MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN
DIAGNOSA MEDIS MASSA INTRA ABDOMEN DI RUANG
RAJAWALI 4B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. Identitas Klien dan Keluarga

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 April 2018 Jam 22.10 WIB
Tanggal Pengkajian : 30 April 2018 Jam 22.10 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Usia : 41 Tahun
No. RM : C691845
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Alamat : Jepara
Pendidikan Terakhir: SMA
Diagnosa Medis : Massa Intra Abdomen Retroperitoneal
Kelas Ruangan : III
DPJP : dr. Agung Prasetyo, Sp. PD
Jaminan : JKN PBI
2. Identitas Penganggung Jawab
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jepara
Hubungan dengan Klien: Suami

1
B. Resume Asuhan Keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri bagian atas, mual dan muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas dan perut terasa
penuh disertai mual dan muntah, BAB sedikit keras. Klien mengeluh
perut kiri semakin lama membesar sejak 4 bulan yang lalu. Klien saat
ini dirawat di rajawali 4B.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien riwayat operasi kista. Klien pernah dirawat di RS Loemono Hadi
dan dikatakan Tumor Perut.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: baik
Tingkat kesadaran: compos mentis
Sistem respirasi:I: simetris statis dinamis
P: SF kanan dan kiri
P: sonor SLP
A: SDV (+/+) ST (-/-)
Sistem kardiovaskuler: Lead I-II normal, ictus cordis. Teraba sic V
Sistem gastrointestinal:I: supel, kembung
A: bising usus normal 12x/menit
P: PS (+) PA (+) area teraba pekak
P: hepar tidak teraba, teraba massa berbenjol
lunak, permukaan tidak rata tepi tampak mobile
Pemeriksaan penunjang:
- Hasil USG: massa besar di region abdomen atas kiri
- Hasil MSCT: kista retroperitoneal kiri d/d intraabdomen kiri
kistik limfangioma retroperitoneal abdomen
- Hasil laborat:
Hb: 11,2 g/dL Ureum: 13 mg/dL Albumin: 2,4 g/dL
Tr: 463 103/uL Kalium: 3,4 mmol/L
2
5. Data Fokus
DS: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas disertai mual
dan muntah
P : Nyeri saat beraktivitas
Q: Seperti ditekan benda berat
R: Perut kiri atas
S: 3
T: Hilang timbul
DO:
- Klien tampak kesakitan
- TTV: TD=110/80 mmHg, N=84x/menit, RR=20x/menit S=36,50C
- Teraba benjolan di perut kiri atas
- Teraba massa intraabdomen mobile
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronik berhubungan dengan kerusakan jaringan
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor biologis
4. Intervensi
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan selama 3x24 2. Lakukan pengkajian nyeri
jam diharapkan nyeri secara komprehensif meliputi
hilang/berkurang dengan lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan factor
1. Klien melaporkan nyeri presipitasi
berkurang (skala 1) 3. Ajarkan teknik non
2. Klien mampu menggunakan farmakologi (Relaksasi nafas
teknik non farmakologi dalam)
3. Tidak menunjukkan 4. Kolaborasi pemberian obat
ekspresi muka karena nyeri analgesik

3
 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dengan
kriteria hasil:
1. Intake makanan dan cairan
adekuat
2. Massa tubuh sesuai
3. Ukuran kebutuhan nutrisi
secara biokimia dalam
rentang normal (albumin
>3,5 g/dL, Hb 12-14 gr%)
1. Monitor mual dan muntah
2. Monitor kalori dan intake
nutrisi
3. Monitor kadar albumin dan Hb
4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien

5. Implementasi
No Dx Waktu Tindakan Respon Klien
1 01/05/18 1. Memonitor TTV S:-
08.00 O : TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 36,50C
08.15 2. Melakukan S: Klien mengatakan nyeri
pengkajian nyeri perut kiri bagian atas
secara P: nyeri saat beraktivitas
komprehensif Q : seperti ditekan
R : perut kiri atas
S:3
T: hilang timbul
O: - Klien tampak kesakitan
- Teraba benjolan di perut
kiri atas

