CASE REPORT 1

SEORANG PEREMPUAN 35 TAHUN DENGAN CKD GRADE 5,

HIPERTENSI EMERGENCY, OEDEMA PULMO, DAN ISKEMIK INFERIOR

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Nur Hidayat, Sp. PD

Diajukan Oleh :

Walida Nur Habibah, S.Ked

J510185029

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD KARANGANYAR
 2018
CASE REPORT 1

SEORANG PEREMPUAN 35 TAHUN DENGAN CKD GRADE 5,

HIPERTENSI EMERGENCY, OEDEMA PULMO, DAN ISKEMIK INFERIOR

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh :

Walida Nur Habibah, S.Ked

J510185029

Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada
hari ............. tanggal ....................... 2018

Pembimbing :

dr. Nur Hidayat, Sp.PD (………………………..)

 BAB I
LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 17 Agustus 2018
di bangsal Teratai 3

A. Identitas Penderita
Nama : Ny. M
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tengklik Rejo, 1/8 Nglegok
No. RM : 00396xxx
Masuk RS : 16 Agustus 2018
Pemeriksaan : 17 Agustus 2018

B. Keluhan Utama
Sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan sesak nafas sejak 1 hari SMRS, sesak nafas dirasakan
terus menerus, diperberat ketika beraktifikas dan tidur terlentang, dan
diperingan saat istirahat dengan posisi setengah duduk. Selain itu pasien juga
merasakan nyeri dada sejak 3 hari SMRS, nyeri dada dirasakan di dada sebelah
kiri, hilang timbul disertai dengan dada ampek dan membaik jika istirahat.
pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) >5x sejak 1 hari SMRS, nafsu
makan menurun, pusing (+) cekot-cekot, badan terasa sakit semua (+). Saat ini
pasien mengaku BAK nya berkurang dibanding hari-hari sebelumnya. BAK
darah disangkal, BAB dirasakan tidak ada keluhan, 1-2 hari sekali, BAB hitam
dan darah disangkal.
 Pasien juga mengakui memiliki sakit darah tinggi sejak 5 tahun yang
lalu. Pasien merasa sebelumnya hanya sesekali mengkonsumsi jamu, minuman
berenergi, atau obat bebas. Sebelumnya tidak pernah menderita sakit kencing
manis. Pasien jarang pergi ke dokter, karena jarang sakit, sehingga tidak terlalu
paham dengan kondisi kesehatannya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat sakit darah tinggi : diakui (sejak 5 tahun)
3. Riwayat sakit gula : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat transfusi : disangkal
7. Riwayat mondok : diakui

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat alkohol : disangkal
3. Riwayat minum obat warung : disangkal
4. Riwayat olahraga teratur : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1. Riwayat sakit dengan keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat sakit kuning : disangkal
3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
4. Riwayat sakit gula : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal

G. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang istri dan ibu dari dua anak. Pasien adalah ibu rumah
tangga. Pasien berobat dengan biaya BPJS PBI.
H. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan
tempe. Pasien jarang mengkonsumsi telur, ikan, daging dan buah-buahan.

I. Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama : sesak nafas
2. Kulit : pucat (-), kuning (-), kering (-), kebiruan (-), gatal (-),
bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada
kulit (-).
3. Kepala : pusing (+) cekot2, nggliyer (-), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar–putar (-), rambut mudah rontok (-),
atrofi m. temporalis (-).
4. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal
(-), sklera ikterik (+), konjungtiva anemis (-), mata
merah (-), kelopak mata bengkak (-).
5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).
6. Telinga : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-),
keluar cairan atau darah (-).
7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
berulang (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-).
8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi
(-).
10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), dada ampek (+), terasa ada
yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-
debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), denyut jantung meningkat (-), mudah
lelah (+), sesak saat aktivitas (+).
 11. Sistem gastrointestinal : perut membesar (-), nafsu makan berkurang
(+), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+),
perut sebah (-), cepat kenyang (-), diare (-), sulit
BAB (-), perut nyeri setelah makan(-), BAB
warna hitam seperti petis (-).
12. Sistem musculoskeletal : lemas (-), badan terasa keju-kemeng (+),
kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-
), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).
13. Sistem genitouterina : BAK berkurang (+), BAK berwarna seperti
teh (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah
(-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/
anyang-anyangan (-), sering menahan kencing
(-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin
(-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)
b. Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)
15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau(-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Agustus 2018
1. Keadaan Umum
Tampak kesakitan, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup

2. Tanda Vital
Tensi : 270/130 mmHg
 Nadi : 114 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Denyut jantung : 114 x/menit, irama reguler
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu : 37,4°C per aksiler
3. Status Gizi
BB = 48 kg
TB = 150 cm
BMI = 48/(1,5)2= 21,3 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
 Kesan : normoweight
4. Kulit
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis
(-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), lebam kemerahan (-).
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, eritema (-), spider nevi (-)
7. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya
(+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
8. Telinga
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
10. Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-
), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-).
11. Leher
JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-).
12. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-).
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi :
 kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
 kiri bawah : SIC V 2 cm medial dari linea midclavicularis sinistra
 kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
 kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
 konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : HR 114x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi :
Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi
(-), sela iga tidak mendatar
Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak
melebar, retraksi (-),
Palpasi :
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang
tertinggal
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : sonor pada semua lapang paru
Kiri : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi :
 Kanan : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah halus (+), krepitasi (-)
Kiri : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah halus (+), krepitasi (-)
Belakang
Inspeksi :
Statis : punggung kanan kiri simetris
Dinamis : pengembangan dada simetris
Palpasi :
Statis : punggung kanan dan kiri simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : sonor pada semua lapang paru
Kiri : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi:
Kanan : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara
tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+),
krepitasi (-)
Kiri : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+),
krepitasi (-)
13. Punggung
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
14. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-
)
Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), Nyeri ketok
costovertebral (-)
Palpasi : supel (+), shifting dullnes (-), hepatosplenomegali (-), nyeri
tekan (-)
 15. Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar
17. Ekstremitas
Akral dingin Edema Palmar eritema Sianosis

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Tanggal 16 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 10,2 g/dl 12,1 – 17,5
HCT 31,0  40-52
AL 9,02 103/l 4,4 – 11,3
AT 328 103/l 139-335
AE 3,49 106/l 4,50 – 5,90
MPV 9.1 fL 6.5-12.00
PDW 16.2 9.0-17.0
Index Eritrosit
MCV 88.7 /um 80 – 92,0
MCH 29.3 Pg 28,0 – 33,0
MCHC 33.0 g/dl 33,0 – 36,0
Hitung Jenis
Neutofil% 81.1 % 50.0-70.0
Limfosit% 14.2 % 25.0-40.0
Monosit% 2.2 % 3.0-9.0
Eosinofil% 1.5 % 0.5-5.0
 Basofil% 1,0 % 0.0-1.0
Neutofil# 7.32 103/l 2.00-7.00

Limfosit# 1.28 103/l 1.25-4.0

Monosit# 0.19 103/l 0.30-1.00

Eosinofil# 0.14 103/l 0.02-0.50

Basofil# 0.09 103/l 0.0-10.0

RDW 13.8 % 11-16

RDW-SD 51.7 fL
Kimia Klinik
GDS 94 mg/dL 80 – 150
Ureum 112 mg/dL 10-50
Kreatinin 10.33 mg/dL <1,7

Tanggal 20 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Faal Lemak dan Jantung
Cholesterol Total 239 mg/dL 110-230
HDL Cholesterol 48 mg/dL >35
LDL Cholesterol 154 mg/dL <150
Trigliserida 181 mg/dL 74-172
Ginjal
Asam Urat 10.8 mg/dL 2.4-5.7

Tanggal 21 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Ginjal
Ureum 183 mg/dL 10-50
Kreatinin 13.69 mg/dL <1,7
B. USG ABDOMEN
Hepar : ukuran normal, parenchim normal, tepi tajam, nodul(-),
vena porta dan v. Hepatica normal
Lien : ukuran normal, struktur echoprenchim normal, v.
lienalis normal
Vesica Felea : dinding reguler, lumen normal, batu(-), AS(-), sidge (-)
Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa
Aorta : aorta abdominalis setinggi trunchus coeliacus normal
Ren Dextra : Ukuran kecil (±7.64 cm), pcs tidak melebar, ekogenitas
korteks meningkat, batu (-), massa (-)
Ren Sinistra : Ukuran kecil (±7.94 cm), pcs tidak melebar, ekogenitas
korteks meningkat, batu (-), massa (-)
VU : mukosa normal, batu(-), divertikel (-)
Uterus : struktur echoprhenchim normal, ukuran normal
Tampak efusi pleura kanan kiri

Kesan :
Ukuran kedua ginjal kecil disertai peningkatan ekogenitas korteks kedua
ginjal proses kronis
Efusi pleura dextra dan sinistra

C. EKG

Kesan:
 Iskemik
inferior
IV. RESUME
Seorang perempuan 35 tahun datang ke RSUD Karangayar dengan keluhan
sesak nafas sejak 1 hari SMRS, sesak nafas dirasakan terus menerus, diperberat
ketika beraktifikas dan tidur terlentang, dan diperingan saat istirahat dengan posisi
setengah duduk. Selain itu pasien juga merasakan nyeri dada sejak 3 hari SMRS,
nyeri dada dirasakan di dada sebelah kiri, hilang timbul disertai dengan dada
ampek dan membaik saat istirahat. pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+)
>5x sejak 1 hari SMRS, nafsu makan menurun, pusing (+) cekot-cekot, badan
terasa sakit semua (+). Saat ini pasien mengaku BAK nya berkurang dibanding
hari-hari sebelumnya. BAK darah disangkal, BAB dirasakan tidak ada keluhan,
1-2 hari sekali, BAB hitam dan darah disangkal.
Pasien juga mengakui memiliki sakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien merasa sebelumnya hanya sesekali mengkonsumsi jamu, minuman
berenergi, atau obat bebas. Sebelumnya tidak pernah menderita sakit kencing
manis. Pasien jarang pergi ke dokter, karena jarang sakit, sehingga tidak terlalu
paham dengan kondisi kesehatannya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sesak,
kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup. Kepala dan leher dalam batas normal,
pada pemeriksaan pulmo terdapat suara tambahan ronki basah halus pada kedua
basal pulmo.
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan kreatinin, peningkatan
ureum, penurunan hemoglobin, peningkatan kolesterol total, peningkatan LDL,
peningkatan trigliserida, dan peningkatan asam urat.
Pada pemeriksaan USG didapatkan ukuran kedua ginjal yang mengecil
disertai peningkatan ekogenitas korteks kedua ginjal dan efusi pleura dextra dan
sinistra serta pada pemeriksaan EKG terdapat iskemik inferior.

V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis :
1. Sesak nafas
2. Mual
3. Muntah
 4. Nafsu makan menurun
5. Pusing
6. Nyeri dada
7. Badan terasa sakit semua
8. BAK berkurang

Pemeriksaan Fisik :
1. Ronki basah halus (+) pada kedua pulmo

Pemeriksaan Laboratorium :
1. Kreatinin meningkat
2. Ureum meningkat
3. Hemoglobin menurun
4. Kolesterol total meningkat
5. LDL meningkat
6. Trigliserid meningkat
7. Asam urat meningkat

Pemeriksaan USG :
 Ukuran kedua ginjal kecil disertai peningkatan ekogenitas korteks kedua
ginjal proses kronis
 Efusi pleura dextra dan sinistra

Pemeriksaan EKG :
 Iskemik inferior

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. CKD grade V
2. Hipertensi Emergency
3. Oedem Pulmo
4. Iskemik Inferior
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. CHF
2. Oliguria

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
 Inf RL 12 tpm
 Inj furosemid 2A/ 8 jam
 Inj Ranitidine / 12 jam
 Inj mecobalamin / 12 jam
 Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
 Sukralfat syr 3xC1
 Clonidin 3x1
 Candesartan 1x16 mg
 Amodipin 1x 10 mg
 Prorenal 3x1
 ISDN 3x5 mg
 Allupurinol 1x 100 mg
 Rujuk  hemodialisa
2. Non medikamentosa
 Pengaturan asupan protein
 Pasien non dialysis 0,6 – 0,75 gram/kgBB ideal/hari
 Pasien hemodialysis 1 – 1,2 gram/kgBB ideal/hari
 Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram/kgBB/hari
 Pengaturan asupan kalori 35 Kal/kgBB ideal/hari
 Pengaturan asupan lemak 30 – 40% dari kalori total dan mengandung jumlah
yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.
 Pengaturan asupan karbohidrat 50 – 60% dari kalori total
 Garam (NaCl) 2 – 3 gram/hari
 Kalium 40 – 70 mEq/kgBB/hari
 Fosfor 5 – 10 mg/kgBB/hari
 Kalsium 1400 – 1600 mg/hari
 Besi 10 – 18 mg/hari
 Magnesium 200 – 300 mg/hari
 Air dengan menghitung jumlah urin 24 jam ditambah 500 ml
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

FOLLOW UP
1. 16 Agustus 2018
Subjektif Sesak (+) dari tadi malam, nyeri dada (+) di sternum, dada ampek
(+), badan terasa sakit semua, mual (+), muntah (+), nafas dalam (+),
pusing (+). BAK menurun, nafsu makan menurun (+)
Objektif KU : Kesakitan KS: CM
TD : 240/140 N : 111 x/menit RR : 24x/menit T : 36,1 C SpO2:
98%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) CKD grade 5
2) Hipertensi Emeegency
3) Oedema Pulmo
4) Iskemik inferior
Planning USG Abdomen

1. Inf RL 12 tpm
2. Inj furosemid 2A/ 12 jam
3. Inj Ranitidine / 12 jam
4. Inj mecobalamin / 12 jam
5. Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
6. Sukralfat syr 3xC1
7. Clonidin 3x1
8. Candesartan 1x16 mg
9. Amodipin 1x 10 mg
10. Prorenal 3x1
11. ISDN 3 x 5 mg

2. 17 Agustus 2018
Subjektif Sesak (+), nyeri dada (+), dada ampek (+), badan terasa sakit semua,
mual (+), muntah (-), nafas dalam (+),pusing (+). BAK menurun
Objektif KU : Kesakitan KS: CM
TD : 230/140 N : 99 x/menit RR : 24x/menit T : 36,5 C SpO2:
98%
 Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) CKD grade 5
2) Hipertensi emergency
3) Oedema pulmo
4) Iskemik Inferior
Planning
1. Inf RL 12 tpm
 2. Inj furosemid 2A/ 12 jam
3. Inj Ranitidine / 12 jam
4. Inj mecobalamin / 12 jam
5. Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
6. Sukralfat syr 3xC1
7. Clonidin 3x1
8. Candesartan 1x16 mg
9. Amodipin 1x 10 mg
10. Prorenal 3x1
11. ISDN 3 x 5 mg

3. 18 Agustus 2018
Subjektif Sesak nafas(+), nyeri dada (+) di sternum, nyeri ulu hati (+), mual
(+), muntah (-), nafas dalam (+), BAK sedikit, pusing (+)
Objektif KU : Kesakitan KS: CM
TD : 190/130 N : 69 x/menit RR : 24x/menit T : 36,5 C SpO2:
98%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
 Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) CKD grade 5
2) Hipertensi emergency (teratasi)
3) Oedema pulmo
4) Iskemik Inferior
Planning Cek profil lipid dan asam urat
1. Inf RL 12 tpm
2. Inj furosemid 2A/ 8 jam
3. Inj Ranitidine / 12 jam
4. Inj mecobalamin / 12 jam
5. Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
6. Sukralfat syr 3xC1
7. Clonidin 3x1
8. Candesartan 1x16 mg
9. Amodipin 1x 10 mg
10. Prorenal 3x1
11. ISDN 3x5 mg

4. 19 Agustus 2018
Subjektif Sesak nafas(+) berkurang, nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-), mual (+),
muntah (-), nafas dalam (-), pusing (-)
Objektif KU : Kesakitan KS: CM
 TD : 160/130 N : 70 x/menit RR : 22x/menit T : 36,5 C SpO2:
98%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) CKD grade 5
2) Hipertensi Emergency (teratasi)
3) Oedema Pulmo
4) Iskemik Inferior
 Planning 1. Inf RL 12 tpm
2. Inj furosemid 2A/ 8 jam
3. Inj Ranitidine / 12 jam
4. Inj mecobalamin / 12 jam
5. Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
6. Sukralfat syr 3xC1
7. Clonidin 3x1
8. Candesartan 1x16 mg
9. Amodipin 1x 10 mg
10. Prorenal 3x1
11. ISDN 3x5 mg
12. Allupurinol 1 x 100 mg

5. 20 Agustus 2018
Subjektif Sesak nafas(+) namun berkurang, nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-),
mual (+), muntah (-), nafas dalam (-), pusing (-)
Objektif KU : Kesakitan KS: CM
TD : 120/80 N : 70 x/menit RR : 20x/menit T : 36,6 C SpO2: 99%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi +/+ menurun, wheezing -
/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
 Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) CKD grade 5
2) Hipertensi Emergency (teratasi)
3) Oedema Pulmo
4) Iskemik Inferior
Planning Cek ulang kreatinin dan ureum

