain
menggunakan uji Z dua ekor dan nilai P < 0,05 dianggap signifikan.

HASIL : Enam puluh dari 3769 pasien HD ditemukan positif HBSAg dan 177 dari 3769 positif
HCV Antibodi. Prevalensi virus hepatitis B (HBV) dan HCV pada pasien HD di Lebanon
masing-masing adalah 1,6 %, dan 4,7%.
Perbandingan prevalensi menurut distribusi geografis tidak dapat dilakukan secara akurat karena
sering terjadi pergeseran pasien antara pusat dialisis di provinsi yang berbeda. Tingkat kejadian
0,27 per 100 p - y untuk HBV dan 0,37 per 100 p - y untuk HCV. Tidak ada perbedaan yang
signifikan mengenai kejadian HBV antara pusat HD di propinsi yang berbeda (semua P nilai >
0,1), tetapi perbedaan ini sangat signifikan mengenai tingkat kejadian HCV yang terjadi terutama
di pusat-pusat selatan (1,47 per 100 p-y) dengan masing-masing nilai P 0,00068 dan 0,00374
jika dibandingkan dengan Mount Lebanon (0,21 per 100 p-y) dan pusat-pusat utara (0,19 per 100
p-y).

KESIMPULAN : Tingkat kejadian HBV dan HCV sangat rendah di pusat-pusat HD Lebanon
dan prevalensi mereka menurun selama dua dekade terakhir.

KATA KUNCI : Hemodialisis ; prevalensi ; Virus hepatitis C ; Insidensi; Virus hepatitis B ;

Lebanon
PENDAHULUAN
Kerentanan untuk terinfeksi virus hepatitis selama hemodialisis (HD) memiliki
beberapa alasan yang mendasar yaitu terkait dengan pasien dan prosedur HD. Pertama, meskipun
tingkat produk transfusi darah telah menurun sejak diperkenalkannya agen yang merangsang
erythropoietin, pasien HD masih bergantung dengan transfusi berulang. Kedua, mesin HD dan
membran diberikan kepada banyak pasien yang berbeda yang meningkatkan risiko kontaminasi
silang darah langsung dalam satu unit HD. Vaksinasi tidak memberikan tingkat perlindungan
yang sama terhadap penularan HBV pada pasien HD seperti pada populasi umum dan akhirnya
sekali terkena HBV atau HCV, pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) lebih rentan
untuk menjadi carier kronis dibandingkan dengan populasi umum.
Terinfeksi HBV dan / atau HCV memiliki dampak jangka panjang terkait morbiditas
dan mortalitas pasien HD. Seropositif HCV dikaitkan dengan semua penyebab serta kematian
akibat penyakit kardiovaskular pada pasien HD. Selain itu, HBV dan / atau infeksi HCV
mengubah perjalanan klinis dan prognosis setelah transplantasi ginjal. Di Lebanon, prevalensi
HBV dan HCV pada pasien HD belum banyak diteliti sebelumnya. Studi yang tersedia terbatas
pada beberapa pusat dialisis dan tanggal kembali ke tahun 1990-an. Oleh karena itu penulis ingin
menilai kembali sejauh mana masalah akibat kedua virus diselesaikan sesuai protokol
pengendalian infeksi dan sarana umum untuk mencegah penularan infeksi hepatitis pada pasien
ESRD pada HD.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan insidensi dan prevalensi
HBV dan HCV pada pasien ESRD pada HD di Lebanon. Praktek yang umum saat ini adalah
bahwa pasien ESRD yang melaksanakan HD harus diskrining untuk HBV dan HCV sebelum
memulai HD dan dipantau sebulan setelahnya. serologi ini dilaporkan oleh pelayanan kesehatan
masyarakat (moph) secara bulanan . Tujuan kami adalah untuk menilai insidensi tahunan infeksi
HBV dan HCV pada pasien HD di pusat-pusat yang berbeda di Lebanon, kita dapat
mendokumentasikan seberapa luas virus hepatitis terdapat di pusat-pusat HD Lebanon. Selain
itu, tujuan sekunder untuk membandingkan insidensi dan prevalensi antara daerah Lebanon yang
berbeda untuk melokalisasi pusat HD yang beresiko tinggi .

