PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Teuku Cik Di Tiro No. 1-D Telp. (061) 4156650, Fax 4156550
Website : http://disdik.sumutprov.go.id
M E D A N - 20152

Medan, 23 Januari 2019

Nomor : 424/05/Bid.PK/I/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth : Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas se - Provinsi Sumatera Utara
Hal : Pemberitahuan di
Tempat

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja

Perangkat Daerah (DPA – SKPD) Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
Utara Program Pembinaan dan Ketenagaan Dinas Pendidikan Provinsi
Sumatera Utara Tahun 2019, kami beritahukan bahwa Dinas
Pendidikan Provinsi Sumatera Utara melalui Bidang Pembinaan dan
Ketenagaan akan melaksanakan kegiatan Pemilihan Guru dan Tenaga
Kependidikan Berprestasi Tingkat Provinsi Sumatera Utara Tahun 2019.

Agar pelaksanaan Pemilihan Guru dan Tenaga Kependidikan

Berprestasi Tingkat Provinsi Sumatera Utara berjalan dengan lancar,
objektif dan profesional serta mendapatkan hasil yang optimal, kami
sampaikan kepada Saudara bahwa :

1. Pemilihan Guru, Tenaga Laboratorium, Tenaga Administrasi dan

Tenaga Perpustakaan Berprestasi diusulkan oleh Kepala Sekolah
minimal mengusulkan 1 (satu) orang guru dan tenaga kependidikan
sesuai dengan format dan persyaratan yang terlampir;

2. Pemilihan Kepala Sekolah (Negeri/Swasta) dan Pengawas Sekolah

berprestasi di tingkat Kabupaten/Kota diusulkan oleh Ketua MKPS
(Musyawarah Kerja Pengawas Sekolah) di masing – masing
Kabupaten/Kota dan diketahui oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi Sumatera Utara di masing – masing wilayah sesuai dengan
format dan persyaratan yang terlampir;

3. Pemilihan Guru dan Tenaga Kependidikan Berprestasi tingkat

Kabupaten/Kota dilaksanakan dengan berbasis online;

4. Pemilihan Guru dan Tenaga Kependidikan Berprestasi Tingkat

Provinsi Sumatera Utara terdiri dari :
a. Pemilihan Guru Berprestasi Kelompok SMA dan SMK
(Negeri/Swasta);
b. Pemilihan Guru SLB Berdedikasi (Negeri/Swasta);
c. Pemilihan Kepala Sekolah Berprestasi Kelompok SMA dan SMK
(Negeri/Swasta);
d. Pemilihan Pengawas Sekolah Berprestasi Kelompok SMA dan SMK;
e. Pemilihan Tenaga Administrasi Berprestasi Kelompok SMA dan
SMK (Negeri/Swasta);
f. Pemilihan Tenaga Laboratorium Berprestasi Kelompok SMA dan
SMK (Negeri/Swasta);
g. Pemilihan Tenaga Perpustakaan Berprestasi Kelompok SMA dan
SMK (Negeri/Swasta);
 Perlu kami sampaikan bahwa Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
Utara akan melaksanakan Sosialisasi kepada Kepala SMA, SMK dan
SLB Negeri dan Swasta tentang pelaksanaan kegiatan dimaksud di
masing – masing cabang dinas pada tanggal 30 Januari 2019 (tempat
pelaksanaan sosialisasi ditentukan oleh Kepala Cabang Dinas di masing
– masing wilayah) konsumsi dan transportasi Kepala Sekolah dari
sekolah asal ke lokasi sosialisai ditanggung oleh sekolah masing-masing
dan selanjutnya daftar usulan nama guru dan tenaga kependidikan
berprestasi (Negeri/Swasta) diserahkan pada saat pelaksanaan
sosialisasi tersebut dan mengirimkan softcopy melalui email :
pdanksumut@gmail.com.

Untuk Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Dr.

SUHENDRI, MA. (081396370980).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik

diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI SUMATERA UTARA,

DR. Drs. ARSYAD, M.M.

