LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN F 20.3

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (UNDIFFERENTIATED)
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

DokterPembimbing :
dr. Maria Rini I, Sp. KJ. M.Kes.

DiajukanOleh :
Moh. Ilham Akbar, S. Ked
J510170090

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. HP
B. Usia : 33 tahun
C. JenisKelamin : Laki-laki
D. Alamat : Laweyan
E. Suku : Jawa
F. Agama : Islam
G. Status Pernikahan : Belum menikah
H. PendidikanTerahir : SMA
I. Pekerjaan : Buruh
J. TanggalMasuk RS : Tanggal 12 Mei 2017
K. TanggalPemeriksaan : Tanggal 26 Mei 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 12 Mei 2017 di
bangsal Nakula RSJD Surakarta dan Alloanamnesis dilakukan via telepon
dengan adik ipar pasien sebagai penanggung jawab pasien yaitu Tn. JW
pada tanggal 7Juni 2017.
A. Keluhan Utama:
Pasien gaduh gelisah, marah-marah, membicarakan orang lain, dan sulit
tidur.
B. RiwayatPenyakitSekarang
1. Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Mei 2017. Pasien
seorang laki-laki berusia 33 tahun mengaku bernama Tn. HP tampak
sesuai dengan usia dan perawatan diri cukup, memakai seragam
pasien RSJD berwarna hijau. Pasien mengatakan dibawa ke RSJD
Surakarta diantar oleh adik ipar. Pasien mengaku dibawa ke RSJD
Surakarta karena bingung dan tidak mau minum obat. Pasien
mengatakan pernah bekerja menjadi buruh, kemudian pasien belum
menikah, pasien bercerita bahwa pasien adalah seorang mualaf dan
pasien masuk islam sejak 6 tahun yang lalu. Pasien sebelum dibawa ke
RSJD Surakarta mengatakan tidak bisa tidur 2-3 hari. Pasien tinggal
sendirian dirumah karena orangtuanya sudah meninggal dunia. Pasien
anak kedua dari 3 bersaudara. Pasien mengatakan bahwa sebelum
dibawa ke RSJD pasien merasa gelisah tetapi tidak gaduh.
Pasien bercerita bahwa keluarganya beragama Nasrani dan
pasien masuk Islam sejak tahun 2012 karena merasa dan melihat Islam
sebagai agama yang baik dan enak. Tetapi pasien sering gelisah dan
bingung karena merasa ada yang mengendalikan pikirannya, ada yang
menyuruh atau memerintahkan ke hal-hal yang buruk, kemudian
pasien juga merasa sering ketakutan bila akan melakukan hal-hal baik,
seperti takut saat akan wudhu, takut saat akan sholat, dll. Pasien
mengaku bahwa ada yang menyiarkan isi pikirannya sehingga semua
orang mengetahui apa isi pikiran pasien dan pasien mengaku seperti
ada kekuatan dan pikiran dari luar yang masuk dan menyisipi pikiran
pasien semenjak tahun 2012 semenjak pasien menjadi mualaf. Pasien
juga merasa ketakautan bila ada kilatan cahaya, ada petir, ada hujan
pasien takut. Pasien menjadi ketakutan semenjak pasien menjadi
mualaf. Pasien juga sering berpikir : “kenapa saya diberi sakit seperti
ini?”.
Pasien merasa banyak dosa semenjak kehilangan kedua orangtua
pasien, pasien merasa dulu kurang berbakti pada kedua orangtuanya,
merasa nakal dan tidak patuh pada kedua orangtuanya. Ibu pasien
meninggal karena ca mamae dan ayah meninggal karena stroke.
Pasien sering melihat bayangan yang mengikutinya dan semenjak ada
bayangan yang mengikutinya itu pasien merasa bahwa dirinya bukan
dirinya yang sebenarnya dan bayangan itu selalu menggangu pasien
saat pasien akan berbuat hal baik. Pasien bercerita dulu sering
berkelahi dengan kakaknya. Pasien mempunyai mimpi ingin menjadi
 pengusaha yang sukses. Pasien mempunyai harapan ingin semua cita-
citanya tercapai.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan adik ipar pasien yang bernama
Tn. JW usia 30 tahun. Tn. JW mengatakan bahwa pasien dibawa ke
RSJD surakarta karena penyakitnya kambuh seperti biasa, pasien
gaduh gelisah, suka marah-marah, membicarakan orang lain, dan juga
sulit tidur sudah kurang lebih 5 hari sebelum dibawa ke RSJD. Pasien
sudah 2x dirawat inap di RSJD Surakarta, saat pertama pasien dibawa
ke RSJD kemudian dibawa pulang kerumah lalu 2 atau 3 minggu
pasien sudah kambuh lagi. Pasien rajin kontrol ke RSJD dan minum
obat teratur dirumah.
Tn. JW bercerita bahwa awal mula pasien dibawa ke RSJD
adalah karena awalnya pasien dan keluarga beragama katolik,
kemudian setelah orang tua pasien meninggal sekitar 3 tahun yang lalu
tiba-tiba pasien pergi dari rumah, pasien keluar kota (yogyakarta atau
semarang) sampai 1 tahun tidak pulang kerumah, kemudian setahun
kemudian pasien pulang kerumah pasien bercerita bahwa telah
bertemu dengan seorang kyai dan pasien telah menjadi mualaf dan tak
lama pasien menjadi sakit seperti ini. Bila dirumah pasien sering
mengaji al-quran dan sering berbicara sendiri tentang hal-hal yang
berkaitan dengan islam.
Sebelum pasien dibawa ke RSJD Surakarta itu pasien
mengancam tiap anak kecil yang ada dirumah, pasien mengancam
akan membunuh anak kecil yang ada dirumah. Pasien tinggal dirumah
berdua dengan budenya karena orang tuanya sudah meninggal dan
kakak dan adiknya sudah tinggal dengan keluarganya masing-masing.
Pasien adalah seorang perokok berat.
C. RiwayatPenyakitDahulu :
1. Riwayat Psikiatri :
 Pasien mengaku sudah berulang kali keluar masuk rumah sakit.
Pasien mengaku sudah masuk ke RSJD sebanyak 4 kali.
2. Gangguan Medis
a) Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b) Riwayat Hipertensi : Disangkal
c) Riwayat DM : Disangkal
d) Riwayat Asma : Disangkal
e) Riwayat Alergi : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat
a) Riwayat Merokok : Diakui, pasienmerokoksejakusia 17
tahun
b) Riwayat Konsumsi Alkohol : Diakui, pasienminum alcohol
semenjak SMA
c) Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien anak kedua dari 3 bersaudara.
2. Riwayat Masa AnakAwal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada
gangguan perkembangan maupun penyakit tertentu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Hanya sekolah
sampai lulus SMA.
5. Riwayat Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai distributor.
 Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai lulus SMA. Pasien
bersekolah di SMA Candisius.
  Riwayat Agama
Pasien mengaku awalnya beragama Katolik dan kemudian
masuk Islam.
 Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
 Riwayat aktivitas sosial
Sebelum sakit pasien mandiri, sopan,dan mudah bergaul.
 Situasi hidupsekarang
Pasien tinggal bersama budenya karena kedua orang tua
sudah meninggal dan kakak dan adiknya tinggal dengan
keluarganya masing-masing.
 Riwayat hukum
Disangkal
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita
gangguan jiwa. Pasien sudah pernah 2x mondok di RSJD
Surakarta.
2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

