LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 34 TAHUN DENGAN F 20.3

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (UNDIFFERENTIATED)
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Maria Rini I, Sp. KJ. M.Kes.

Diajukan Oleh :
Moh. Ilham Akbar S. Ked
J510170090

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. J
B. Usia : 34tahun
C. Jenis Kelamin : Laki-laki
D. Alamat : Sragen
E. Suku : Jawa
F. Agama : Islam
G. Status Pernikahan : Bercerai
H. Pendidikan Terahir : SMP
I. Pekerjaan : Karyawan Toko Mebel
J. Tanggal Masuk RS : Tanggal 16 Mei 2017
K. Tanggal Pemeriksaan : Tanggal 31 Mei2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 31 Mei 2017 di
bangsal SenaRSJD Surakarta danAlloanamnesis dilakukan via telepon
dengan sepupu pasien sebagai penanggung jawab pasien yaitu Tn.P pada
tanggal 3Juni 2017.
A. Keluhan Utama:
Pasien sering bicara keras atau teriak-teriak sendiri dan banyak bicara.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 31 Mei 2017. Pasien
seorang laki-laki berusia 34 tahun mengaku bernama Tn. J tampak
sesuai dengan usia dan perawatan diri kurang, rambut tidak rapi serta
menggunakan seragam pasien RSJD Surakarta. Pasien mengatakan
dibawa ke RSJD Surakarta diantar oleh ibu, adik ipar, dan keponakan.
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta hanya karena badannya gatal-gatal
dan tenggorokan serta suaranya serak. Badan pasien gatal-gatal sudah
semenjak TK. Pasien mengatakan bahwa dia tidak sakit jiwa. Pasien
sudah 2x dirawat di RSJD Surakarta. Pertama kali dibawa ke RSJD
karena pasien melihat sinar hitam pada malam hari setelah pasien
pulang bermain badminton, kemudian pasien tidak sadarkan diri
(pingsan) kemudian dibawa ke RSJD oleh ibu paisen, dan semenjak
itu istrinya mwnggugat cerai pasien.
Pasien mengatakan bahwa dulu menikah muda pada usia 18
tahunpada tahun 2003 dan pasien telah berpisah / bercerai dengan
istrinya pada tahun 2005, pasien marah karena pasien merasa bahwa
istrinya sudah tidak perawan lalu pasien menampar pipi istrinya.
Pasien sudah memiliki 1 anak perempuan dan sekarang anaknya
tinggal dengan mantan istrinya. Pasien mengatakan bahwa dulu
istrinya cantik sekali dan dulu mau menikah dengan pasien karena
pasien memiliki banyak uang tetapi sekarang semua uangnya sudah
habis karena semua tanah, sapi sudah dijual untuk mengobati ayahnya
yang sakit tumor ganas hingga akhirnya ayahnya meninggal.
Pasien dirumah tinggal berdua dengan ibu. Pasien anak ketiga
dari 4 bersaudara, kakak dan adiknya sudah berkeluarga semua dan
tinggal dengan keluarganya masing-masing. Pasien ingin mempunyai
pacar lagi, dia mengatakan bahwa dia sedang naksir dengan seorang
wanita dan dia mempunyai jurus untuk memikat wanita agar wanita
tersebut naksir dan suka dengan pasien. Pasien mendapatkan jurus
tersebut dari buku primbon milik adik kelas pasien. Pasienbercerita
bahwa dulu uang di atm pasien banyak sekali tetapi sekarang sudah
habis karena digunakan untuk membeli susu dan rokok. Pasien
bercerita bahwa dulu ayah pasien adalah seorang imam masjid dan
pasien sebagai muadzin di masjid tersebut.
Pasien bercerita bahwa kadang pasien merasa seperti ada orang
yang menyedot pikirannya. Kemudian pasien pernah melihat jin,
pocongan, pocongan meminta pasien untuk membukakan talinya
tetapi pasien tidak kuat saat akan melepas talinya. Pasien merasa
 bahwa dirinya dapat membaca pikiran orang lain dari kecil tapi hanya
sedikit-sedikit. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya memiliki jurus
untuk bela diri dan punya jurus dari Allah untuk menghilangkan jin.
Pasien pernah melihat bayangan hitam yang menyerupai leo/macan
saat pasien sedang berada di kamar mandi. Pasien pernah diberi
kepercayaan oleh anggota DPR untuk menyembuhkan orang yang
kesurupan. Pasien tetap merasa bahwa dia tidak sakit jiwa dan dia
hanya merasa dibawa ke RSJD Surakarta hanya karena seluruh
badannya gatal dan serak tenggorokannya.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan via telepon terhadap keluarga pasien
pada tanggal 3 Juni 2017. Keluarga pasien mengaku bernamaTn. P.Tn.
P mengatakan pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena sering bicara
keras/teriak-teriak, banyak bicara, nyanyi-nyayi, sering menceritakan
halusinasi yang dilihatnya, dan sulit tidur kira-kira 5 hari sebelum
dibawa ke rumah sakit dan tidak ada faktor pencetus dari keluhan
tersebut. Tn P mengatakan bahwa pasien sudah sering keluar masuk
Rumah Sakit Jiwa karena keluhan yang sama. Sebelum dibawa ke
RSJD Surakarta, pasien pernah dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Puri
Waluyo Surakarta tetapi tetap sering kambuh jika obat sudah habis.
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak dan kini sudah
ditinggal oleh istri karena gangguan jiwa yang dialaminya. Tn P
mengataka bahwa sebelum sakit, pasien memiliki masalah keluarga
dimana pasien berkeinginan menjadi orang yang berhasil, hebat, dan
kaya raya serta ingin memiliki istri yang cantik namun hal tersebut
tidak terwujud karena latar belakang pekerjaan.
Tn. P menjelaskan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah dirawat
dirumah sakit umum, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
ataupun benturan pada kepalanya, tidak mengalami penyakit gula,
darah tinggi, asma ataupun alergi terhadap obat ataupun makanan,
tidak punya riwayat penyakit kejang atau epilepsi, pasien tidak
 mengamuk dan tidak mengalami depresi karena kesedihan ataupun
penyesalan terhadap kesalahan masa lalu.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Psikiatri:
Pasien mengakusudah berulang kali keluar masuk rumah sakit.
Pasien mengaku sudah masuk ke RSJD sebanyak 11 kali.
2. Gangguan Medis
a) Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b) Riwayat Hipertensi : Disangkal
c) Riwayat DM : Disangkal
d) Riwayat Asma : Disangkal
e) Riwayat Alergi : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat
a) Riwayat Merokok : Diakui, 2 pack sehari
b) Riwayat Konsumsi Alkohol : Disangkal
c) Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir secara normal, dan
merupakan anak yang diharapkan orang tua.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasientumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada
gangguan perkembangan maupun penyakit tertentu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasienbergaul dengan teman-teman seusianya.Hanya sekolah
sampai lulus SMP. Pada saat ini ayah pasien meninggal dunia.
5. Riwayat Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan
 Pasien bekerja sebagai tukang mebel dan memiliki
hubungan baik dengan rekan kerjanya.
 Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai lulus SMP. Pasien
bersekolah di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah
Tsanawiyah
 Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam dan melaksanakan sholat 5
waktu setiap hari.
 Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki satu anak. Saat ini
pasien telah ditinggal oleh istri karena gangguan jiwa yang
dialaminya.
 Riwayat aktivitas sosial
Sebelum sakit pasien mandiri, sopan, dan mudah bergaul
 Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan anaknya, karena ayah
pasien telah meninggal, dan telah ditinggalkan oleh istri.
 Riwayat hukum
Disangkal.
E. RiwayatKeluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga
Tidak ada anggotakeluarga pasien yang menderita
gangguan jiwa. Pasien belum pernah mondok di RSJD Surakarta.
 2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