METODE DAN BAHAN

Setiap pusat dialisis di Lebanon wajib melaporkan serologi bulanan untuk HBV
(HBsAg) dan HCV (antibodi HCV) untuk semua pasien HD. Kami meninjau registry moph,
yang mengkompilasi semua data pusat dialisis Lebanon, untuk rentang periode dari Oktober
2010 hingga Juli 2012. Dengan menggunakan data ini kami melakukan penilaian terhadap
prevalensi dan insidensi HBV dan HCV pada populasi HD di Lebanon.
Populasi penelitian adalah semua pasien yang menjalani HD selama periode Oktober
2010 sampai Juli 2012 (yaitu, baik ESRD yang sudah lama maupun yang baru didiagnosa ESRD
sejak awal mulai HD) . Kriteria eksklusi apabila unit dialisis maupun pasien yang memiliki data
tidak lengkap, atau tidak melaporkan data untuk sebagian atau untuk semua periode (7 pusat HD
dari total 60 pusat HD).
ANALISIS INSIDENSI
Karena kami menggunakan serologi bulanan dan pasien memulai atau menghentikan
dialisis pada tanggal yang berbeda selama periode penelitian, maka menghitung kejadian
menggunakan pasien-bulan (p - m) unit. Setiap pasien HD yang terwakili dalam analisis insiden
dengan jumlah total bulan dihabiskan untuk menjalani HD (yaitu, jika pasien hanya melakukan
dialisis untuk 10 bulan dia akan dihitung dalam analisis sebagai10 p-m).
Dalam analisis insidensi, kita mengeksklusikan semua pasien dengan serologi positif
pada awal periode penelitian. Untuk pasien yang tidak ada perubahan serologi selama periode
mereka menerima HD, kami menghitung total bulan selama pasien berada di HD . Untuk pasien
yang akhirnya diakuisisi terinfeksi virus hepatitis, kami hanya menghitung total bulan sebelum
infeksi diperoleh (periode di mana pasien itu berisiko tertular infeksi).
Insidensi (per pasien - bulan ) = (Total jumlah infeksi yang didapat ) / ( Jumlah pasien | bulan )
Pada akhir perhitungan kejadian , dilakukan konversi p-m Unit ke pasien - tahun ( py ) dengan
membagi jumlah akhir oleh 12 kejadian ( per pasien - tahun ) = [ ( total jumlah infeksi yang
didapat ) / ( jumlah pasien | bulan ) ] / 12. Analisis statistik dilakukan secara terpisah untuk HBV
dan HCV.
Untuk membandingkan insidensi pada propinsi yang berbeda dan populasi adalah
independen, maka digunakan Z -test untuk membandingkan insidensi memperoleh infeksi virus
hepatitis antar propinsi yang berbeda. Kami menggunakan P < 0,05 dengan uji Z dua sisi untuk
menolak hipotesis nol dengan interval kepercayaan 95%. Karena ukuran sampel besar, analisis
kami tidak memenuhi persyaratan jika kekuatan penelitian > 80 % .

ANALISIS PREVALENSI
Kami membagi jumlah total pasien dengan serologi positif untuk HBV dan HCV secara
terpisah dengan jumlah total pasien yang diteliti dalam jangka periode ini. Prevalensi = (Total
jumlah pasien dengan serologi positif ) / ( Jumlah total pasien ). Ada total 60 pusat HD di
Lebanon, 33 ( 88,3 % ) memiliki pelaporan data yang lengkap dan dimasukkan dalam analisis.
Untuk mengevaluasi perbedaan geografis dalam virus hepatitis di Lebanon, setiap unit dialisis
dialokasikan ke Provinsi berdasarkan lokasi geografis. Tabel 1 tata letak distribusi geografis dari
unit HD di Lebanon. Pusat dengan data yang hilang dan tidak dimasukkan dalam analisis adalah
3 dari 27 (11%) dari Provinsi Mount Lebanon (Rumah Sakit Haroun ; Rumah Sakit Pemerintah
Siblin dan Rumah Sakit Serhal), 2 dari 7 (28%) di Bekaa (rumah sakit pemerintah Hermel,
Rumah sakit Pemerintah Hraoui), 1 dari 6 (16 % ) di South (rumah sakit Hammoud) dan 1 dari 3
(33 %) di Nabatieh (rumah sakit pemerintah Nabatieh).