1. Inf RL 12 tpm
2. Inj furosemid 2A/ 8 jam
3. Inj Ranitidine / 12 jam
4. Inj mecobalamin / 12 jam
5. Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
6. Sukralfat syr 3xC1
7. Clonidin 3x1
8. Candesartan 1x16 mg
9. Amodipin 1x 10 mg
10. Prorenal 3x1
11. ISDN 3x5 mg
12. Allupurinol 1 x 100 mg
6. 21 Agustus 2018
Subjektif Sesak nafas(-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-),
nafas dalam (-), diare(-), pusing (-)
Objektif KU : Kesakitan KS: CM
TD : 120/80 N : 70 x/menit RR : 20x/menit T : 36,6 C SpO2: 99%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) CKD grade 5
 2) Hipertensi Emergency (teratasi)
3) Oedema Pulmo
4) Iskemik Inferior
Planning 1. Inf RL 12 tpm
2. Inj furosemid 2A/ 8 jam
3. Inj Ranitidine / 12 jam
4. Inj mecobalamin / 12 jam
5. Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
6. Sukralfat syr 3xC1
7. Clonidin 3x1
8. Candesartan 1x16 mg
9. Amodipin 1x 10 mg
10. Prorenal 3x1
11. ISDN 3x5 mg
12. Allupurinol 1 x 100 mg

BLPL  rujuk ke RSDM untuk HD lewat poli

 BAB II
PEMBAHASAN

Diagnosis CKD ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pasien mengeluhkan mual, muntah, dan
penurunan nasfsu makan. Manifestasi tersebut dapat disebut sebagai sindrom
uremikum. Selain itu pasien juga mengeluh pusing cekot-cekot yang dapat disebabkan
oleh tekanan darah yang tinggi sebagai penyakit yang mendasari terjadinya CKD. Selain
itu, pasien juga mengeluh sesak nafas yang dapat disebabkan oleh adanya odema pulmo,
yaitu komplikasi yang ditimbulkan dari perjalan penyakit CKD. Pasien juga mengeluh
badannya sakit semua yang disebabkan oleh tingginya kadar asam urat dalam darah atau
hiperusemia yang merupakan salah satu komplikasi dari CKD juga.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya ronki basah halus pada kedua pulmo,
ini adalah tanda adanya penimbunan cairan di dalam alveolus dan ruang interstitial
pulmo yang merupakan salah satu sign adanya odema pulmo, yaitu komplikasi dari
CKD.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar kreatinin dalam darah tingi
yaitu 10.33. jika LFG dihitung menggunakan rumus Kickcroft- Gault didapatkan nilai
LFG nya 7,97 ml/mnt/1.73 m2, jika diklasifikasikan berdasarkan LFG masuk ke dalam
CKD grade 5. Selain kreatinin yang tinggi, juga didapatkan peningkatan kadar ureum,
peningkatan asam urat, peningkatan kolesterol total, peningkatan LDL, dan peningkatan
trigliserida yang merupakn komplikasi dari perjalann penyakit CKD.
Pemeriksaan USG abdomen didapatkan adanya penurunan ukuran ginjal kanan
dan kiri, peningkatan ekogenistas korteks kedua ginjal yang merupakan salah satu sign
dari CKD. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan kadar LFG,
pasien dapat didiagnosis CKD grade 5.
Pada vital sign didapatkan tekanan darah pasien 270/130 mmHg. Tekanan darah
tersebut masuk kedalam kriteria krisis hipertensi yaitu >220/140. Dan terdapat organ
target yaitu odema pulmo sehingga dapat dikategorikan sebagai hipertensi emergency.
Diagnosis oedema pulmo didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis pasien merasa sesak, sesak memberat ketika aktivitas dan berbaring dan
sesak berkurang jika istirahat dengan posisi setengah duduk. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya ronki basah halus pada kedua pulmo yang diakibatkan oleh adanya
penumpukan cairan di alveolus dan ruang interstitial pulmo. Dari sign dan symptom
tersebut pasien dapat didiagnosis mengalami oedema pulmo
Diagnosi iskemik inferior didapatkan dari anamnesis yaitu adanya nyeri dada
yang hilang timbul di dada sebelah kiri membaik saat istirahat dan dari pemeriksaan
elektrokardiografi (EKG) yaitu didapatkan tanda iskemik pada lead II, III, AvF.