4
 - Teraba massa intra
abdomen mobile
08.30 3. Mengajarkan S: Klien mengatakan mau
teknik non untuk diajarkan teknik
farmakologi relaksasi nafas dalam
(Relaksasi nafas O: Klien bisa melakukan
dalam) teknik relaksasi nafas dalam
12.00 4. Memberikan obat S: -
injeksi omeprazole O: klien kooperatif
40 mg/24 jam IV
Injeksi
metoclopramide
10 mg/8 jam IV
2 08.45 1 Monitor mual dan S: klien mengatakan mual dan
muntah muntah setiap makan dan
minum
O: klien tampak mual dan
muntah
2 Monitor kalori dan S: klien mengatakan makan
intake nutrisi 1/3 porsi makananannya
O: klien tidak menghabiskan
makanannya
3 Monitor kadar S: -
albumin dan Hb O: albumin= 2,4 g/dL
Hb= 11,2 g/dL
4 Anjurkan makan S: -
sedikit tapi sering O: klien kooperatif
5 Kolaborasi dengan S: -
ahli gizi untuk O: diet tinggi serat 1900 kkal
menentukan

5
 jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien

6. Evaluasi

No Hari/ Tanggal Evaluasi TTD

1 S: Klien mengatakan nyeri di perut
sebelah kiri bagian atas
P : Nyeri saat beraktivitas
Q: Seperti ditekan benda berat
R: Perut kiri atas
S: 4
T: Hilang timbul selama 5 menit
O:
- Klien tampak kesakitan
- TTV: TD=110/80 mmHg,
N=84x/menit, RR=20x/menit
S=36,50C
- Teraba benjolan di perut kiri atas
- Teraba massa intraabdomen mobile
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk
memonitor status nyeri pasien dan
menganjurkan pasien untuk relaksasi
nafas dalam apabila nyeri timbul
kembali

6 Pengelolaan Pasien Baru

1. Proses penerimaan pasien baru

6
 Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 30 April 2018 pukul
22.00 WIB melalui TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
untuk menjalani perawatan. Setelah menandatangani formulir
persetujuan rawat inap dan terpasang gelang identitas, klien dan
keluarga lalu diantar oleh petugas kurir ke ruang Rajawali 4B dengan
menggunakan kursi roda. Klien diantar oleh kurir karena level transfer
pasien yaitu derajat 0 (pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya
dengan ruang rawat biasa dan hemodinamik stabil) klien dan keluarga
tiba di ruang Rajawali 4B pukul 22.10 WIB dan diterima oleh perawat
penanggung jawab. Kondisi klien saat tiba di ruangan, klien tampak
baik dengan kesadaran composmentis dengan skore GCS 15 (E4-M6-
V5).
Sistem penerimaan pasien oleh petugas TPPRI kepada perawat
penanggung jawab disertai dengan menyertakan lembar formulir
transfer pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat
poin-poin seperti ruang rawat asal. Pasien berasal dari TPPRI, ruang
rawat tujuan yaitu ruang Rajawali 4B kelas 3.
Berikut ini hasil pendokomentasian komunikasi SBAR oleh
perawat pada saat transfer pasien:

Nama Ny. N, umur 41 tahun, No.RM C691845, DPJP dr. Agung

Prasetyo, Sp. PD, diagnosa medis Massa Intraabdomen Retroperitoneal,
masuk pada tanggal 30 April 2018 jam 22.10 WIB.

S: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas disertai mual
dan muntah.

B: Klien dengan Massa Intraabdomen Retroperitoneal.

TD= 110/80 mmHg, N=84 x/menit, RR= 20 x/menit, S= 36,50 C

Hb: 11,2 g/dL Ureum: 13 mg/dL Albumin: 2,4 g/dL

Tr: 463 103/uL Kalium: 3,4 mmol/L

7
 A: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

Ketergantungan ringan= 14

Resiko jatuh rendah=

R:

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Kaji nyeri secara komprehensif
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
d. Kolaborasi pemberian obat

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

PPJP melakukan orientasi kepada Ny. N dan keluarga mengenai
ruang perawatan di ruang Rajawali 4B. Perawat menunjukan pada
keluarga tata letak ruang rawat, letak kamar mandi, menjelaskan tentang
pentingnya untuk melakukan cuci tangan serta lokasi sarana cuci tangan
yang tersedia, menunjukan ruangan perawat jika memiliki keperluan
untuk menemui perawat serta bagaimana cara untuk menghubungi jika
kondisi klien atau keluarga tidak memungkinkan ke nurse station,
menjelaskan mengenai keterangan gelang identitas, jam besuk, pelayanan
gizi, serta kapan waktu untuk berkonsultasi dengan dokter.
Keluarga juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang
dapat diatur sesuai dengan kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman
tempat tidur agar mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga
diminta untuk menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah
mendapatkan orientasi dari perawat.
PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tata tertib RS Dr. Kariadi Semarang, cara cuci tangan yang
benar dengan menggunakan handwash dan handscrub kemudian di
jelaskan tentang hak dan kewajiban pasien.

8
3. Tingkat ketergantungan pasien
Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)

Index Hari Hari Hari Keterangan

1 2 3
0 : Tidak mampu
Makan, 1 : Dibantu
2 2 2
Minum 2 : Mandiri

0 : Tergantung orang lain

Mandi 1 1 1
1 : Mandiri
Perawatan 0 : Tergantung orang lain
diri 1 1 1 1 : Mandiri
(grooming)
0 : Tidak mampu
Berpakaian
1 1 1 1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
0: Inkontinensia (tidak teratur/
perlu enema)
BAB
1 1 1 1 : Kadang inkontinensia (maks
(bladder)
24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (pakai kateter/
terkontrol)
BAK
2 2 2 1 : Kadang inkontinensia (maks
(bowel)
24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan 2 orang
Transfer 2 2 2
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri

9
 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas 2 2 2 2 : berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri
0 : Tergantuan bantuan orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhakan batuan tapi
1 1 1
toilet beberapa hal dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun
1 1 1 1 : Membutuhakan batuan
tangga
2 : mandiri
Total score 14 14 14 Ketergantungan ringan

Interpretasi hasil Barthel Index :

a. 20 : Mandiri
b. 12-19 : Ketergantungan ringan
c. 9-11 : Ketergantungan sedang
d. 5-8 : Ketergantungan berat
e. 0-4 : Ketergantungan total

Berdasarkan hasil pengkajian barthel index, Ny. E dari hari pertama

sampai hari ketiga didapatkan skor 20 yang termasuk dalam kategori
ketergantungan mandiri. Untuk pasien rawat inap, menurut Douglas
(1984) standar waktu pelayanan pasien rawat inap dengan kebutuhan
perawatan mandiri memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam. Sehingga jumlah
kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan klien per shift-nya adalah:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 1
= = 0,14 = 1 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Jam kerja efektif per shift 7
Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 perawat dalam setiap
shift kerja bisa mengelola 4 pasien dengan tingkat ketergantungan ringan.
10
4. Prinsip pasien safety
Menurut IPSG (aInternational Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip
patient safety, yaitu:
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas TPPRI
Ny.N telah terpasang gelang pengenal utama berwarna pink yang
berisi identitas utama klien yaitu Nama, tanggal lahir dan No.
Rekam Medis. Setiap kali sebelum pemberian tindakan pelayanan
seperti pemberian obat (oral/iv), perawat selalu mengidentifikasi
identitas pasien dengan mencocokan nama, tanggal lahir dan no.
rekam medis pasien dengan tindakan yang diperoleh.
b. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat
ataupun pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif
digunakan untuk mengurangi resiko kesalahpahaman yang
mungkin dapat terjadi sewaktu-waktu. Berikut adalah salah satu
contoh komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan
jaga:

Nama Ny. N, umur 41 tahun, No.RM C691845, DPJP dr. Agung

Prasetyo, Sp. PD, diagnosa medis Massa Intraabdomen
Retroperitoneal, masuk pada tanggal 30 April 2018 jam 22.10
WIB.

S: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bagian atas disertai

mual dan muntah.

11
 B: Klien dengan Massa Intraabdomen Retroperitoneal.

TD= 110/80 mmHg, N=84 x/menit, RR= 20 x/menit, S= 36,50 C

Hb: 11,2 g/dL Ureum: 13 mg/dL Albumin: 2,4 g/dL

Tr: 463 103/uL Kalium: 3,4 mmol/L

A: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

Ketergantungan ringan= 14

Resiko jatuh rendah= 20

R:

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Kaji nyeri secara komprehensif
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
d. Kolaborasi pemberian obat
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan
benar informasi yang diberikan. Selama dirawat di rumah sakit,
Ny. N mendapatkan obat-obatan. Pada Ny. N tidak mendapatkan
obat yang tergolong dalam sound A like, Look A Like dan High
alert.
d. Safety surgery
Ny. N rencana akan dilakukan operasi pada tanggal 7 Mei 2018.

e. Pencegahan infeksi
Pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk menciptakan
lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat
meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung
12
 serta masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan
sehingga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan
pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup
baik, hal ini terlihat pada setiap kali perawat melakukan tindakan
keperawatan yang kontak langsung dengan cairan pasien selalu
menggunakan handscoon, serta melakukan cuci tangan dengan
prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan menggunakan
handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang
mengalir. Selain itu, klien dan keluarga juga diberikan edukasi
terkait pengendalian penyebaran infeksi yaitu melalui pendkes 6
langkah cuci tangan yang diberikan saat pertama kali orientasi di
ruangan.

f. Pencegahan pasien jatuh

Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien
dengan menggunakan the morse fall scale untuk mengukur resiko
jatuh pada klien. Berikut ini penilaian resiko jatuh pada Ny. N:

Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1 Riwayat jatuh: Tidak 0

0
Apakah pasien pernah jatuh?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder: Tidak 0 0

Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?

Ya 15

13
 3 Alat bantu jalan:

Bed rest/dibantu perawat 0

0
Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30

lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat pasien terpasang Ya
infus? 20 20
Tidak

5 Gaya berjalan/cara berpindah:

- Normal/ bed rest/immobile (tidak dapat 0

bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Ganguan tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status Mental

- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI 20

(Resiko
rendah)

Keterangan:
0-24 : Tidak berisiko/resiko rendah (Perawatan dasar)
25-45 : Risiko sedang (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
> 45 : Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)

14
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. N didapatkan hasil skore 20
(tidak beresiko atau resiko rendah), tetapi apabila diperlukan intervensi
pencegahan resiko jatuh pada Ny. N yaitu:

a. Sarankan untuk minta bantuan

b. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
c. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
d. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah
e. Bantu pasien saat transfer/ ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
f. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu pasien
g. Berikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang resiko jatuh pada
pasien.

5. Kebutuhan waktu keperawatan pasien

Jenis tindakan keperawatan
Hari/ Tindakan keperawatan
tanggal yang dilaksanakan Tidak
Langsung Kolaborasi
langsung

Melakukan operan jaga 15 menit

Orientasi pasien baru 5 menit

1 Mei
Memberikan edukasi
2018
tentang cuci tangan 6
5 menit
langkah dan 5 moment
cuci tangan

15
 Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga 15 menit

Memposisikan klien
5 menit
semifowler

Mengajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam 5 menit
saat nyeri timbul
3 Mei
Melakukan pemeriksaan
2018 5 menit
TTV

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

6 Mei Melakukan operan jaga 10 menit

2018 Menanyakan keluhan 5 menit

16
 Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 40 menit

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang

Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan

1 Pagi 50 menit

2 Malam 50 menit

3 Siang 40 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan klien

yaitu shift pagi 2 kali, shift malam 1 kali dan shift siang 1 kali masing-

17
 masing memiliki waktu rata-rata 50 menit waktu yang dibutuhkan klien
untuk mendapatkan perawatan.

6. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal

pagi Siang Malam

1 0,14 0,16 0,25

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan

asuhan keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.

7. Kebutuhan Logistic pasien

8. Edukasi pasien dan keluarga

Perawat memberikan edukasi kepada Ny. N dan keluarga mengenai
pencegahan penyebaran infeksi yaitu dengan cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat washtafel,
mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam
ketika nyeri timbul.

9. Discharge planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan agar transisi dari ruang Rajawali 4B ke rumah dapat
efektif. Beberapa elemen dari pengkajian discharge
planning diantaranya adalah :

18
 1. Data Kesehatan
Diagnosa klien Massa Intraabdomen Retroperitoneal, klien
pertama pengkajian mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri
bagian atas. Masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri
kronis.
2. Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah JKN.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien saat
ini adalah nyeri kronis
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik
untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD,
yaitu:
1. Medication (obat)
2. Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien
aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika klien
memubutuhkan pelayanan kesehatan segera pasien bisa ke tempat
pelayanan terdekat seperti puskesmas.
3. Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis/keperawatan yang
akan diperoleh klien ketika sudah pulang nantinya, pasien harus
kontrol dengan dokter penanggung jawab klien saat dirumah
sakit.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat, memotivasi
untuk melakukan relaksasi nafas dalam kalo nyeri muncul.
19
 5. Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
6. Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi
klien diet tinggi serat.
d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral.
Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan pada
catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus
diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang
sesuai. Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien
sudah bisa pulang atau belum.

10. Kepuasan pasien dan keluarga

Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 4B dinilai dari
hasil kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga. Klien dan
keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali 4B. Berikut merupakan
hasil pengkajian tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan
quisioner tingkat kepuasan:

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya √

2. Perawat melakukan komunikasi sebelum √

20
 melakukan tindakan kepada saya dan saya
paham

3. Perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya √

sebagai pasien

4. Perawat mengorientasikan fasilitas ruang √

perawatan

5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini √

6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah √

dalam melayani saya di ruangan

7. Perawat melayani saya dengan sabar √

8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan √

9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi √

10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya, √

apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)

11. Perawat merespon dengan cepat saat saya √

membutuhkan bantuan

12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya √

13. Perawat mendampingi saya saat dokter √

melakukan pemeriksaan

14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan √

mengecek gelang pasien

15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau √

21
 memantau keadaan saya secara teratur

16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau √

keluarga sebelum melakukan tindakan

Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan selama di

rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Rajawali 4B.

11. Komunikasi interpersonal

Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi Ny. E dengan
dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi klien dan proses terapi yang dijalani, keluarga
klien juga bertanya beberapa hal tentang kondisi klien. Komunikasi
klien dan perawat dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat klien
membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.

12. Hambatan dan pendukung proses keperawatan secara manajerial

a. Hambatan
Tidak ada hambatan dalam proses keperawatan secara manajerial.
Komunikasi yang dilakukan oleh perawat ke pasien sudah sesuai
dan mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat sudah sesuai
waktu dan dosis yang diberikan sudah diatur oleh pihak farmasi.
Untuk penanda tangananan discharge planning pada saat pertama
masuk sudah ditanda tangani oleh pasien/ keluarga. Untuk setiap
tindakan dari perawat selalu meminta persetujuan dari pasien.
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.

22
13. Hambatan, pendukung, dan solusi penyelesaian dalam pengelolaan
pasien
a. Hambatan
Defisiensi pengetahuan klien tentang penyakit.
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL
pasien dan keluarga pasien yang siap ikut membantu
2) Pasien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang
dirasakan sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan
kondisi klien
3) Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan
SOP yang berlaku di rumah sakit
4) Pemberian obat-obatab baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip 6 pemberian obat dengan benar.
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan pasien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada
pasien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang dialami dan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri timbul
kembali.

23