` : Meninggal dunia
III. PEMERIKSAAN STATUSMENTALIS
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun tampak sesuai dengan usia
dan memiliki perawatan diri yang kurang.
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor : Normoarktif
3. Pembicaraan
Jawaban spontan, volume suara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
dan logorrhea.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis (E4V5M6)
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : Datar
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak Dapat Diraba Rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. TarafPendidikan :Pengetahuan, dan kecerdasan dapat
berfungsi sesuai dengan taraf pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
a.) Waktu : Baik, dapat menyebutkan waktu dengan
baik
b.) Tempat :Baik, dapat menyebutkan nama tempat
dengan baik
c.) Orang :Baik, dapat mengenali orang dengan baik
d.) Suasana : Baik, dapat menyebutkan suasana dengan
baik.
 4. Daya Ingat
a.) Jangka Panjang : Baik
b.) Jangka Pendek : Baik
c.) Jangka Segera : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Visual.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk Pikiran : Non Realistik
2. Isi Pikiran : Waham pikirannya disedot keluar (thought
with drawal), waham kebesaran.
3. Arus Pikir/Progresi : Inkoheren
G. Pengendalian Impuls : Baik
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Buruk
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realita : Terganggu
I. Tilikan : Derajat I
J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna
1. KU : Pasien tampak baik, gizi kesan baik
2. Vital Sign
TD : 120/70 ND : 89 x/menit
RR : 20 S : 36,8 ‘C
3. Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
 4. Abdomen : Dalam Batas Normal
5. Ekstremitas : Dalam Batas Normal
6. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
7. Urogenital : Dalam Batas Normal
8. Gangguan khusus : Tidak ada
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : Tidak ada
3. Gejala peningkatan TIK : Tidak ada
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
5. Motorik
a. Tonus : Normo tonus
b. Turgor kulit : < 2 detik / baik
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
++ - -
d. Sensibilitas : Normoestesi
e. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
f. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
g. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

V. IKHTISARI PENEMUAN BERMAKNA

Pasien bernama Tn. J berusia 34 tahun, tampak sesuai dengan usia,
perawatan diri kurang. Pasien menceritkan bahwa pasien dibawa ke RSJD
oleh ibu, adik dan keponakan pasien karena seluruh badannya gatal-gatal dan
tenggorokannya serak. Pasien mengaku sudah 2x dibawa ke RSJD Surakarta,
pasien dibawa ke RSJD bukan karena sakit, akan tetapi karena seluruh
badannya gatal dan tenggorokannya serak. Pasien mengatakan bahwa kadang
pasien merasa seperti ada orang yang menyedot pikirannya. Pasien juga
 mengatakan pernah melihat jin dan pocongan, pocong itu minta dibukakan
talinya tetapi pasien tidak kuat untuk membuka tali pocong tersebut. Pasien
bercerita bahwa pasien memiliki jurus dari Allah untuk menghilangkan jin.
Pasien juga memiliki jurus untuk memikat wanita yang didapatkan dari buku
primbon dan memiliki jurus untuk bela diri. Pasien mengatakan pernah
mendapat kepercayaan dari anggota DPR untuk menyembuhkan orang yang
kesurupan.
Hasil Pemeriksaan status mental pasien seorang laki-laki berusia 34
tahun, tampak sesuai usia, dengan perawatan diri kurang baik, pasien memiliki
bentuk pikir yang non realistik, arus pikir yang inkoheren, dan isi pikir
terdapat waham pikirannya disedot keluar(throught with drawal) dan waham
kebesaran.Selain itu, pasien juga memiliki gangguan persepsi berupa
halusinasi visual, dan tilikan derajat 1. Hasil status interna dan status
neurologis masih dalam batas normal.

VI. EVALUASI FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari
hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
khas dan bermakna, yaitu terdapat halusinasivisual,bentuk pikir non realistik,
isipikir terdapat waham pikirannya disedot keluar(throught with drawal),
waham kebesaran dan arus pikir inkoheren.
 Berdasarkan data-data tersebut diatas, diamana gejala-gejala tersebut
memenuhi kriteria dari skizofrenia yaitu F20.3 Skizofrenia Tak Terinci.
Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Aksis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Aksis IV
Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Diagnosis Aksis V
GAF 40-31. Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. EVALUASI MULTIAXIAL

A. Axis I : F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
B. Axis II : Tidak Ada Diagnosis
C. Axis III : Tidak Ada Diagnosis
D. Axis IV : Masalah dengan “primary support group”
(keluarga)
E. Axis V : GAF 40-31. Beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 25.0 Skizoafektif Tipe Manik

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ada
B. Psikologik
1. Gangguan persepsi terdapat halusinasi visual.
 2. Gangguan Proses Pikir terdapatwaham pikirannya disedot
keluar(throught with drawal) dan waham kebesaran
3. Gangguan penilaian realita.

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
1. Risperidone2 x 2 mg
2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
3. Chlorpromazine 1 x 100 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

XI. PROGNOSIS
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat V
Faktor pencetus jelas V
Onset akut X
Riwayat social, seksual, pekerjaan V
premorbid baik
Gangguan mood V
Mempunyai pasangan X
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik V
Gejala positif V

B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda X
Faktor pencetus tidak jelas X
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan X
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda V
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan V
Banyak relaps X
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X
 Qua ad vitam :bonam
 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam