CASE REPORT

HERPES ZOSTER

Pembimbing :
dr. Flora Ramona S P, M.Kes, Sp.KK
dr. Ratih Pramuningtyas, M.Kes, Sp.KK

Oleh :
Moh. Ilham Akbar, S.Ked.
J510170090

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 CASE REPORT
HERPES ZOSTER

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh :
Moh. Ilham Akbar, S.Ked.
J510170090

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim pembimbing stase Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing 1
dr. Flora Ramona S P, M.Kes, Sp.KK (…………………….)

Pembimbing 2
dr. Ratih Pramuningtyas, M.Kes, Sp.KK (…………………….)
 BAB I
PENDAHULUAN

Veruka vulgaris, juga dikenal sebagai kutil umum, adalah pertumbuhan

kulit jinak yang disebabkan oleh infeksi virus pada kulit yaitu Human Papiloma
Virus (HPV), yang merupakan virus beruntai ganda dan melingkar. Veruka
vulgaris (kutil) merupakan kasus yang banyak dijumpai di kalangan
masyarakat.Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada
dewasa dan orang tua
 BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. Hilmi

Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Berat badan : 55 kg
Alamat : Bumi Wonorejo Indah Gondangrejo Karanganyar
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Tgl.pemeriksaan : 12-04-2018

II. AUTOANAMNESIS

Keluhan utama : Benjolan berwarna abu-abu

Riwayat penyakit sekarang :
Pasien Laki-Laki berusia 18 tahun datang ke RS PKU Muhammadiyah
Surakarta dengan keluhan benjolan berwarna abu-abu pada jari telunjuk tangan
kanan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil seperti jagung
dan lama-lama kelamaan benjolan bertambah besar, dan mulai timbul benjolan
yang lainnya disekitar benjolan yang pertama, benjolan tersebut teraba padat dan
tidak terasa sakit bila di tekan. Pasien merasa tidak nyaman dan setiap harinya
pasien mencoba melepaskan benjolan tersebut namun benjolan tak kunjung hilang
bahkan semakin membesar.
Sebelumnya pasien belum pernah berobat, dan pasien tidak memiliki
riwayat terhadap alergi obat. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini. Dan dari keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti ini.
III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
TD : 100/70 MmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36.5ºC
Kepala :
Mata : A/I/C/D : -/-/-/-
Leher : pembesaran KGB ( – )
Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler
Pulmo : Rh -/- Wh -/-
Abdomen :
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

IV. STATUS DERMATOLOGIS

Lokasi : Metacarpal II dexstra

Efloresensi :
Tampak papulae dengan ukuran bervariasi, dengan permukaaan kasar yang
berwarna abu-abu
V. RESUME
 Pasien laki-laki, usia 18 tahun datang dengan keluhan benjolan berwarna
abu-abu pada jari tangan kanan sejak 2 tahun yang lalu.
 Awalnya benjolan berukuran kecil seperti jagung dan lama-lama kelamaan
benjolan bertambah besar, dan mulai timbul benjolan yang lainnya
disekitar benjolan yang pertama, benjolan tersebut teraba padat
 Status Generalis: Dalam batas normal
 Status dermatologis :
Lokasi : Metacarpal II dexstra
Efloresensi :
Tampak papulae dengan ukuran bervariasi, dengan permukaaan kasar yang
berwarna abu-abu

VI. DIAGNOSIS BANDING

Moluskum Kontagiosum
 Veruka Plana
VII. DIAGNOSIS KERJA
Veruka Vulgaris

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Elektrokauterisasi
2. Asam fusidat cream 2%

X. PROGNOSIS
Du bois ad bonam
 BAB III

PEMBAHASAN

Pada kasus veruka vulgaris didapatkan gambaran klinis berupa benjolan

berbentuk bulat berwarna abu-abu dan permukaannya kasar. Hal ini serupa
dengan keluhan yang dialami pasien. Pasien juga mengeluh benjolan tersebut
lama kelamaan membesar dan timbul benjolan lain yang serupa dengan benjolan
yang pertama sesuai dengan teori bahwa induk kutil pada suatu saat akan
menimbulkan kutil yang baru dan akan muncul dalam jumlah banyak.

Terapi pada kasus ini yaitu memberikan edukasi kepada pasien bahwa
penyakit ini dapat sembuh sendiri dimana kutil tersebut akan mengalami proses
regresi. Disamping itu dapat juga dilakukan elektrokauterasi untuk
menghilangkan kutil tersebut dan pemberian salep antibiotik untuk mencegah
infeksi. Dengan pengobatan yang baik maka prognosis pada pasien ini adalah
dubia ad bonam walaupun veruka vulgaris dapat berulang (bersifat residif).Dicari
faktor predisposisinya serta pasien harus bisa menjaga kebersihan diri sendiri dan
lingkungan.
 BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

VERUKA VULGARIS
Definisi
Veruka ialah hyperplasia epidermis di sebabkan oleh human papilloma virus tipe tertentu

Epidemiologi
Veruka dapat terjadi pada semua usia. Insiden meningkat pada masa sekolah dan
puncaknya terjadi pada saat dewasa muda. Berdasarkan penelitian, 3-20% anak
sekolah memiliki kutil (veruka), dari 1000 anak yang berusia di bawah 16 tahun
yang mendatangi rumah sakit di Cambrige, United Kingdom pada tahun 1950-an
terdapat 70% anak yang menderita veruka vulgaris, 24% plantar warts, 3,5%
plane warts, 2% filiform warts dan 0,5% menderita anogenital warts. Masa
inkubasi dapat bervariasi dari beberapa minggu hingga lebih dari satu
tahun.Timbulnya veruka dapat terjadi setelah 20 bulan terinfeksi.

Etiologi
Virus penyebabnya tergolong dalam virus papiloma (grup papova). Virus DNA
dengan karakteristik replikasi terjadi intranuklear.
Virus penyebabnya tergolong dalam virus papiloma (grup papova), virus
DNA, dengan karakteristik replikasi terjadi intranuklear.1 Ada 120 jenis tipe
papilomavirus yang dapat menginfeksi manusia. Papilomavirus berdiameter
55nm, icosahedral dan double stranded virus DNA yang menyebabkan warts.2
Perbedaan tipe-tipe tersebut dapat menginfeksi manusia dimana melewati 50%
cross-hybridization dari DNA, meskipun semua dari tipe tersebut tidak umum.
HPV ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom
HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida yang ditampilkan sebagai suatu
sekuens linier tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai
ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya
mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak
mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan
replikasi dari DNA virus.3
Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan
terbanyak oleh HPV serotip tipe 2 dan 4. HPV sulit untuk dipahami karena tidak
dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekuler
telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa
fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit
untuk mengobati dan mencegahnya. Adanya periode laten yang panjang dan
infeksi subklinis dan HPV DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang
dewasa.4

Virus hanya dapat bereplikasi di keratinosit. Hal itu menyebabkan

proliferasi epitel. Setelah itu infeksi dapat menjadi laten dan kemudian menjadi
reaktif.Masa inkubasi bervariasi mulai dari berminggu-minggu sampai satu
tahun.Jenis-jenis kutil dapat bervariasi tergantung daripada kulit dan mukosa serta
lokasi predileksinya.Mereka ditransmisikan secara langsung (orang ke orang)
maupun secara tidak langsung. Hanya dalam persentase yang sangat kecil kasus
kutil menjadi displastik lesi neoplastik atau tergantung pada jenis HPV dan faktor
genetik dan lingkungan. Pertahanan tubuh terhadap resiko HPV belum dipahami
dengan baik. Mungkin tergantung pada imunitas seluler, karena jika imunitas
seluler menurun , kejadian kutil lebih besar, penyebaran lebih luas dan ada risiko
yang lebih tinggi menjadi ganas.

Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk
mengobati dan mencegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi
subklinis, dan HPV DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.10
Patofisiologi
Infeksi HPV melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel masuk
melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi
yang penting seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar
pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor
seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparin sulfat, yang
dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas
tinggi, dibutuhkan sebgai jalan masuknya.
Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki
sel basal epidermis yang juga sel punca (stem cell) atau diubah oleh virus menjadi
sesuatu dengan property (kemampuan/karakter) seperti sel punca. Dipercayai
bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copy genom virus dipertahankan
sebagai suatu plasmid ekstra kromososm dalam sel basal epitel yang terinfeksi.
Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi
tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat
mereka bermigrasi ke atas membentuk lapisan yang berdifferensiasi.
 Setelah terjadi inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9
bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang
relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus
infeksius. Permukaan kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan
memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan
kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru
diakibatkan paparan atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang
menyakinkan untuk diseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang
berlawanan sering kali terlihat pada jari- jari yang berdekatan dan di region
anogenital.

Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpighi bagian

atas, tepat sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan
ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di
nukleus sel. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam
nukleus dari sel-sel Malpighi yang berdifferensiasi. Protein virus yang dikenal
dengan E1 – E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat
menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filament keratin sitoplasma. Hal
ini mengakibatkan pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan silang
dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau
berdeskuamasi ke lingkungan.

HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya
banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immunodeficiency virus
(HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang
menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi
lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol.
Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan nonoksinol-9,
meskipun paparan virion dengan formalin, paparan yang kuat seperti sodium
dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya.
HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol
dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid
protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat. Karena replikasi virus terjadi
pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang terdiri dari keratinosit yang
tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan menstimulasi
pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan kofaktor yang penting
untuk replikasi DNA virus.
HVP memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada
tingkat diferensiasi tertentu. Hal ini menyebabkan proliferasi keratinosit yang
sebagian mengalami keratinisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi
oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.

Gejala Klinis
Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan orang
tua. Tempat predileksinya terutama di ekstrimitas bagian ekstensor, walaupun
demikian penyebarannya dapat ke bagian lain tubuh termasuk mukosa mulut dan
hidung. Kutil ini bentuknya bulat berwarna abu-abu, besarnya lentikular atau
kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar(verukosa). Dengan
goresan dapat timbul autoinkulasi sepanjang goresan (fenomena kobner).
` Di kenal juga induk kutil suatu saat akan menimbulkan kutil yang lain
dalam jumlah banyak. Ada pendapat yang mengolongkan sebagai penyakit yang
sembuh sendiri tanpa pengobatan. Varian veruka vulgaris yang terdapat di daerah
muka dan kulit kepala berbentuk sebagai penonjolan yang tegak lurus pada
permukaan kulit dan permukaannya verukosa disebut sebagai veruka filiformis.

Diagnosis

Veruka vulgaris biasanya tidak langsung menimbulkan gejala klinis,

terdapat periode infeksi subklinik yang panjang. Benjolan biasa muncul 2-9 bulan
setelah inokulasi. Biasanya pasien mengeluhkan terdapat benjolan kecil yang
padat di daerah kaki dan tangan, terutama pada jari dan telapak. Veruka vulgaris
biasanya tidak disertai gejala prodromal. Gambaran klinis dan riwayat penyakit,
papul yang lama kelamaan membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil
virus. Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis
tersebut. Antibodi untuk detergent - disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen
L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat
digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis,
termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.3
Infeksi yang disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) ini terbatas
pada epitel dan tidak menyebabkan gangguan sistemik. Veruka vulgaris sering
menyerang anak usia sekolah, prevalensinya sekitar 10-20 %. Veruka vulgaris
jarang terjadi pada bayi dan anak usia dini, peningkatan kejadian diantara anak
usia sekolah, dan puncaknya pada usia 12-16 tahun.
Gambaran klinis, riwayat penyakit, papul yang membesar secara perlahan
biasanya sudah sangat membantu untuk membangun diagnosis
veruka.Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Lesi seperti keratosis seboroik, keratosis solar, nevi, akondron, hiperplasia
kelenjar sebasea, klavi, granuloma piogenik kecil, karsinoma sel skuamous dapat
menyerupai veruka

Diagnosis Banding:

Moluskum Kontagiosum

Veruka Plana

Lokasi Lesi soliter Lesi multipel

Telapak tangan dan Fikirkan : Fikirkan :
telapak kaki - Veruka vulgaris - Arsenical keratosis
- Callus , corn - Veruka vulgaris
- Epidermal inclusion - Palmoplantar
 cyst keratoderma
- Pyogenic granuloma - Psoriasis, reactive
- Milkers nodeles arthritis
(palms) - Pits in basal cell
Singkirkan : nevus syndrome
- Amelanotic Singkirkan :
acrolentiginous - Secondary syphilis
melanoma
- Karsinoma
cuniculatum
Punggung tangan Perhatikan : Perhatikan :
dan punggung kaki - Veruka vulgaris - veruka vulgaris
- Periungual wart - veruka plana
- actinic keratosis - actinic keratosis
singkirkan : - acrokeratosis
- squamous cell verruciformis
carcinoma - epidermyolitic
- keratoacanthoma hyperkeratosis
- tuberculosis - stucco keratosis
verrucosa cutis
- fish tank granuloma
Pengobatan