` : Meninggaldunia
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 33 tahun tampak sesuai dengan usia
dan memiliki perawatan diri cukup.
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor : Normoarktif
3. Pembicaraan
Jawabanspontan, volume suara cukup, intonasi cukup dan artikulasi
jelas.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, pasien dapat menjawab
pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : CM (E4V5M6)
2. Kualitatif : Berubah
C. AlamPerasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak Dapat Diraba Rasakan
D. FungsiIntelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : Pengetahuan, dan kecerdasan dapat
berfungsi sesuai dengan taraf pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi : Baik, pasien dapat menjawab hasil
pengurangan (seven serial test) dari pemeriksa dengan baik dan benar.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, dapat menyebutkan waktu dengan baik.
b. Tempat :Baik, dapat menyebutkan nama tempat dengan baik.
c. Orang :Baik, dapat mengenali orang dengan baik.
d. Suasana : Baik, dapat menyebutkan suasana dengan baik.
 4. DayaIngat
a.) Jangka Panjang : Baik.
b.) Jangka Pendek : Baik.
c.) Jangka Segera : Baik.
5. PikiranAbstrak : Baik, pasien dapat menyebutkan perbedaan
antara bola dengan semangka.
E. GangguanPersepsi
1. Halusinasi : Visual.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. BentukPikiran : Non Realistik
2. Isi Pikiran : Waham dikendalikan (delusion of control),
waham isi pikirannya tersiar keluar (thought broadcasting), waham isi
pikiran asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (thought insertion).
3. Arus Pikir/Progresi : Inkoheren
G. Pengendalian Impuls : Pasien dapat mengendalikan impulsnya
dengan baik.
H. DayaNilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik.
2. Uji Daya Nilai : Baik.
3. Penilaian Realita : Baik.
I. Tilikan : Derajat IV.
J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna
1. KU : Pasien tampak baik, gizi kesan baik
2. Vital Sign
TD : 120/80 ND : 90 x/menit
 RR : 21 S : 36,9 ‘C
3. Thorax : Cordan Pulmo Dalam Batas normal
4. Abdomen : Dalam Batas Normal
5. Ekstremitas : Dalam Batas Normal
6. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
7. Urogenital : Dalam Batas Normal
8. Gangguankhusus : Tidak ada
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : Tidakada
3. Gejalapeningkatan TIK : Tidakada
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
5. Motorik
a. Tonus : Normo tonus
b. Turgor kulit : < 2 detik / baik
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
Reflekfisiologis Reflekpatologis
+ + - -
+ + - -
d. Sensibilitas : Normoestesi
e. Susunanfungsi vegetative : Dalam Batas Normal
f. Fungsiluhur : Dalam Batas Normal
g. Gangguankhusus : Dalam Batas Normal

V. IKHTISARI PENEMUAN BERMAKNA

Pasien bernama Tn. HP berusia 33tahun, tampak sesuai dengan usia,
perawatan diri cukup. Pasien menceritkan bahwa pasien dibawake RSJD oleh
adik iparnya karena pasien kebingungan dan tidak mauminum obat. Pasien
mengaku sudah 4x dibawake RSJD Surakarta, pasien dibawa ke RSJD karena
kebingungan dan tidak mauminum obat.Pasien mengatakan bahwa sering
 gelisah dan bingung karena merasa ada yang mengendalikan pikirannya, ada
yang menyuruh atau memerintahkan ke hal-hal yang buruk, kemudian pasien
juga merasa sering ketakutan bila akan melakukan hal-hal baik, seperti takut
saat akan wudhu, takut saat akan sholat, dll. Pasien mengaku bahwa ada yang
menyiarkan isi pikirannya sehingga semua orang mengetahui apa isi pikiran
pasien dan pasien mengaku seperti ada kekuatan dan pikiran dari luar yang
masuk dan menyisipi pikiran pasien semenjak tahun 2012 semenjak pasien
menjadi mualaf. Pasien juga merasa ketakautan bila ada kilatan cahaya, ada
petir, ada hujan pasien takut. Pasien menjadi ketakutan semenjak pasien
menjadi mualaf.
Hasil Pemeriksaan status mental pasien seorang laki-laki berusia 33
tahun, tampak sesuai usia, dengan perawatan diri cukup, pasien memiliki
bentuk pikir yang non realistik, aruspikir yang inkoheren, dan isi pikir terdapat
waham dikendalikan (delusion of control), waham isi pikirannya tersiar keluar
(thought broadcasting), waham isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya (thought insertion) .Selain itu, pasien juga memiliki gangguan
persepsi berupa halusinasi visual, dantilikanderajat IV. Hasil status internadan
status neurologis masih dalam batas normal.

VI. EVALUASI FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari
hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
 Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
khas dan bermakna, yaitu terdapat halusinasi visual, bentuk pikir non realistik,
isi pikir terdapat waham dikendalikan (delusion of control), waham isi
pikirannya tersiar keluar (thought broadcasting), waham isi pikiran asing dari
luar masuk ke dalam pikirannya (thought insertion) danaruspikir inkoheren.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, diamana gejala-gejala tersebut
memenuhi kriteria dari skizofrenia yaitu F20.3 Skizofrenia Tak Terinci.
Diagnosis Aksis II
Belumada diagnosis
Diagnosis Aksis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Aksis IV
Masalahkepatuhanminumobat
Diagnosis Aksis V
GAF 50-41. Gejala berat (serious), disabilitas berat.

VII. EVALUASI MULTIAXIAL

A. Axis I : F 20.3 SkizofreniaTakTerinci
B. Axis II : Tidak Ada Diagnosis
C. Axis III : Tidak Ada Diagnosis
D. Axis IV : Masalah kepatuhan minum obat
E. Axis V : GAF 50-41. Gejala berat (serious),
disabilitas berat.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F 20.0 Skizofrenia Paranoid

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidakada
B. Psikologik
 1. Gangguanpersepsiterdapathalusinasi visual.
2. Gangguan Proses Pikir terdapat waham dikendalikan (delusion of
control), waham isi pikirannya tersiar keluar (thought broadcasting),
waham isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (thought
insertion).

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
3. Chlorpromazine 1 x 100 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasipasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerimarealita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

XI. PROGNOSIS
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat V
Faktorpencetusjelas X
Onset akut V
Riwayat social, seksual, pekerjaan
V
premorbid baik
Gangguan mood V
Mempunyaipasangan X
Riwayatkeluargagangguan mood X
Sistempendukung yang baik V
Gejalapositif V

B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda X
Faktorpencetustidakjelas V
Onset tidakjelas X
Riwayatsosial, seksual, danpekerjaan X
premorbid jelek
Perilakumenarikdiri, autism X
Tidakmenikah, cerai, dudaataujanda V
Riwayatkeluargaskizofrenia X
Sistempendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tandadangejalaneurologis X
Tidakadaremisiselama 3 bulan V
Banyakrelaps V
Riwayat trauma perinatal X
Riwayatpenyerangan X
 Qua ad vitam : bonam
 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam