JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rosa Mayangsari Tempat Praktik : R.16
NIM : 180070300111048 Tgl. Praktik : 12 – 17 November 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. K................................. No. RM : 114XXXXX......................
Usia : 33 tahun Tgl. Masuk : 27 November 2018..........
Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 11 November 2018..........
Alamat : Ledug Prigen.................... Sumber informasi : Pasien, keluarga, RM......
No. telepon : tidak terkaji....................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. N......
Status pernikahan : menikah............................ Status : Istri..................................
Agama : Islam................................. Alamat : Ledug Prigen...................
Suku : Jawa................................. No. telepon : tidak terkaji......................
Pendidikan : SMP................................. Pendidikan : SMP................................
Pekerjaan : Swasta............................. Pekerjaan : ibu rumah tangga............
Lama berkerja : ±20tahun..........................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : nyeri di semua area luka bakar ...............................................................
2. Lama keluhan : sejak tanggal 26 Oktober 2018 pukul 15.00.............................................
3. Kualitas keluhan :
- P : tersengat listrik
- Q : seperti terbakar
- R : wajah & kepala, leher, dada, punggung, kedua kaki
- S : skala 6
- T : hilang timbul
4. Faktor pencetus : tersengat listrik.........................................................................................
5. Faktor pemberat : jatuh karena tidak sadarkan diri setelah tersengat...................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : pergi ke puskesma terdekat.......................................................
7. Diagnosa medis :
a. Comusio grade II AB 24% Tanggal 26 Oktober 2018
b. Compression fracture vert.lumbal Tanggal 26 Oktober 2018

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengalami luka bakar akibat tersengat listrik pada saat berkerja pada tanggal 26 Oktober
2018 pukul 15.00. Pasien langsung tidak sadarkan diri. Pasien kemudian dibawa ke RS terdekat dan
dirujuk ke IGD RSSA. Pasien diberikan resusitasi cairan. Pada tanggal 27 Oktober 2018 pukul 05.30,
pasien dipindahkan ke R.16. Saat ini pasien terbaring ditempat tidur dalam posisi terlentang. Wajah,
 leher, dada, dan kedua kaki pasien terbalut kasa. Pasien mengeluh nyeri pada semua area luka dan
tampak kesakitan. Pasien mengatakan tidak nafsu makan, serta tidak bisa menggerakkan kakinya.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah.....................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : ........................................................................................
c. Penyakit:
 Kronis :...............................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 Akut :...............................................................................................................
d. Terakhir masuki RS :...............................................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
....................Tidak ada................. ...............Tidak ada................ ................Tidak ada..................
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) pasien mengatakan tidak tahu
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ......tidak pernah......... ......tidak pernah............... ......tidak pernah...............
Kopi ......jika ingin............... ......1 gelas....................... ......sejak usia ±20 tahun..
Alkohol ......tidak pernah......... ......tidak pernah............... ......tidak pernah...............

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
.................tidak ada..................... .................tidak ada............... .................tidak ada.................

E. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit HT, DM, burst abdomen pada keluarga.....................................................
GENOGRAM
Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Tinggal satu rumah

