You are on page 1of 14

LAPORAN KASUS

Seorang Wanita 25 Tahun dengan TB PARU

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RST Dr. Soedjono Magelang

Pembimbing :
dr. Sugianto, Sp.PD

Disusun oleh :
Ana Lutfia Ariani
30101306866

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RST TINGKAT II DR. SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
2

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Ana Lutfia Ariani


NIM : 30101306866
Fakultas : Kedokteran
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UNISSULA
Pembimbing : dr. Sugianto, Sp. PD

Semarang, Juni 2017


Pembimbing,

dr. Sugianto, Sp. PD


3

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
 Nama : Sdr. J
 Umur : 25 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan :-
 Alamat : Banyubiru Dukuh
 No. RM : 151155
 Ruangan : Seruni
 Tanggal Masuk : 23 Mei 2017
 Tanggal keluar : 31 Mei 2017

II. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama : nyeri perut
 Onset : 1 bulan
 Kronologi :
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak ± 1 bulan
SMRS, Keluhan dirasakan hilang timbul di ulu hati dan terasa seperti di
tusuk-tusuk. Pasien merasakan mual, muntah berulang setelah
makan/minum. BAB cair (-), BAK (+) dan pasien juga merasakan sesak
napas, batuk, demam (-)
- Satu hari perawatan di Rumah Sakit pasien mengeluhkan badan lemas,
keringat malam, masih merasakan sesak napas dan batuk (+). Pasien
juga masih merasakan nyeri perut di epigastrium. Pasien mengalami
penurunan nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan.
-
4

Riwayat Penyakit Dahulu


Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah opname Pasien mempunyai
riwayat TB (+) dalam pengobatan bulan pertama pasca opname 1 bulan lalu
• Riwayat diabetes mellitus : (-)
• Riwayat Hepatitis : (-)
• Riwayat Gastritis : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : (-)
• Riwayat Hipertensi : (-)
• Riwayat Jantung : (-)
• Riwayat Gastritis : (-)
Riwayat pengobatan
Pasien sudah menjalani pengobatan Tb Paru selama 1 bulan dan obat yang
sedang dikonsumsi adalah FDC (Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid,
Etambutol)

III. Pemeriksaan Fisik


A. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Lemas (+)
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status Gizi : BMI= BB(kg)/TB²(m) = 40/1,6²= 15,625
d. Tanda- tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 92x/menit, irama regular, isi cukup,
- Frekuensi nafas : 24 x/menit
- Suhu : 36,7°C
B. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : normocephal
b. Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Hidung : Simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-)
5

d. Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)


e. Tenggorok : Hiperemis (-), nyeri telan (-)
f. Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), pucat
g. Leher
- Trakhea deviasi (-)
- JPV (N)
- Pembesaran KGB (+)
h. Thorak
PULMO
 Inspeksi : pola nafas regular, simetris, ketertinggalan gerak (-
/-), retraksi (-/-), pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
 Palpasi : fremitus vokal N/N, nyeri tekan (-), gerakan dada
simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.
 Perkusi : hemithorax dextra et sinistra sonor
 Auskultasi : Rhonki (+/+) , Wheezing -/-

COR :

 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak


 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Suara jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

i. Abdomen
 Inspeksi : datar, supel, jejas (-), defense muscular (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium dan hypocondriaca
sinistra
6

j. Ekstremitas :
 Superior : Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2
detik
 Inferior : Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2
detik
IV. DAFTAR MASALAH
- Batuk
- Sesak napas
- Keringat dingin TB PARU
- Lemas
- Berat badan turun
- Nafsu makan turun
- Mual
- muntah
- Nyeri di epigastrium dan hypocondriaca sinistra
- BMI 15,6
- Pembesaran KGB di M. Sternocledomastoideus dextra et sinistra
dan axilla dextra et sinistra Limfadenitis
- Ronki basah kasar pada thorax dextra et sinistra

V. Hipotesis
1. TB Paru
2. Limfadenitis

VI. Planning
 Diagnostik
- Sputum BTA
- Foto thorak PA
- Pemeriksaan darah rutin
- Biopsi
- SGOT & SGPT
7

 Monitoring
- Foto Thorax
- Darah Rutin
- Keadaan Umum dan Tanda Vital
 Terapi
- Inj. Lanzoprazol
- Inf. Levofloxacin
- Vitazym
- Inj. Norages
- Domperidone
- Dexartra Syr
- Curcumin Syr
- B6
- Sucralfat syr
- OAT
 Edukasi
- Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakit yang diderita
- Memberitahu pasien agar memakai masker
- Memberikan penjelasan kepada pasien untuk rutin minum obat

VII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
WBC 13,4 x 109 3.5 – 10.0
LYM 1,0 x 109 0.5 – 5.0
LYM % 7,5 % 15.0 – 50.0
MID 0,3 x 109 0.1 – 1.5
MID % 1,9 % 2.0 – 15.0
GRA 12,1 x 109 1.2 – 8.0
8

GRA % 90,6 % 35.0 – 80.0


HGB 11,4 g/dl 11.5 – 16.5
MCH 24,4 pg 25.0 – 35.0
MCHC 33,7 g/dl 31.0 – 38.0
RBC 4,69 x109 3.50 – 5.50
MCV 72,3 fl 75.0 – 100.0
HCT 33,9 % 35.0 – 55.0
RDW 17,7 % 11.0 – 16.0
PLT 388 x 109 100 – 400
MPV 6,4 fl 8.0 – 11.0
PDW 9,3 fl 0.1 – 99.9
PCT 0,24 % 0.01 – 9.99
L-PCR 6,3 % 0.1 – 99.9

28 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
WBC 7,6 K/uL 3.5 – 10.0
LYM 0,6 K/uL 0.5 – 5.0
LYM % 8,5 % 15.0 – 50.0
MID 0,5 K/Ul 0.1 – 1.5
MID % 6,5 % 2.0 – 15.0
GRA 6,4 K/uL 1.2 – 8.0
GRA % 85 % 35.0 – 80.0
HGB 9,5 g/dl 11.5 – 16.5
MCH 23,2 pg 25.0 – 35.0
MCHC 32,5 g/dl 31.0 – 38.0
RBC 4,09 M/Ul 3.50 – 5.50
MCV 71,4 fl 75.0 – 100.0
HCT 29,2 % 35.0 – 55.0
RDW 19,7 % 11.0 – 16.0
9

PLT 465 K/Ul 100 – 400


MPV 6,5 fl 8.0 – 11.0
PDW 14,2 fl 0.1 – 99.9
PCT 0,30 % 0.01 – 9.99

29 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
WBC 10,0 x 10
9
3.5 – 10.0
LYM 0,8 x 10
9
0.5 – 5.0
LYM % 8,0 % 15.0 – 50.0
MID 0,3 x 10
9
0.1 – 1.5
MID % 3,0 % 2.0 – 15.0
GRA 8,9 x 10
9
1.2 – 8.0
GRA % 89,0 % 35.0 – 80.0
HGB 12,2 g/dl 11.5 – 16.5
MCH 25,0 pg 25.0 – 35.0
MCHC 33,1 g/dl 31.0 – 38.0
RBC 4,88 x 10
12
3.50 – 5.50
MCV 75,6 fl 75.0 – 100.0
HCT 36,9 % 35.0 – 55.0
RDW 17,7 % 11.0 – 16.0
PLT 404 x 10
9
100 – 400
MPV 6,2 fl 8.0 – 11.0
PDW 9,2 fl 0.1 – 99.9
PCT 0,25 % 0.01 – 9.99
L-PCR 5,0 % 0.1 – 99.9
10

23 Mei 2017
Kimia klinik
Glucose 121 mg/dL 70.00 – 115.0
GPT 94 U/L 0.000 – 41.00
UREA 27 mg/dL 17.00 – 43.00
CREATININE 0,9 mg/dL 0.900 – 1.300
GOT 62 U/L 0.000 – 37.00
11

VIII. Resume
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut di ulu hati sejak ± 1
bulan SMSR, keluhan dirasakan hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-
tusuk. Keluhan disertai mual dan muntah yang berulang setelah makan dan
minum. Pasien mengalami sesak napas dan batuk berdahak.
Sebelum dibawa ke IGD RST Soedjono, pasien mengeluhkan batuk
berdahak selama 4 bulan karena tertular oleh temannya. Pasien mengaku
nafsu makan turun dan mengalami penurunan berat badan.
Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien pernah di opname dan di diagnosis
TB paru dan telah mengkonsumsi OAT FDC (Isoniazid, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol).
IX. Diagnostik
TB Paru
X. Penatalaksanaan
- Inj. Lanzoprazol
- Inf. Levofloxacin
- Vitazym
- Inj. Norages
- Domperidone
- Dexartra Syr
- Curcumin Syr
- B6
- Sucralfat syr
- OAT
12