HASIL PENELITIAN
60 dari 3769 pasien HD diteliti selama periode 22 bulan dari Oktober 2010 hingga Juli
2012 ditemukan memiliki positif HBsAg dan 177 dari 3769 yang positif untuk HCV Antibodi
selama periode ini. Prevalensi HBV dan HCV pada pasien HD di Lebanon masing-masing
adalah 1,6% dan 4,7%.Prevalensi HBV di unit HD dengan propinsi didistribusikan sebagai
berikut: 1,43% untuk Beirut, 1,16% untuk Mount Lebanon, 2,28% untuk Bekaa, 1,47% untuk
South, 2,37% untuk Utara dan 1,13% untuk Nabatieh. Prevalensi HCV oleh propinsi
didistribusikan sebagai berikut: 3,57% untuk Beirut, 4,47% untuk Mount Lebanon, 5,58% untuk
Bekaa, 7.07% untuk South, 5,01% untuk Utara dan 0% untuk Nabatieh. Kami tidak menganalisis
perbedaan prevalensi antara masing-masing Provinsi karena sulit untuk menginterpretasikan
hasil tersebut karena sering terjadi pergeseran pasien antara unit dialisis (yaitu, beberapa pasien
beralih pusat HD antar musim dan pindah ke Mount Lebanon atau Beirut selama musim dingin).
Distribusi geografis dijelaskan pada Tabel 2 dan 3.
Insidensi HBV di pusat-pusat HD di Lebanon adalah 0,27 per 100 p - y , sedangkan untuk HCV
itu 0,37 per 100 p - y (Tabel 4) . Tidak ada infeksi baru diperoleh untuk kedua HBV dan HCV
yang diamati pada Nabatieh.
Perbandingan insidensi HBV di unit HD antarpropinsi yang berbeda di Lebanon, tidak ada
perbedaan signifikan secara statistik yang ditemukan (dengan nilai P selalu lebih tinggi dari 0,05)
(Tabel 5). Sementara itu, perbedaan yang signifikan ditemukan pada insidensi HCV di Selatan
(1,47 per 100 py) dibandingkan dengan Mount Lebanon (0,21 per 100 py) dan Utara (0,19 per
100 py) menunjukkan insiden yang lebih tinggi di Selatan dengan nilai P masing-masing 0,00068
dan 0,00374 (Tabel 5 dan 6 untuk daftar nilai P dihitung berbeda).