Meninggal

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Rumah dibersihkan 1xsehari.......... ..............berdebu............................
 Bahaya kecelakaan Tidak ada....................................... .banyak benda berat, tinggi, listrik..
 Polusi Tidak ada polusi karena rumah...... .................berdebu.........................
agak jauh dari jalan raya................ .......................................................
 Ventilasi Ada ventilasi di ruang tamu............ ............di ruang terbuka.................
dan tiap kamar............................... .......................................................
 Pencahayaan Pencahayaan selalu ada................ ............di ruang terbuka.................
ketika jendela dibuka...................... .......................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum ....................0.............................. .............2 (1 perawat)..................
 Mandi ....................0.............................. .............2 (1 perawat)..................
 Berpakaian/berdandan ....................0.............................. .............2 (1 perawat)..................
 Toileting ....................0.............................. .............2 (1 perawat)..................
 Mobilitas di tempat tidur ....................0.............................. .............2 (1 perawat)..................
 Berpindah ....................0.............................. ...............tidak terkaji...................
 Berjalan ....................0.............................. ...............tidak terkaji...................
 Naik tangga ....................0.............................. ...............tidak terkaji...................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan ........menu makanan biasa.... ........TKTP 1700kkal/hari..........
 Frekuensi/pola .............3x/hari...................... ...............3 kali/hari...................
 Porsi yg dihabiskan ........1 porsi/makan................ ...............4-6 sendok/makan.....
 Komposisi menu ..........nasi, lauk, sayur.......... ........nasi, lauk, sayur, buah......
 Pantangan ...........tinggi garam................ ............tidak ada.......................
 Napsu makan ................baik........................ ............menurun.......................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ............tidak terkaji................ ............tidak terkaji...................
 Jenis minuman ......air putih, teh..................... .......air putih, susu, teh.............
  Frekuensi/pola minum .............sering....................... .............±10-15x/hari................
 Gelas yg dihabiskan .............3-5 gelas................... ...........±1000-1500 cc/hari........
 Sukar menelan (padat/cair) ............tidak ada.................... .............tidak ada......................
 Pemakaian gigi palsu (area) ............tidak ada.................... .............tidak ada......................
 Riw. masalah penyembuhan luka .............tidak ada................... .............tidak ada......................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola ..............1x/hari........................... ................3x/hari.......................
- Konsistensi ...............padat............................ ................lembek......................
- Warna & bau ....kuning kecoklatan khas........... .................khas.........................
- Kesulitan ............tidak ada.......................... ............tidak ada.......................
- Upaya mengatasi ............tidak ada.......................... ............tidak ada.......................
 BAK:
- Frekuensi/pola ............3-5x/hari.......................... ..........±3000cc/hari...................
- Konsistensi ..............cair................................ ...............cair.............................
- Warna & bau .........kuning bening khas............ .........kuning kecoklatan khas....
- Kesulitan ............tidak ada.......................... ............tidak ada.......................
- Upaya mengatasi ............tidak ada.......................... ............tidak ada.......................

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
..............tidak pernah............. ..............bed rest.........................
..............tidak pernah............ ..............bed rest.......................
..............tidak pernah............ .............biasa.............................
..............8-10 jam.................. ..............bed rest.........................
..............20.00 – 04.00.......... ..............bed rest.......................
..............nyaman................... ..............biasa............................
..............tidak ada................. ..............tidak ada......................
..............tidak ada................. ..............tidak ada......................
..............tidak ada................. ..............tidak ada......................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi ..............tidak terkaji................. .........1/hari (seka)....................
- Penggunaan sabun ..............tidak terkaji................ ........menggunakan sabun......
 Keramas: Frekuensi ..............tidak terkaji................. ........belum keramas.................
- Penggunaan shampoo ..............tidak terkaji................ ........belum keramas...............
 Gososok gigi: Frekuensi ..............tidak terkaji................. ................1x/hari......................
 Penggunaan odol ..............tidak terkaji................. ................1x/hari......................
  Ganti baju:Frekuensi ..............tidak terkaji................. ................1x/hari......................
 Memotong kuku: Frekuensi ..............tidak terkaji................. ........belum potong kuku...........
 Kesulitan ..............tidak terkaji................. ................tidak ada...................
 Upaya yg dilakukan ..............tidak terkaji................. ................tidak ada...................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan tidak terkaji.....................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
terkaji..................................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak terkaji..............................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji...........................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji..............................................................................

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji.................................................................................................................
2. Ideal diri: tidak terkaji..........................................................................................................................
3. Harga diri: tidak terkaji........................................................................................................................
4. Peran: tidak terkaji..............................................................................................................................
5. Identitas diri: tidak terkaji....................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai seorang istri dan ibu........................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:...............
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak terkaji..............................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
Tidak terkaji........................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak terkaji.............................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ( )Bahasa utama:.......................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:..................................
( ) Bicara berputar-putar (√)Rentang perhatian: kooperatif............
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:....................................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:..............................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: tidak terkaji.............................................................................................
 b. Pantangan & agama yg dianut: tidak terkaji................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti tidak terkaji..........................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

A. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
B. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
sholat...............................................................................................................................................
C. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat.........................................................
D. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak terkaji......................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: pasien bed rest dengan posisi terlentang...............................................................
 Kesadaran: compos mentis, GCS 456...........................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/90 mmHg - RR : 26 x/menit
- Nadi : 124 x/menit - Suhu : 38,1°C
 Tinggi badan: 160 cm
 Berat Badan: 55 kg
 IMT 21,48
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
 normocrom
 terbalut kasa
b. Mata:
 Sklera ikterik (-)
 Konjungtiva anemis (-)
 Reflek pupil kanan (+) & kiri (+)
 Kekeruhan kanan (-) & kiri (-)
c. Hidung:
 Simetris
 Tidak ada lesi
d. Mulut & tenggorokan:
 Mukosa bibir kering
e. Telinga:
 Simetris antara kanan & kiri
  Otorea (-)
f. Leher:
 Pembesaran tiroid (-)
 Pembesaran limfe (-)
 Terbalut kasa
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : terbalut kasa
- Palpasi : tidak ada krepitasi dan nyeri tekan
- Perkusi : batas jantung pada sternal kanan ics 2, sternal kiri ics 3-4, sternal kiri mid clavicula
ics 5, bunyi pekar
- Auskultasi :
Bunyi S1 terdengar jelas bunyi “lup” di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavikula
sebagai menutupnya katup atrioventrikuler (katup trikuspidalis dan katup mitral) akibat
volume darah di ventrikel yang penuh sehingga mendorong katup atrioventikuler menutup.
Bunyi S2 terdengar jelas bunyi “dupp” di ICS 2 parasternal sinistra sebagai menutupnya
katup semilunaris. Tidak terdengar bunyi Gallop pada fase diastolic. Tidak terdengar bunyi
murmur akibat aliran turbulensi dari aliran darah dalam jantung dan pembuluh darah.
 Paru
- Inspeksi : terbalut kasa
- Palpasi : tidak ada krepitasi
- Perkusi : resonan di semua lapang
- Auskultasi :
Ronchi Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

 Tidak ada lesi
 Tidak ada ginekomasti, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
5. Punggung & Tulang Belakang
 Terbalut kasa
6. Abdomen
- Inspeksi : bentuk flat
- Palpasi : pembesaran hepar (-), pembesaran limpa (-)
- Perkusi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran splen, tidak ada ascites
- Auskultasi : bising usus 12x/menit
7. Genetalia & Anus
  Tidak terpasang kateter urine
8. Ekstermitas
 Atas:
- Kanan : tidak terdapat edema, tidak ada lesi, terpasang infus
- Kiri : tidak terdapat edema, tidak ada lesi,
 Bawah:
- Kanan : terbalut kasa, terpasang infus
- Kiri : terbalut kasa
9. Sistem Neorologi
GCS : 456
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
- Kulit kering, warna sawo matang.....................................................................................................
 Kuku:
- Kuku tampak sedikit panjang karena belum dipotong.....................................................................

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 30 Oktober 2018

HEMATOLOGI
Hemogoblin 9,70 g/dL 11,4 – 15,1
Eritrosit 3,50 10⁶/µL 4,0 – 5,0
Leukosit 22,79 10³/µL 4,7 – 11,3
Hematokrit 29,20 % 38 – 42
Trombosit 672 10³/µL 142 – 424
MCV 83,40 fL 80 – 93
MCH 27,70 pg 27 – 31
MCHC 33,20 g/dL 32 – 36
RDW 15,20 % 11,5 – 14,5
PDW 9,7 fL 9 – 13
MPV 9,4 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 19,1 % 15,0 – 25,0
PCT 0,63 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,12 10³/µL
NRBC Percent 0,5 %
Hitung Jenis
 Eusinofil 0,2 % 0–4
 Basofil 0,1 % 0–1
 Neutrofil 94,4 % 51 – 67
 Limfosit 2,7 % 25 – 33
 Monosit 2,6 % 2–5
 Eosinofil absolut 0,05 10³/µL
 Basofil absolut 0,02 10³/µL
 Neutrofil absolut 21,51 10³/µL
 Limfosit absolut 0,62 10³/µL
 Monosit absolut 0,59 10³/µL 0,16 – 1
 Immature granulosit (%) 4,80 %
 Immature granulosit 1,10 10³/µL
  Lain-lain
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 2,19 g/dL 3,5 – 5,5
ELEKTROLIT
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 133 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 4,19 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 104 mmol/L 98 – 106

T. Terapi

 IVFD :
- Injeksi santagesik/metamizole 3x1gr (analgesik + antipiretik)
- Injeksi ranitidin 2x50mg (menurunkan HCl)

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Ingin segera sembuh karena harus menjadi tulang punggung keluarga. Masih memiliki anak-anak
yang ,masih kecil.

V. Kesimpulan
- Pasien mengeluh nyeri skala 6 di area luka: wajah & kepala, leher, dada, punggung, kaki kanan,
kaki kiri
- Pasien tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan kedua kakinya
- Terbalut kasa pada area wajah & kepala, leher, dada, punggung, kaki kanan, kaki kiri
- TD = 120/90
- N = 124x/menit
- RR = 26x/menit
- S = 38,1°C
- Leukosit 22.70910³/µL
- Albumin 2,19 /dL
- Dx medis: combusio grade II AB 24%
- Dx medis: compression fracture vert. lumbal

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Prigen........................................................................................................................
 Transportasi pulang: mobil ................................................................................................................
 Dukungan keluarga: ayah, ibu, istri, kedua anak................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS..................................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: menghindari terpajan sumber infeksi,
menambah intake nutrisi....................................................................................................................
 Pengobatan: ......................................................................................................................................
 Rawat jalan ke: Poli Penyakit Dalam..................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: minum obat secara rutin, meningkatkan asupan nutrisi,
menghindari melakukan aktivitas berat, perawatan luka rutin, menghindari terpajan sumber infeksi
.........................................................................................................................................................
 Keterangan lain: tidak ada..................................................................................................................
 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: tersengat listrik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan tersengat 
listrik tanggal 26/10/18 saat terpapar listrik di area wajah &
bekerja kepala, leher, dada, punggung,
- Pasien mengeluh nyeri kaki kanan, kaki kiri
- P : tersengat listrik 
- Q : seperti terbakar luka bakar di area wajah &
- R : wajah, leher, dada, kepala, leher, dada, punggung,
punggung, kedua kaki kaki kanan, kaki kiri
- S : skala 6 
- T : hilang timbul kerusakan mencapai lapisan
kulit epidermis dan dermis
DO: 
- Pasien tampak kesakitan mengenai ujung-ujung saraf
- Ekspresi wajah pasien: pada lapisan kulit
- TD = 120/90 
- N = 124x/menit merangsang pelepasan hormon
- RR = 26x/menit bradikinin dan sitokinin
- S = 38,1°C 
- Terdapat balutan kasa pada area merangsang respon nyeri di
wajah & kepala, leher, dada, hipotalamus
punggung, kaki kanan, kaki kiri 
- Dx medis: ekspresi wajah tampak
 Combusio grade II AB 24% kesakitan, skala nyeri 6

 Compression fracture vert.
nyeri akut
Lumbal
2. DS: tersengat listrik Kerusakan Integritas
- Pasien mengatakan tersengat  Jaringan
listrik tanggal 26/10/18 saat terpapar listrik di area wajah &
bekerja kepala, leher, dada, punggung,
kaki kanan, kaki kiri
DO: 
- TD = 120/90 luka bakar di area wajah &
- N = 124x/menit kepala, leher, dada, punggung,
- RR = 26x/menit kaki kanan, kaki kiri
- S = 38,1°C 
- Terdapat balutan kasa pada area kerusakan mencapai lapisan
wajah & kepala, leher, dada, kulit epidermis dan dermis
punggung, kaki kanan, kaki kiri 
- Dx medis: kerusakan integritas jaringan
 Combusio grade II AB 24%
 Compression fracture vert.
Lumbal

3. DS: tersengat listrik Risiko Infeksi

- Pasien mengatakan tersengat 
listrik tanggal 26/10/18 saat terpapar listrik di area wajah &
bekerja kepala, leher, dada, punggung,
 - Pasien mengatakan tidak nafsu kaki kanan, kaki kiri
makan 
luka bakar di area wajah &
DO: kepala, leher, dada, punggung,
- Terdapat balutan kasa pada area kaki kanan, kaki kiri
wajah & kepala, leher, dada, 
punggung, kaki kanan, kaki kiri kerusakan mencapai lapisan
- Leukosit 2,97 10³/µL kulit epidermis dan dermis
- Albumin 2,36g/dL 
- TD = 120/90 port de entry bakteri + nafsu
- N = 124x/menit makan ↓, albumin ↓
- RR = 26x/menit 
- S = 38,1°C risiko infeksi
- Dx medis:
 Combusio grade II AB 24%
 Compression fracture vert.
Lumbal

PRIORITAS DIAGNOSA
No. Dx Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik yang ditandai dengan adanya luka bakar grade II AB
2. Kerusakan kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan cidera thermal atau luka bakar
3. Resiko infeksi b.d. luka bakar yang ditandai dengan peningkatan suhu tubuh dan peningkatan
leukosit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 : Nyeri Akut

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit klien menunjukkan kriteria hasil
sesuai dengan skala NOC
NOC: Pain Level
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Skala nyeri 10 8 6 2&4 0
2 Ekspresi
nyeri