Follow up pasien

Ruang/ Terapi yang


Perkembangan Assessment Masalah
Tanggal diberikan
IGD S: pasien mengalami Rawat ruang ICU Hipoglikemia, Perfusi
27-5-15 penurunan kesadaran saat tiba D10 % IV 10 tpm ulkus DM jaringan
Pkl 12.00 di IGD RST dr Soedjono. Ondansetron 1x8 tidak efektif
Kesadaran : Somnolen Diet DM
E:3 O2 4 lpm
M:- Benocetam 12 gr
V:3 dalam 20 menit,
TD : 150/90 mmHg besok 4x3 gr
N: 100 x/mnt Bralin 4x500 gr
S : 36 0C Lapibal 2x1 dlm
RR : 28 x/menit 8cc aqua
Saturasi O2 : 99% Extrace 2x500 gr
Mata : Ca -/- , Si -/-
Leher : tidak teraba membesar,
JVP 5+2 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-,
Rbk -/-, Wh -/-
Cor: teraba SIC V LMCS,
S1>S2, regular, murmur(-),
gallop (-), Pul. Parasternal (-),
Pul. Epigastrik (-).
Abd: datar, BU (+), nyeri tekan
(-)
Ekstremitas atas : edema (-),
sian (-), hangat (+), pucat (-)
21.00 WIB Ekstremitas bawah : Sinistra
terdapat ulkus DM. Infus D10% 16 tpm
KU : lemah Monitor KU, kes,
Kesadaran : CM dan VS
TD : 140/90 mmhg Monitor airway,
HR : 95x/mnt breathing, balance
DC (+) cairan, asupan
O2 (+) nutrisi
13

Bangsal Ku/ Kes: lemah, CM O2 (+)


Bougenville TD : 130/70 mmHg DC (+)
28-05-15 N : 100 x/menit Infus D10 %
Pkl 01.00 RR : 20 x/ menit
Suhu : 36 0C

Pkl 06.00 Ku/Kes : lemah/CM Infus D10% 16 tpm


TD : 137/75 mmhg O2 (+)
HR : 98x/mnt DC (+)
SPO2 : 96%
Kejang (-)
GDS : 88

Bangsal S: Lemas D10 % IV 10 tpm Diabetes


28-5-2015 Ondansetron 1x8 Melitus
Pkl 13.50 KU/Kes: lemah/ CM Diet DM Ulkus DM
O2 4 lpm
TD : 150/90 mmHg
Benocetam 12 gr
N : 84x/menit dalam 20 menit,
besok 4x3 gr
RR : 20 x/ menit
Bralin 4x500 gr
Suhu : 36,5 0C Lapibal 2x1 dlm
8cc aqua
Saturasi O2 : 98%
Extrace 2x500 gr
GDS : 223 Infus D10% 16 tpm
Monitor KU, kes,
Mata : Ca -/-, Si -/-
dan VS
Hidung: NCH (-)
Monitor airway,
Mulut: bibir sian (-), lidah sian
breathing, balance
(-)
cairan, asupan
Leher : Deviasi trakea (-), JVP
nutrisi
5+2 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-,
Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS,
S1>S2, regular, murmur(-),
Gallop (-).
29-5-2015
Abd: datar, BU (+) ,pekak sisi
Pkl 08.00
(-), pekak alih (-), supel, nyeri
WIB
tekan (-), hepar ttb, lien ttb
Ekstremitas : edema (-), sian (-
), hangat (+), pucat (-)
Ekstremitas bawah : Ulkus DM
(+) sinistra
14

Medikasi luka
KU : sakit sedang
Kes : CM
TD : 90/50 mmHg
N : 82x/mnt
S : 36
RR : 20
GDS : 437
Mata : Ca -/-, Si -/-
Hidung: NCH (-)
Mulut: bibir sian (-), lidah sian
(-)
Leher : Deviasi trakea (-), JVP
5+2 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-,
Rbk -/-, Wh -/-
Cor: terab SIC V LMCS,
S1>S2, regular, murmur(-),
Gallop (-).
Abd: datar, BU (+) ,pekak sisi
(-), pekak alih (-), supel, nyeri
tekan (-), hepar ttb, lien ttb
Ekstremitas : edema (-), sian (-
), hangat (+), pucat (-)
Ekstremitas bawah : Ulkus DM
(+) sinistra

You might also like