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19600824 198301 1 001

Tembusan Yth :
1. Gubernur Sumatera Utara
u.p. Sekdaprovsu sebagai laporan;
2. Ketua MKPS Jenjang SMA dan SMK
se – Provinsi Sumatera Utara;
3. Kepala SMA, SMK dan SLB Negeri/Swasta
se – Provinsi Sumatera Utara;
Lampiran
Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 424/05/Bid. PK/I/2019424/ /PMPTK.1/XI/2016
Tanggal : 23 Januari 2019

PERSYARATAN TEKNIS

1. Tes Online dapat dilakukan oleh Peserta

dengan menggunakan Komputer, Laptop
atau Gadget;

2. Peserta wajib memiliki google account

untuk masuk ke Tes online;

3. Peserta wajib menyiapkan Surat

Pernyataan (bermaterai) dalam bentuk pdf
yang akan diupload;

4. Peserta diwajibkan memiliki kecepatan

internet yang memadai untuk melakukan
tes online;

5. Hasil yang akan diterima oleh panitia

pelaksana adalah Kiriman Pertama dari
peserta seleksi GTK Berprestasi.
 FORMAT USULAN
PEMILIHAN GURU, TENAGA LABORATORIUM, TENAGA ADMINISTRASI TENAGA
PERPUSTAKAAN BERPRESTASI JENJANG SMA DAN SMK SERTA
GURU SLB BERDEDIKASI TAHUN 2019

Nama Sekolah : ………………………………..

Kabupaten/Kota : ………………………………..

ALAMAT JENIS
NO. NAMA NIP NO. HP NO. WA
EMAIL GTK

………………., ………………….2019
Kepala…………………,

…………………………………………..
NIP.

Keterangan :
Usulan nama guru dan tenaga kependidikan berprestasi (Negeri/Swasta) diserahkan
pada saat pelaksanaan sosialisasi dan wajib mengirimkan softcopy melalui email :
pdanksumut@gmail.com.
 FORMAT USULAN
PEMILIHAN KEPALA SEKOLAH DAN PENGAWAS SEKOLAH BERPRESTASI
JENJANG SMA DAN SMK TAHUN 2019

Kabupaten/Kota : ………………………………..

JENIS
NO. NAMA NIP NO. HP NO. WA EMAIL
GTK

………………., ………………….2019
Mengetahui : Ketua MKPS/MKKS…………….....,
Kepala Cabang Dinas…………… …………………………………………..

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. NIP.

Keterangan :
Usulan nama guru dan tenaga kependidikan berprestasi (Negeri/Swasta) diserahkan
pada saat pelaksanaan sosialisasi dan wajib mengirimkan softcopy melalui email :
pdanksumut@gmail.com.
 PERSYARATAN SELEKSI GURU BERPRESTASI
JENJANG SMA DAN SMK

1. PERSYARATAN AKADEMIK

No. Uraian Persyaratan

1. Memiliki kualifikasi akademik minimal sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV)
Guru unggul/mumpuni dilihat dari kompetensi pedagogik, kepribadian, professional dan
sosial. Subkompetensi masing-masing kompetensi disajikan pada bagian penilaian
a. Kompetensi pedagogik tercermin dari tingkat pemahaman terhadap peserta didik,
perancangan dan pelaksanaan pembelajaran, evaluasi hasil belajar, dan
pengembangan peserta didik untuk mengaktualisasikan berbagai potensi yang
dimilikinya;
b. Kompetensi kepribadian tercermin dari kemampuan personal, berupa kepribadian
yang mantap, stabil, dewasa, arif dan berwibawa, menjadi teladan bagi peserta didik
2.
dan masyarakat, dan berakhlak mulia;
c. Kompetensi professional tercermin dari tingkat penguasaan materi pembalajaran
secara luas dan mendalam, yang mencakup penguasaan materi kurikulum mata
pelajaran di sekolah dan substansi keilmuan yang menaungi materinya, serta
penguasaan terhadap struktur dan metodologi keilmuannya;
d. Kompetensi sosial tercermin dari kemampuan guru untuk berkomunikasi dan bergaul
secara efektif dengan peserta didik, sesame pendidik, tenaga kependidikan,
orangtua/wali peserta didik dan masyarakat sekitar.
Guru yang menghasilkan karya kreatif atau inovatif antara lain melalui (minimal 1 karya
kreatif atau inovatif) :
a. Pembaruan (inovasi) dalam pembelajaran atau bimbingan;
b. Penemuan teknologi tepat guna dalam bidang pendidikan;
3.
c. Penulisan buku fiksi/non fiksi di bidang pendidikan atau Sastra Indonesia dan Sastra
Daerah;
d. Penciptaan karya seni; atau
e. Karya atau prestasi di bidang olahraga
Guru yang secara langsung membimbing peserta didik hingga mencapai prestasi di
4.
bidang intrakulikuler dan/atau ekstrakulikuler

