LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA

PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Disusun Oleh:

Moh. Ilham Akbar S.Ked

J510170090

Pembimbing:

dr. Maria Rini I, Sp. KJ, M.Kes

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Bp. SH
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :
Pekerjaan : Guru
Status : Bercerai 2 kali
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 31mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 31mei 2017
B. Riwayat psikiatri
Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 31 Mei 2017 di IGD
RSJD Surakarta.
1. Keluhan utama
Pasien merasa pusing seperti ditekan.
2. Riwayat gangguan sekarang
a. Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan di IGD pada tanggal 31 Mei 2017. Pasien
memakai kaos berwarna hitam dan celana jeans biru dongker. Pasien
memperkenalkan diri sebagai Bp.SH usia 54 tahun, tampak sesuai
usia, perawatan diri baik, rambut pendek rapi, terdapat pterygium pada
mata kanan pasien. Pasien mengatakan dibawa ke IGD karena ingin
kontrol. Pasien datangke IGD diantar kakak dan adiknya.
Pasien mengaku sering mimpi tetangga yang baru meninggal
dunia karena kecelakaan. Pasien juga mengaku sering mendengar
bisikan laki-laki maupun perempuan dimana bisikan tersebut berisikan
ancaman untuk membunuhnya. Pasien juga mengeluh susah tidur
 sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku bisa membuat ayat semacam
doa untuk menangkal pikiran-pikiran buruk yang menakutinya. Pasien
mangaku pernah menjadi ustadz.
b. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 31 mei 2017 dengan
kakak pasien yang mengantar pasien. Pada allowanamnesis
didapatkan pasien sering mengaku-ngaku sebagai kepala sekolah.
Pasien sering marah dan mangamuk ketika pasien merasa sedang
sedih. Pasien pernah dirawat di RSJ nganjuk sejak tahun 1998 dengan
keluhan marah dan mengamuk karena diputus pacar. Kemudian
pernah masuk RSJ dikarenakan gejala yang sama karena tidak
diangkat menjadi guru tetap selama 12 tahun. Setelah sembuh, pasien
lalu menikah. Kemudian pasien dirawat lagi di RSJ nganjuk saat
istrinya menceraikan pasien. Kemudian pasien setelah stabil menikah
kembali pada tahun 2014, lalu pasien kembali kambuh karena cerai
lagi. Pasien memiliki riwaya tkejang pada waktu kecil.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri
Pasien sudah 4 kali masuk RSJ dengan keluhan yang sama yaitu
mengamuk dan mudah marah.
2. Riwayat Gangguan Medik
a) Riwayat epilepsi : diakui
b) Riwayat trauma kepala : disangkal
c) Riwayat hipertensi : disangkal
d) Riwayat DM : diakui
e) Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
a) Riwayat merokok : disangkal
b) Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
c) Riwayat narkoba : diakui (sabu-sabu)
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
 a) Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir spontan dan tidak ada penyakit pada ibu saat
dikandungan.
b) Riwayat masa nak awal (0-3 tahun)
Sama dengan pertumbuhan dengan anak yang lain
c) Riwayat anak pertengahan (4-11 tahun)
Lulus SD, SMP dan suka berantem
d) Riwayat masa anak akhir
Lulus SMA dan sesuai dengan anak sebayanya
e) Riwayat masa dewasa
1) Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai guru
2) Riwayat pendidikan
Pasien lulusan PGSD
3) Riwayat agama
Pasien beragama islam dan rajin beribadah.
4) Kehidupan sexual
Tidak didapatkan data.
5) Riwayat kemiliteran dan hukum
Tidak didapatkan data.

5. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: laki-laki
 : perempuan

: pasien

6. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

Disangkal.
7. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal sendiri dan kadang adik sering menjenguk.
C. Pemeriksaan Status Mental
1. Deskripsi umum
a. Penampilan
Pasienseorang Laki-Laki dengan usia 54 tahun, sesuai usia dengan
penampilan menggunakan kaos hitam dan celana jeans panjang.
Perawatan diri pasien baik, rambut pendek rapi.
b. Pembicaraan
Volume suara keras, intonasi jelas, artikulasi jelas, spontan.
c. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis
Kualitatif : berubah
d. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
2. Alam perasaam
a. Mood : eutimik
b. Afek : meluas
c. Keserasian : serasi antara afek dan mood
d. Empati : tidak dapat dirabarasakan.
3. Kognitif
a. Taraf pendidikan : pendidikan terakhir PGSD
b. Daya konsentrasi : baik, pasien bisa menghitung 100 - 7
c. Orientasi
1) Waktu : baik
2) Tempat : baik
3) Orang : baik
4) Situasi : baik
d. Daya ingat
1) Daya ingat jangka panjang
Baik
2) Daya ingat jangka pendek
Baik
3) Daya ingat jangka segera
Baik
e. Pikiran abstrak
Buruk
f. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik
4. Gangguan persepsi
a. Halusinasi : auditorik
b. Ilusi : tidakada
c. Depersonaliasi : tidakada
d. Derealisasi : tidakada
5. Proses pikir
1. Arus pikir : flight of idea
2. Isi pikir : waham kebesaran
3. Bentuk pikir : non realistic
6. Pengendalian impuls : buruk kaki dan tangan selalu bergerak terus.
7. Daya nilai
 a. Daya nilai sosial : buruk
b. Penilaian realita : buruk
8. Tilikan (insight) : tilikan derajat 2
9. Taraf dapat dipercaya
Pasien menceritakan kehidupannya dengan jujur dan dapat
dipercaya.
D. Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan
a. Status interna
1. Keadaan umum : baik
2. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 o C
3. Mata : pterygium.
4. Torax : dbn
5. Ekxtremitas : pada tangan terdapat bekas luka
6. Gastrointestinal : dbn
7. Urogenital : dbn
8. Gangguan khusus :-
b. Status neurologi
Nn. Cranialis : dbn
Meningeal sign :-
Gejala peningkatan TIK :-
Mata : pupil bulat sentral isokor, refleks cahaya
+/+,
refleks kornea +/+

Motorik

1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik
 3. Koordinasi : dbn
4. Refleks fisiologis :+ +
+ +
5. Refleks patologis :- -
- -
E. Ikhtisar penemuan bermakna
Pasien mengaku sering mimpi tetangga yang barumeninggal dunia karena
kecelakaan. Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan laki-laki maupun
perempuan dimana bisikan tersebut berisikan ancaman untuk
membunuhnya. Pasien juga mengeluh susah tidur sejak 2 hari yang lalu.
Pasien mengaku bisa membuat ayat semacam doa untuk menangkal pikiran-
pikiran buruk yang menakutinya. Pasien mangaku pernah menjadi ustadz.
Pasien sering mengaku-ngaku sebagai kepala sekolah. Pasien sering marah
dan mangamuk ketika pasien merasa sedang sedih. Pasien pernah dirawat di
RSJ nganjuk sejak tahun 1998 dengan keluhan marah dan mengamuk karena
diputus pacar. Kemudian pernah masuk RSJ dikarenakan gejala yang sama
karena tidak diangkat menjadi guru tetap selama 12 tahun. Setelah sembuh,
pasien lalu menikah. Kemudian pasien dirawat lagi di RSJ nganjuk saat
istrinya menceraikan pasien. Kemudian pasien setelah stabil menikah kembali
pada tahun 2014, lalu pasien kembali kambuh karena cerai lagi. Pasien
memiliki riwayat kejang pada waktu kecil
F. Formulasi diagnosis
Diagnosis multiaksial
1. Axis I : F 20.0 skizofrenia paranoid
2. Axis II : Belum Ada Diagnosis
3. Axis III : hipertensidan DM
4. Axis IV : Masalah dengan keluarga
5. Axis V : GAF 60-51
G. Rencana terapi
1. Farmakoterapi
Injeksi haloperidol 2x2 mg
 Clorpomazine 1x100 mg
Trhexilpenidil 2x2 mg

2. Psikoterapi
Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien
H. Diagnosis banding
1. F22.0 gangguan waham menetap
2. Epilepsy dan psikosis yang diinduksi obat-obatan.
I. Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad malam
Qua ad sanam : dubia
Qua ad fungsionam : dubiabonam