Terapi pada veruka vulgaris disesuaikan dengan lokasi tubuh yang terkena, usia
pasien, status imun pasien, derajat ketidaknyamanan baik secara fisik maupun
emosional dan jika ada terapi sebelumnya. Veruka vulgaris yang muncul pada
anak tidak memerlukan pengobatan khusus karena biasanya dapat regresi sendiri.
Namun, mekanismenya sampai saat ini belum diketahui secara pasti, diduga
sistem imun seluler dan humoral berperan terhadap regresi spontan veruka
vulgaris.
Penatalaksanaan untuk pasien dilakukan elektrokauterisasi.Elektrokauterisasi ini
efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang terinfeksi dan HPV.
Tehnik ini diawali dengan local anestesi.Rasa sakit setelah operasi dapat diatasi
dengan narkotik analgesik dan analgesik topikal pada beberapa pasien sangat
bermanfaat seperti lidocaine jelly

Penatalaksanaan lainnya :

- Krioterapi merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris.

veruka seharusnya dibekukan secara adekuat dimana dalam waktu 1-2 hari akan
timbul lepuh sehingga akan menjadi lebih lunak. Idealnya pengobatan dilakukan
setiap 2 atau 3 pekan sampai lepuh terkelupas.Komplikasi dari krioterapi
diantaranya terjadinya hipopigmentasi dan timbul jaringan parut (skar).

- Asam salisilat 12-26% dengan atau tanpa asam laktat efektif untuk pengobatan
veruka vulgaris dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik
asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan menstimulasi
respon inflamasi.

- Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid

dalam etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas
pada lesi di tangan.Efek samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak.
Nekrosis kutaneus dapat terjadi walaupun sangat jarang.

- Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka
vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1
unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat
memucat.Saat injeksi terasa nyeri sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan
anestesi lokal. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya skar dan
dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas.

- Simetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu

meresolusi veruka vulgaris.

- Pengobatan dengan dinitrochlorobenzene (DNCB) dilaporkan mampu

meresolusi veruka pada 85% kasus. Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton,
kolodion atau petrolatum. Dosis awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi
dapat diturunkan menjadi 0,2-0,5% jika timbul reaksi yang berat.Veruka mulai
pecah setelah sekali hingga dua puluh kali pengobatan, tetapi rata-rata dibutuhkan
2-3 bulan pengobatan. Efek samping dari penggunaan DNCB yaitu pruritus, nyeri
lokal, dan dermatitis eksematous ringan.

- Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari

veruka baik pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk
menghilangkan beberapa jenis veruka, seperti periungual dan subungual warts.

Prognosis

Prognosis veruka vulgaris adalah dubia ad bonam walaupun dapat

berulang (bersifat residif).Dicari faktor predisposisinya serta pasien harus bisa
menjaga kebersihan diri sendiri dan lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA

Androphy EJ, Lowy DR. 2008. Warts in Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine. Ed 7th Ed Vol 2. USA:Mc Graw Hill Companies. Hal 1914-1922

Djuanda, Adhi, Prof.dr; Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi keenam; Balai
Penerbit FKUI; Jakarta 2009.

Janik MP, Heffernan MP. Warts. Dalam: Freedeberg IM et al (ed). Fitzpatrick’s

 Dermatology in General Medicine. Ed 7. Vol 2. New York: McGraw Hill
Book Co. 2008; 1822-28.

James WD, Berger TG, Elston DM. Viral disease. Dalam: Andrews diseases of
the skin. Ed 10. 2008; 403-13

Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color Atlas
& Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine:
2007

Sterling JC. Virus infection. Dalam: Burns T et al (ed). Rook’s Text Book Of
Dermatology. Ed 7. Vol 4. 2004; 25.37-53

http://emedicine.com/derm/topic457.htm

http://www.mayoclinic.com/health/commonwarts/DS00370/SECTION=1

Ronny Handoko. Penyakit Virus. Dalam: Adhi Djuanda. Ilmu penyakit Kulit dan
Kelamin. Edisi 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta;
2008. Hal 111-112.

http://www.dermpathdiagnostics.com/assets/Verruca%20Vulgaris.pdf

www.judithbrowncpd.co.uk/HPV.pdf. Acessed on July 27, 2015