Professional Documents
Culture Documents
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RST Dr. Soedjono Magelang
Pembimbing :
dr. Sugianto, Sp.PD
Disusun oleh :
Ana Lutfia Ariani
30101306866
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. J
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Banyubiru Dukuh
No. RM : 151155
Ruangan : Seruni
Tanggal Masuk : 23 Mei 2017
Tanggal keluar : 31 Mei 2017
II. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : nyeri perut
Onset : 1 bulan
Kronologi :
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak ± 1 bulan
SMRS, Keluhan dirasakan hilang timbul di ulu hati dan terasa seperti di
tusuk-tusuk. Pasien merasakan mual, muntah berulang setelah
makan/minum. BAB cair (-), BAK (+) dan pasien juga merasakan sesak
napas, batuk, demam (-)
- Satu hari perawatan di Rumah Sakit pasien mengeluhkan badan lemas,
keringat malam, masih merasakan sesak napas dan batuk (+). Pasien
juga masih merasakan nyeri perut di epigastrium. Pasien mengalami
penurunan nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan.
-
4
COR :
i. Abdomen
Inspeksi : datar, supel, jejas (-), defense muscular (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium dan hypocondriaca
sinistra
6
j. Ekstremitas :
Superior : Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2
detik
Inferior : Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2
detik
IV. DAFTAR MASALAH
- Batuk
- Sesak napas
- Keringat dingin TB PARU
- Lemas
- Berat badan turun
- Nafsu makan turun
- Mual
- muntah
- Nyeri di epigastrium dan hypocondriaca sinistra
- BMI 15,6
- Pembesaran KGB di M. Sternocledomastoideus dextra et sinistra
dan axilla dextra et sinistra Limfadenitis
- Ronki basah kasar pada thorax dextra et sinistra
V. Hipotesis
1. TB Paru
2. Limfadenitis
VI. Planning
Diagnostik
- Sputum BTA
- Foto thorak PA
- Pemeriksaan darah rutin
- Biopsi
- SGOT & SGPT
7
Monitoring
- Foto Thorax
- Darah Rutin
- Keadaan Umum dan Tanda Vital
Terapi
- Inj. Lanzoprazol
- Inf. Levofloxacin
- Vitazym
- Inj. Norages
- Domperidone
- Dexartra Syr
- Curcumin Syr
- B6
- Sucralfat syr
- OAT
Edukasi
- Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakit yang diderita
- Memberitahu pasien agar memakai masker
- Memberikan penjelasan kepada pasien untuk rutin minum obat
28 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
WBC 7,6 K/uL 3.5 – 10.0
LYM 0,6 K/uL 0.5 – 5.0
LYM % 8,5 % 15.0 – 50.0
MID 0,5 K/Ul 0.1 – 1.5
MID % 6,5 % 2.0 – 15.0
GRA 6,4 K/uL 1.2 – 8.0
GRA % 85 % 35.0 – 80.0
HGB 9,5 g/dl 11.5 – 16.5
MCH 23,2 pg 25.0 – 35.0
MCHC 32,5 g/dl 31.0 – 38.0
RBC 4,09 M/Ul 3.50 – 5.50
MCV 71,4 fl 75.0 – 100.0
HCT 29,2 % 35.0 – 55.0
RDW 19,7 % 11.0 – 16.0
9
29 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
WBC 10,0 x 10
9
3.5 – 10.0
LYM 0,8 x 10
9
0.5 – 5.0
LYM % 8,0 % 15.0 – 50.0
MID 0,3 x 10
9
0.1 – 1.5
MID % 3,0 % 2.0 – 15.0
GRA 8,9 x 10
9
1.2 – 8.0
GRA % 89,0 % 35.0 – 80.0
HGB 12,2 g/dl 11.5 – 16.5
MCH 25,0 pg 25.0 – 35.0
MCHC 33,1 g/dl 31.0 – 38.0
RBC 4,88 x 10
12
3.50 – 5.50
MCV 75,6 fl 75.0 – 100.0
HCT 36,9 % 35.0 – 55.0
RDW 17,7 % 11.0 – 16.0
PLT 404 x 10
9
100 – 400
MPV 6,2 fl 8.0 – 11.0
PDW 9,2 fl 0.1 – 99.9
PCT 0,25 % 0.01 – 9.99
L-PCR 5,0 % 0.1 – 99.9
10
23 Mei 2017
Kimia klinik
Glucose 121 mg/dL 70.00 – 115.0
GPT 94 U/L 0.000 – 41.00
UREA 27 mg/dL 17.00 – 43.00
CREATININE 0,9 mg/dL 0.900 – 1.300
GOT 62 U/L 0.000 – 37.00
11
VIII. Resume
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut di ulu hati sejak ± 1
bulan SMSR, keluhan dirasakan hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-
tusuk. Keluhan disertai mual dan muntah yang berulang setelah makan dan
minum. Pasien mengalami sesak napas dan batuk berdahak.
Sebelum dibawa ke IGD RST Soedjono, pasien mengeluhkan batuk
berdahak selama 4 bulan karena tertular oleh temannya. Pasien mengaku
nafsu makan turun dan mengalami penurunan berat badan.
Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien pernah di opname dan di diagnosis
TB paru dan telah mengkonsumsi OAT FDC (Isoniazid, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol).
IX. Diagnostik
TB Paru
X. Penatalaksanaan
- Inj. Lanzoprazol
- Inf. Levofloxacin
- Vitazym
- Inj. Norages
- Domperidone
- Dexartra Syr
- Curcumin Syr
- B6
- Sucralfat syr
- OAT
12
Follow up pasien
Medikasi luka
KU : sakit sedang
Kes : CM
TD : 90/50 mmHg
N : 82x/mnt
S : 36
RR : 20
GDS : 437
Mata : Ca -/-, Si -/-
Hidung: NCH (-)
Mulut: bibir sian (-), lidah sian
(-)
Leher : Deviasi trakea (-), JVP
5+2 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-,
Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS,
S1>S2, regular, murmur(-),
Gallop (-).
Abd: datar, BU (+) ,pekak sisi
(-), pekak alih (-), supel, nyeri
tekan (-), hepar ttb, lien ttb
Ekstremitas : edema (-), sian (-
), hangat (+), pucat (-)
Ekstremitas bawah : Ulkus DM
(+) sinistra