3 RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20

4 Nadi >150 140-150 120-140 100-120 80-100
x/mnt / <50 x/mnt / 50- x/mnt / 60- x/mnt / 70- x/mnt
x/mnt 60 x/mnt 70 x/mnt 80 x/mnt
Keterangan :
1 = sangat berat 4 = ringan
2 = berat 5 = tidak ada
3 = sedang
NIC: Pain Management
1. Kaji klien secara komperehensif terkait karakteristik nyeri seperti penyebab nyeri, kualitas nyeri,
lokasi nyeri, skala nyeri, dan waktu timbul nyeri
2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri
3. Monitor TTV terhadap respon terhadap nyeri
4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri dengan menggunakan teknik napas
dalam dan distraksi relaksasi
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri : metamizole 3x1gr

Diagnosa Keperawatan No.2 : Kerusakan integritas jaringan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam integritas jaringan klien dapat
membaik
Kriteria hasil sesuai skala NOC
NOC: Burn Healing
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Presentase luka bakar >70% 60-70% 41-59% 20-40% <20%
2 Tanda-tanda infeksi Rubor, calor, Rubor, Rubor, Rubor, Tidak
tumor, Dolor, Calor, calor, Calor ada
Loss of Tumor, Dolor
function Dolor
3 Edema luka bakar Ya (√) Tidak
4 Kemerahan Ya Tidak
Keterangan :
1 = sangat berat 4 = ringan
2 = berat 5 = tidak ada
3 = sedang
NIC: Wound Care Burn
1. Melakukan rawat luka dalam kurun waktu 2-3 hari sekali
2. Mengkaji presentase luas luka bakar
3. Kaji kondisi luka, nyeri, eksudat, granulasi dan tanda-tanda infeksi
4. Berikan lingkungan yang bersih untuk menghindari kontak dengan mikroorganisme dan mencegah
infeksi
5. Memberikan nutrisi dan intake cairan adekuat

Diagnosa Keperawatan No. 3: Resiko infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan tidak ada tanda-tanda
resiko infeksi
Kriteria Hasil : skala yang didapatkan sesuai dengan indicator NOC
NOC :Keparahan infeksi
Indikator 1 2 3 4 5
Kemerahan √
Penurunan <1,7 1,7 – 2,6 2,7 – 3,6 3,7 – 4,6 4,7 – 11,3
leukosit
Suhu tubuh >39,5 38,6 – 39,5 37,6 – 38,5 36,6 – 37,5 ≤36,5
Kemerahan :
1 : Kemerahan, suhu sekitar luka meningkat, ada rembesan dan pendarahan disekitar luka
2:: Kemerahan, suhu sekitar luka meningkat, ada rembesan
3: Kemerahan, rembesan
4: Kemerahan
5: tidak ada kemerahan,tidak ada rembesan
NIC : Wound Care ; Infection Control
1. Memonitor karakteristik luka, dan kondisi balutan termasuk drainase, warna balutan dan bau
2. Memberikan dressing yang sesuai saat perawatan luka
3. Mempertahankan teknik steril dalam perawatan luka untuk mencegah infeksi
4. Meinspeksi kondisi luka setiap ganti balutan
5. Mengganti balutan secara rutin atau jika eksudat sudah jenuh
6. Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
7. Berkolaborasi pemberian antibiotik
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Klien : Tn.K Tanggal 04 Oktober 2018

No. Reg : 114xxxxx Dx Medis : Luka Bakar Grade II AB 38 %
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
Dx
kep
11/11/ 1 22.00 1. Mengkaji nyeri pasien S: Klien mengatakan nyeri terasa di sekitar area luka dan
2018 22.00 2. Mengkaji respon non verbal pasien terhadap bertamabh nyeri jika di gerakan dan ditekan
nyeri
22.00 3. Mengukur TTV pasien seperti TD, N, S, dan O:
RR P: Nyeri yang dirasa klien setelah tersengat listrik
4. Mengajarkan teknik relaksasi untuk Q: Nyeri yang dirasakan klien terasa panas
mengurangi nyeri dengan Teknik relaksasi/ R: klien mengalami luka bakar pada area wajah,
Teknik distraksi dengan nafasdalam lengan tangan dan kiri, dada,dan punggung
5. pasien diberikan obat metamizole 3x1 gr S: Skala nyeri: 6
6. Membantu pasien mobilisasai T: Nyeri yang dirakan hilang timbul
7. Memberikan ROM
- Grimace (+)
- ekspresi wajah
- Nadi : 120 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 37,9,0 C
- TD: 130/80 mmHg
- Terdapat Luka Bakar Grade II AB 24 % yang
terbalut pada daerah wajah dan kepala, leher,
dada, punggung, kaki kanan dan kaki kiri
- Tidak terdapat rembesan pada balutan luka

A : masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

2 22.00 1. Mengkaji karakteristik luka meliputi, ukuran, S: Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar akibat
lokasi, nyeri tekan, eksudat, jaringan granulasi, terkena sengatan listrik
jaringan nekrotik, epitelisasi.
2. Melakukan perawatan luka dan kolaborasi O:
pemberian obat topical  Terdapat luka bakar dan terpasang balutan di
3. Melakukan pemberian antibiotik jika diperlukan daerah wajah dan kepala, leher, dada, punggung,
4. Mengkaji tanda dan gejala adanya infeksi
kaki kanan, dan kaki kiri
sistemik maupun lokal  Terdapat Luka Bakar Grade II AB 24 % yang
5. Mengkaji kondisi balutan dan drainase
terbalut pada daerah wajah, pergelangan tangan
kanan dan kiri, dada serta punggung
 Tidak ada rembesan pada area balutan
 Nadi : 120 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S: 37,9,0 C
 TD: 130/80 mmHg

A : Kerusakan integritas jaringan

P: Lanjutkan intervensi, konsultasikan dokter terkait jika

terdapat tanda dan gejala infeksi dan rencanakan untuk
rawat luka
3 22.00 1. Memonitor karakteristik luka, dan kondisi S:
balutan termasuk drainase, warna balutan dan
bau
2. Berikan dressing yang sesuai saat perawatan
luka
3. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
 Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar
O:
 Terdapat luka bakar dan terpasang balutan di
daerah wajah dan kepala, leher, dada, punggung,
kaki kanan, dan kaki kiri
 Terdapat Luka Bakar Grade II AB 24 % yang
terbalut pada daerah wajah, pergelangan tangan
kanan dan kiri, dada serta punggung
 Tidak ada rembesan pada area balutan
 Nadi : 120 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S: 37,9° C
 TD: 130/80 mmHg
 Leukosit 22,79 106/uL (9 November 2018)

A : resiko infeksi

P: Lanjutkan intervensi, konsultasikan dokter terkait jika

terdapat tanda dan gejala infeksi, serta pemberian
antibiotik jika perlu dan rencanakan untuk rawat luka
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.K Tanggal : 12 november 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 24% Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
S O A P I E
S : Klien mengatakan - Klien tampak Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji nyeri klien secara S :
nyeri pada daerah - Klien mengatakan masih nyeri
luka bakar yang meringis saat Teratasi Intervensi komperehensif meliputi
dibalut dan terasa agak dan tetap pada skala 6
bergerak Sebagian (1,2,3,4,5 penyebab nyeri, kualitas
panas - Klien mengatakan nyeri berkurang
- Ekspresi wajah ,6) nyeri, lokasi nyeri, skala
setelah melakukan teknik napas
- Terdapat balutan nyeri, dan waktu timbul
P: Klien mengalami dalam yang telah diajarkan
pada area dada, nyeri
luka bakar grade II - Klien mengatakan dapat istirahat
punggung, kaki 2. Mengamati isyarat non
AB 24% karena setelah nyeri hilang
kanan, kaki kiri verbal terkait keluhan nyeri
terkena sengatan P: Klien mengalami luka bakar
- Nadi : 110 x/menit 3. Melakukan pengukuran
listrik - RR : 20 x/menit grade II AB 24% karena tersengat
TTV terhadap nyeri
- S: 36,8 C
Q: Klien listrik
- TD: 120/80 mmHg 4. Mengajarkan teknik non
mengatakan nyeri - Luas luka bakar - Q: Klien mengatakan nyeri terasa
farmakologi untuk
terasa cenut-cenut gade II AB 24% cenut-cenut seperti tertusuk jarum
mengurangi nyeri seperti
seperti tertusuk - R: Klien mengalami luka bakar di
relaksasi nafas dalam
jarum wajah, tangan kanan, paha dan
5. Memberikan obat metamizole
R: Klien mengalami 3x 1 gr, ranitidine 2x50mg pungung kaki kanan
luka bakar di wajah - S: Skala nyeri: 6
dan kepala, leher, - T: Klien mengatakan nyeri
dada, punggung, bertambah ketika yang sakit di
kaki kanan, kaki kiri gerakkan dan saay di pegang
S: Skala nyeri: 6 maupun saat dirawat luka
T: Klien mengatakan
nyeri bertambah O:
- Klien tampak meringis saat
ketika yang sakit di
bergerak
pegang dan saat
- Ekspresi wajah
rawat luka
- Nadi : 110 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36,4 C
- TD: 110/70 mmHg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan (1,2, 3, 4, 5)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.K Tanggal : 12 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 24 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas jaringan
S O A P I E
Klien  Terdapat Luka Bakar Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji luka, kedalaman, nyeri eksudat, S:
Grade II AB 24 % yang  Klien mengatakan
mengataka Teratasi Intervensi granulasi dan tanda-tanda infeksi
terbalut pada daerah 2. Mengkaji luas luka bakar kesakitan ketika balutan
n kepala, dada, Sebagian no.1,2,3,4,5, 3. Memberikan perawatan luka :
punggung, kaki kanan, dibuka dan dilakukan rawat
mengataka 6 membersihkan luka, pemberian salep
kaki kiri luka dan luka masih perih
n perih dan  Tidak ada rembesan burnazin untuk luka bakar, pemberian O:

panas saat
pada area balutan sofratulle dan dressing sekunder berupa  Luka bakar pada wajah,
 Nadi : 110 x/menit dada, lengan tangan kanan
dimandika  RR : 20 x/menit kassa untuk menutup luka
4. Memberikan lingkungan yang bersih, dan kiri, punggung dengan
 S: 36,8 C
n dan saat
 TD: 120/80 mmHg untuk menghindari kontak dengan LLB 24%
balutan  Luas luka bakar gade II mikroorganisme dan mencegah infeksi  pada wajah nampak bekas
AB 24% 5. Membantu mobilisasi pasien luka berwarna pink
dibuka
6. Membantu memberikan ROM
(epitalisasi)
 Terdapat balutan pada
daerah kepala, dada,
punggung, kaki kanan, kaki
kiri
 Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih tidak
ada rembesan
 Kondisi luka di wajah
 berwarna dominan pink
dengan sedikit kemerahan,
tidak ada edema

 Nadi : 110 x/menit

 RR : 20 x/menit
 S: 36,4 C
 TD: 110/70 mmHg
 Luas luka bakar gade II
AB 24%

A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.K Tanggal : 12 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 24 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Resiko infeksi
S O A P I E
Klien - Terdapat Luka Masalah Lanjutkan 1. observasi vitak signs, khususnya S:
Bakar Grade II AB Klien mengatakan luka sedikit perih &
mengatakan Teratasi Intervensi nadi dan suhu
24 % yang terbalut 2. bersihkan lingkungan pasien terasa panas
nyeri pada Sebagian
pada daerah kepala, 3. gunakan teknik aseptic; cuci O:
area luka dada, punggung, tangan sebelum dan setelah - Nadi : 110 x/menit
bakar dan kaki kanan, kaki kiri - RR : 20 x/menit
- Tidak ada rembesan tindakan keperawatan
terasa panas 4. memonitor tanda dan gejala - S: 36,4 C
pada area balutan - TD: 110/70 mmHg
- Nadi : 110 x/menit infeksi
- Luas luka bakar gade II AB 24%
- RR : 20 x/menit 5. berikan perawatan kulit yang luka
- Hasil pemeriksaan laboratorium belum
- S: 36,8 C 6. ajarkan kepada keluarga untuk
- TD: 120/80 mmHg dilakukan
mencegah infeksi; cuci tangan
- Luas luka bakar 7. kolaborasi pemberian antibiotic A: Masalah teratasi sebagian
gade II AB 24%
P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
- Leukosit 2,79 106/uL
(30/10/18) NIC : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.K Tanggal : 13 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 24% Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
S O A P I E
S : Klien mengatakan - Klien tampak Masalah Lanjutkan 1) Mengkaji nyeri klien secara S:
nyeri pada daerah - Klien mengatakan masih nyeri agak
meringis saat Teratasi Intervensi komperehensif meliputi
luka bakar yang dan tetap pada skala 6
dibalut dan terasa bergerak Sebagian (1,2,3,4,5, penyebab nyeri, kualitas
panas 6) nyeri, lokasi nyeri, skala - Klien mengatakan nyeri berkurang
- Ekspresi wajah
nyeri, dan waktu timbul setelah melakukan teknik napas
- Terdapat balutan
P: Klien mengalami nyeri dalam yang telah diajarkan
pada area dada,
2) Mengamati isyarat non - Klien mengatakan dapat istirahat
luka bakar grade II punggung, kaki
verbal terkait keluhan nyeri setelah nyeri hilang
AB 24% karena kanan, kaki kiri 3) Melakukan pengukuran
terkena sengatan P: Klien mengalami luka bakar grade
- Nadi : 105 x/menit TTV terhadap nyeri
listrik - RR : 16 x/menit 4) Mengajarkan teknik non II AB 24% karena tersengat listrik
- S: 36,7 C - Q: Klien mengatakan nyeri terasa
Q: Klien mengatakan farmakologi untuk
- TD: 120/70 mmHg
nyeri terasa cenut- - Luas luka bakar mengurangi nyeri seperti cenut-cenut seperti tertusuk jarum
cenut seperti tertusuk gade II AB 24% relaksasi nafas dalam - R: Klien mengalami luka bakar di
5) Memberikan obat wajah, tangan kanan, paha dan
jarum
R: Klien mengalami metamizole 3x 1 gr, pungung kaki kanan
luka bakar di wajah ranitidine 2x50mg - S: Skala nyeri: 6
dan kepala, leher, - T: Klien mengatakan nyeri bertambah
dada, punggung, kaki ketika yang sakit di gerakkan dan
kanan, kaki kiri saay di pegang maupun saat dirawat
S: Skala nyeri: 6 luka
T: Klien mengatakan
nyeri bertambah O:
- Klien tampak meringis saat bergerak
ketika yang sakit di
pegang dan saat - Ekspresi wajah

rawat luka - Nadi : 88 x/menit

- RR : 20 x/menit
- S: 36,5 C
- TD: 120/70 mmHg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan (1,2, 3, 4, 5)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.K Tanggal : 13 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 24 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas jaringan
S O A P I E
Klien  Terdapat Luka Bakar Masalah Lanjutkan 1) Mengkaji luka, kedalaman,nyeri S:
eksudat, granulasi dan tanda-tanda  Klien
Grade II AB 24 % yang mengatakan
mengatakan Teratasi Intervensi
terbalut pada daerah
kesakitan ketika balutan
mengatakan kepala, dada, punggung, Sebagian no.1,2,3,4,5, infeksi
kaki kanan, kaki kiri 2) Mengkaji luas luka bakar dibuka dan dilakukan rawat
perih dan 6
 Tidak ada rembesan 3) Memberikan perawatan luka :
luka dan luka masih perih
panas saat pada area balutan membersihkan luka, pemberian salep O:
dimandikan  Nadi : 105 x/menit
 RR : 16 x/menit burnazin untuk luka bakar, pemberian  Luka bakar pada wajah,
dan saat  S: 36,7 C dada, lengan tangan kanan
sofratulle dan dressing sekunder
balutan  TD: 120/70 mmHg dan kiri, punggung dengan
berupa kassa untuk menutup luka
 Luas luka bakar gade II
dibuka 4) Memberikan lingkungan yang bersih, LLB 24%
AB 24%
untuk menghindari kontak dengan  pada wajah nampak bekas

mikroorganisme dan mencegah luka berwarna pink

infeksi (epitalisasi)
5) Membantu mobilisasi pasien  Terdapat balutan pada
6) Membantu memberikan ROM daerah kepala, dada,
punggung, kaki kanan, kaki
kiri
 Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih tidak
ada rembesan
 Kondisi luka di wajah
 berwarna dominan pink
dengan sedikit kemerahan,
tidak ada edema

 Nadi : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S: 36,5 C
 TD: 120/70 mmHg
 Luas luka bakar gade II AB
24%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.K Tanggal : 13 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 24 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Resiko infeksi
S O A P I E
Klien - Terdapat Luka Masalah Lanjutkan 1) observasi vitak signs, S:
Bakar Grade II AB Klien mengatakan luka sedikit perih &
mengatakan Teratasi Intervensi khususnya nadi dan suhu
24 % yang terbalut 2) bersihkan lingkungan pasien terasa panas
nyeri pada Sebagian
pada daerah kepala, 3) gunakan teknik aseptic; cuci O:
area luka dada, punggung, tangan sebelum dan setelah - Nadi : 88 x/menit
bakar dan kaki kanan, kaki kiri - RR : 20 x/menit
- Tidak ada rembesan tindakan keperawatan
terasa panas 4) memonitor tanda dan gejala - S: 36,5 C
pada area balutan - TD: 120/70 mmHg
- Nadi : 105 x/menit infeksi - Luas luka bakar gade II AB 24%
- RR : 16 x/menit 5) berikan perawatan kulit yang - Hasil pemeriksaan laboratorium belum
- S: 36,7 C luka
- TD: 120/70 mmHg dilakukan
6) ajarkan kepada keluarga
- Luas luka bakar A: Masalah teratasi sebagian
untuk mencegah infeksi; cuci
gade II AB P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
24%Leukosit 2,79 tangan
106/uL (30/10/18) 7) kolaborasi pemberian NIC : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7)
antibiotic