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Dados pessoais
Nome completo do cliente CPF

RG Data de Nascimento

Gênero
Homem Mulher

Pro;ssão Estado Civil

Solteiro(a)

Nacionalidade Escolaridade
Brasileira Ensino fundamental

Outro

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Autorização para informações

Autorizo as pessoas abaixo listadas a terem acesso a qualquer informação sobre meus dados e processos relativos à Direito
Previdenciário neste escritório.
1. (Nome completo da pessoa autorizada)

2. (Nome completo da pessoa autorizada)

3. (Nome completo da pessoa autorizada)

Questionário de atendimento

Nasceu em zona rural e trabalhou em regime de economia familiar? ?

Sim Não

Se sim, quantos hectares possuía? ? Possuía empregados? Quantos? ?

Serviu ao Exército? ? Fez escola técnica? ?

Sim Não Sim Não

Foi aluno aprendiz? ?

Sim Não

Exerceu período de Serviço Público Concursado? ? Esteve sujeito à risco de saúde ou integridade física na
proLssão? ?
Sim Não
Sim Não
Teve certidão de tempo de contribuição emitida no Serviço
Se sim, descreva:
Público? ?

Sim Não

Teve algum contrato de experiência? ? Tem algum formulário que comprove atividade especial?

Sim Não SB-40 DSS8030 DIRBEN8030

Já trabalhou como autônomo/contribuinte individual? ? LTCAT PPRA PPP

Sim Não Algum colega de trabalho conseguiu reconhecer atividade

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 especial? ?
Se sim, tem algum documento que comprove?
Sim Não
Alvará Contrato Social
Já recebeu ou pediu benefício previdenciário?
Notas Fiscais Recibos GFIP
Sim Não
Fotos Outros
Se sim, possui cópia do processo administrativo?
Já teve processo judicial...
... trabalhista? Sim Não

Sim Não Já trabalhou fora do Brasil?

... previdenciário? Sim Não

Se sim, em qual país? Se sim, quando?

Sim Não

Já recolheu contribuição em GPS (carnê)? ? Sofreu ou sofre de doença que inviabilize ou diLculte o
trabalho? ?
Sim Não
Sim Não
Já trabalhou como pessoa com deLciência? ?

Sim Não

Eu , CPF nº , declaro para os devidos ;ns e sob as penas da lei que todos os dados prestados acima são verdadei

/ , 5 de junho de 2018

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