PEMBAHASAN
Sudah diketahui bahwa pasien HD beresiko tinggi untuk terinfeksi HCV dan HBV. Di
Lebanon tiga studi kecil yang dilakukan mengenai prevalensi HCV pada pasien HD . Naman et
al [4] melaporkan pada tahun 1996 bahwa prevalensi HCV antar pusat HD di Lebanon adalah 27
% dengan berbagai tinggi antara 5 pusat penelitian (10% - 39%), Abdelnour et al [3] melaporkan
pada tahun 1997 di berbagai rumah sakit prevalensi 16%, Abourached et al [5] melaporkan pada
tahun 2006 , prevalensi 13 % (2,2% -38 %) di 17 pusat HD di Lebanon .
Dalam penelitian epidemiologi ini mencakup lebih dari 88 % dari pusat HD di
Lebanon, prevalensi antibodi anti - HCV pada pasien ESRD menjalani HD adalah 4,7 % ,
menunjukkan penurunan prevalensi HCV di antara pasien HD di Lebanon selama dua dekade
terakhir . Prevalensi terendah di Beirut (3,5%) dan tertinggi di Selatan (7 %). Kami mengamati
variabilitas tinggi di antara 53 pusat-pusat yang berbeda dipelajari, mulai dari serendah 0%
sampai setinggi 20%.
Penurunan prevalensi HCV pada pasien HD merupakan kecenderungan umum di
beberapa negara dan terutama terkait dengan pengurangan jumlah transfusi pada pasien HD dan
peningkatan teknik skrining laboratorium untuk mendeteksi antibodi anti - HCV di donor darah.
Prevalensi infeksi HCV pada pasien HD sangat bervariasi namun jelas jauh lebih tinggi daripada
populasi umum masing-masing negara. Pada fase salah satu Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS) , sebuah studi observasional prospektif pasien HD dewasa yang dipilih
secara acak dari 308 fasilitas dialisis perwakilan di Perancis , Jerman, Italia , Jepang, Spanyol,
Inggris, dan Amerika Serikat , sebuah prevalensi HCV keseluruhan 13 % ditemukan pada 8615
pasien [6].
Secara global prevalensi HCV di antara pasien yang menjalani HD bervariasi dari
serendah 6,1 % di Jerman pada tahun 2002 [ 7 ] setinggi 76 % di Casablanca pada tahun 2005 [8]
. Secara umum, Afrika Utara dan Timur Tengah disebut sebagai daerah prevalensi tinggi, baik
dalam populasi umum dan pada pasien HD, oleh WHO pada tahun 1999 [9]. Penelitian
sebelumnya dari wilayah ini telah melaporkan prevalensi antibodi anti-HCV pada pasien HD dari
50 % di Arab Saudi pada tahun 2000 [10], 19,1 % di Tunisia pada tahun 1994 [11], 20,2% di
Turki pada tahun 2006 [12] dan 34,6 % di Yordania pada tahun 2007 [13] .
Terkait prevalensi HBV, Abourached et al [5] melaporkan pada 2007 prevalensi 2,62%
(0% -6,5%) dari HBsAg di 17 pusat HD di Lebanon, penelitian kami menunjukkan penurunan
prevalensi 1,6%, mulai dari 1,4% di Nabatieh dan Bekaa, menjadi 2,4% di Utara. Prevalensi ini
sedikit lebih tinggi dari yang dilaporkan dalam penelitian yang berbeda Di Lebanon mengenai
populasi umum [14]. Kami mengamati variabilitas tinggi di antara 53 pusat-pusat yang berbeda,
mulai dari serendah 0% sampai setinggi 15%. Ini diamati prevalensi lebih rendah dari yang
dilaporkan dalam 2008 oleh laporan Pusat Transplantasi Organ Saudi (SCOT), di mana HBV
seropositif adalah 4,6% pada populasi HD Saudi sementara antara pasien HD Yordania itu 5,9%
[15]. Hal ini juga lebih rendah dari yang dilaporkan pada pasien HD di wilayah lain termasuk
Eropa (4,1%), Jepang (2,2%) dan Amerika Serikat (2,4%) selama periode memperpanjang 1996-
2002 [16]. Sampel penelitian dari DOPPS, termasuk 8615 pasien HD dewasa dari 308 fasilitas
dialisis di Eropa Barat dan Amerika Serikat, prevalensi yang dilaporkan terinfeksi HBV mulai
dari 0% menjadi 6,6% [17]. Studi dari negara-negara berkembang diperkirakan bahwa
perbandingan carrier HBsAg dalam populasi HD bervariasi dari 2% sampai 20% [18,19].
Follow up pasien HD seronegatif memungkinkan kita untuk mengamati 12 infeksi baru
yang memperoleh HBV dan 16 yang baru yang memperoleh infeksi HCV selama periode 22
bulan . Kami mengamati 0,37 per 100 p - y insidensi infeksi HCV baru selama periode observasi
22 bulan. Insiden yang dilaporkan infeksi HCV baru bervariasi antara negara-negara. tingkat
serendah 0,4 % diamati di Perancis 1997-2000 [20] tetapi lebih tinggi tarif telah dilaporkan dari
wilayah Mediterania . Menurut laporan SCOT 2008, tingkat tahunan HCV sero - konversi pada
pasien HD Saudi adalah 7 % -9 % sementara di Yordania itu 2,6 % [14] . Tingkat insidensi 0,27
per 100 p - y untuk HBsAg adalah sedikit kurang dari yang dilaporkan di Eropa , Jepang dan
Amerika Serikat (0,4-1,8 per 100 p - y) [17]. Sementara membandingkan insidensi infeksi HBV
antar propinsi yang berbeda , tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik. Sebaliknya ,
perbedaan yang signifikan secara statistik dalam insidensi infeksi HCV yang ditemukan di
Selatan dan kedua Mount Lebanon dan Utara . Ini insidensi cukup tinggi untuk infeksi HCV 1,47
per 100 p - y ditemukan di Selatan perlu dikaji lebih lanjut untuk dapat menemukan alasan
potensi insiden yang lebih tinggi ini.
 Dalam penelitian ini kami mengumpulkan data dari 53 pusat HD pada 6 propinsi di
Lebanon dari total 60 pusat pelaporan serologi bulanan kepada moph, total 3769 pasien yang
diteliti selama periode 22bulan. Hal ini secara signifikan meningkatkan kekuatan statistik dan
validitas hasil. Secara umum, prevalensi dan insidensi infeksi HBV dan HCV pada pasien HD
berhubungan langsung dengan prevalensi infeksi tersebut pada populasi umum, kualitas
pelayanan kesehatan di masyarakat dan standar praktek pengendalian infeksi di unit HD. Di
Lebanon, ditemukan memiliki prevalensi lebih tinggi infeksi HCV 4,7% jika dibandingkan
dengan populasi umum, karena menurut data yang tersedia, tingkat prevalensi anti-HCV dari
0,2% menjadi 0,4% dari populasi umum di Lebanon [21], tapi kami mencatat penurunan yang
signifikan dari prevalensi ini di kelompok pasien selama 20 tahun terakhir. Juga prevalensi HBV
sedikit lebih tinggi daripada populasi umum 2,62% vs 2,2%.
Prevalensi ini lebih tinggi dari HBV dan HCV di HD dibandingkan dengan populasi
umum telah dikonfirmasi oleh beberapa laporan dari berbagai negara [22] . Insiden HBV dan
HCV di pusat-pusat HD di Lebanon sangat rendah dibandingkan dengan negara-negara lain di
kawasan itu , ini dapat disebabkan oleh aplikasi baik dari standar praktek pengendalian infeksi di
pusat-pusat HD dan pengawasan yang ketat oleh moph tersebut.
Hasil penting dari penelitian ini adalah secara signifikan insidensi lebih tinggi dari
HCV ditemukan terutama di Selatan yang mungkin karena variasi dalam tingkat pelaksanaan
kewaspadaan universal untuk mencegah penularan nosokomial. Dalam rangka untuk
mengevaluasi alasan untuk variasi antara unit HD yang berbeda, evaluasi yang lebih rinci dari
setiap pasien dialisis harus dilakukan terutama di unit dengan insidensi terendah dan insiden
tertinggi untuk HBV atau HCV. studi tersebut akan membantu dalam menentukan intervensi
untuk mengurangi terjadinya infeksi dan dengan demikian mengurangi morbiditas dan mortalitas
penduduk HD di Lebanon . Akhirnya penelitian ini menunjukkan penurunan prevalensi HBV
dan HCV di pusat-pusat HD selama 2 dekade terakhir dan tingkat insidensi rendah karena
aplikasi baik dari standar praktek pengendalian infeksi .

KOMENTAR
Latar Belakang
penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) pasien hemodialisis (HD) sangat beresiko tinggi untuk
tertular virus hepatitis C ( HCV) dan virus hepatitis B (HBV) daripada populasi umum , karena
berbagi mesin yang terkontaminasi dalam pusat yang sama dan tingkat yang lebih tinggi dari
transfusi darah. infeksi tersebut memiliki dampak negatif pada perjalanan klinis ESRD
menyebabkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Oleh karena itu penting untuk
menentukan prevalensi dan insidensi HBV dan HCV pada pasien HD di setiap negara, agar bisa
memutuskan intervensi lebih lanjut untuk mengendalikan infeksi tersebut.

Keterbatasan penelitian
Prevalensi HCV dan HBV pada pasien HD di Lebanon hanya dilakukan dengan penelitian kecil
hanya beberapa pusat HD. Penelitian ini akan menentukan prevalensi dan insiden HCV dan HBV
pada populasi secara signifikan lebih besar termasuk 3.769 pasien HD melalui 88 % dari semua
pusat HD di Lebanon antara Oktober 2010 dan Juli 2012.

Inovasi dan terobosan

Penelitian sebelumnya dilakukan pada ukuran sampel yang lebih kecil terbatas pada beberapa
pusat HD Lebanon melaporkan prevalensi sebesar 2,6 % dan 13 % -27 %, untuk HBV dan HCV.
Tidak ada laporan tingkat insidensi mereka . Meskipun perbandingan yang akurat tidak dapat
dilakukan karena ukuran sampel yang berbeda , penelitian ini menunjukkan penurunan HBV dan
prevalensi HCV melalui pasien HD di Lebanon (1,6 % dan 4,7 % , masing-masing) . Di sisi lain,
dihitung prevalensi dan insiden mereka menjadi salah satu nilai terendah dilaporkan
dibandingkan dengan negara-negara lain, baik di Timur Tengah, atau di Eropa dan Amerika
Serikat . Hasil lain penting dari penelitian ini adalah tingkat insidensi secara signifikan lebih
tinggi dari HCV di pusat-pusat HD Lebanon Selatan.

Aplikasi
Penelitian ini mencerminkan kepatuhan yang sesuai dengan standar pengendalian infeksi di
pusat-pusat HD Lebanon membatasi penyebaran HBV dan HCV antar pasien HD. Namun , ia
menekankan perlunya penelitian lebih lanjut untuk membangun kembali standar-standar di
beberapa pusat memiliki tingkat insidensi secara signifikan lebih tinggi dari HCV, yang terletak
terutama di selatan Lebanon.

Peer-Review
Dalam naskah ini, penulis melaporkan prevalensi dan insidensi hepatitis B dan hepatitis C di
antara pasien HD di Lebanon. Makalah ini secara klinis menarik.