2. PERSYARATAN ADMINISTRASI

No. Uraian Persyaratan Administrasi

Guru yang status Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau bukan PNS serta tidak sedang
mendapat tugas tambahan sebagai kepala sekolah atau sedang dalam proses
1.
pengangkatan sebagai kepala sekolah atau sedang dalam transisi alih tugas ke unit kerja
lainnya
2. Memiliki NUPTK
3. Aktif melaksanakan proses pembelajaran/bimbingan dan konseling
Mempunyai masa kerja sebagai guru secara terus menerus sampai saat diajukan sebagai
4. calon peserta, sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun yang dibuktikan dengan SK CPNS
atau SK Pengangkatan dari Yayasan bagi guru bukan PNS

5. Mempunyai beban kerja sekurang-kurangnya 24 jam tatap muka per minggu

Belum pernah dikenai hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan
6. pelanggaran disiplin (surat keterangan dari kepala sekolah) dengan diketahui oleh Kepala
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
7. Melampirkan penilaian kinerja guru 2 (dua) tahun terakhir
Melampirkan bukti partisipasi dalam kemasyarakatan berupa surat keterangan atau bukti
8. fisik lainnya yang disahkan oleh pengurus organisasi kemasyarakatan yang bersangkutan
2 (dua) tahun terakhir

9. Melampirkan portofolio 2 (dua) tahun terakhir dalam bentuk softcopy

 PERSYARATAN SELEKSI KEPALA SEKOLAH BERPRESTASI
JENJANG SMA DAN SMK

No. Uraian Persyaratan

Belum pernah menjadi Pemenang I, II dan III pada Pemilihan Kepala

1.
Sekolah Berprestasi di Tingkat Nasional

Menjabat sebagai kepala sekolah aktif pada jenjang pendidikan menengah

2.
di lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara

3. Masa kerja minimal 2 (dua) tahun sejak diangkat sebagai kepala sekolah

Tidak sedang menjalani hukuman dan pelanggaran berat disiplin

4.
kepegawaian

5. Sehat jasmani dan rohani

6. Mendapatkan rekomendasi dari atasan langsung atau pengawas sekolah

PERSYARATAN SELEKSI PENGAWAS SEKOLAH BERPRESTASI

JENJANG SMA DAN SMK

No. Uraian Persyaratan

Belum pernah menjadi Pemenang I, II dan III pada Pemilihan Pengawas

1.
Sekolah Berprestasi di Tingkat Nasional

Menjabat sebagai pengawas sekolah aktif pada jenjang pendidikan

2.
menengah di lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara

3. Masa kerja minimal 2 (dua) tahun sejak diangkat sebagai pengawas sekolah

Tidak sedang menjalani hukuman dan pelanggaran berat disiplin

4.
kepegawaian

5. Sehat jasmani dan rohani

6. Mendapatkan rekomendasi dari atasan langsung

 PERSYARATAN SELEKSI TENAGA ADMINISTRASI BERPRESTASI
JENJANG SMA DAN SMK

No. Uraian Persyaratan

Berpendidikan minimal D3 atau S1 dibuktikan dengan fotocopy ijazah

1. yang disertai dengan surat keterangan dari kepala sekolah bahwa yang
bersangkutan berpendidikan sesuai dengan yang dipersyaratkan
Pengalaman kerja sebagai Kepala TAS minimal 2 (dua) tahun bagi yang
berpendidikan S1 dan berpengalaman minimal 4 (empat) tahun bagi yang
2.
berpendidikan D3 dibuktikan dengan Surat Keputusan Pengangkatan
sebagai Kepala TAS
Berkelakuan baik dengan menunjukkan surat keterangan dari kepala
3.
sekolah
Pada saat dilaksanakan pemilihan di tingkat Provinsi masih bertugas
4. sebagai kepala TAS dengan menunjukkan Surat Keputusan, minimal dari
Kepala Sekolah

5. Berbadan sehat dengan menunjukkan surat keterangan dokter

Mampu mengoperasikan komputer berdasarkan surat keterangan dari

6.
Kepala Sekolah

PERSYARATAN SELEKSI TENAGA LABORATORIUM BERPRESTASI

JENJANG SMA DAN SMK

No. Uraian Persyaratan

Belum pernah menjadi pemenang I, II dan III pada pemilihan tenaga

1.
laboratorium berprestasi tingkat nasional

Tidak bertugas sebagai guru atau guru yang diberikan tugas tambahan
2.
sebagai kepala laboratorium, teknisi atau laboran sekolah

Tenaga laboratorium/bengkel sekolah baik yang berstatus sebagai Pranata

3.
Laboratorium Pendidikan (PLP) atau belum
Minimal lulusan program diploma satu (D1) yang relevan dengan jenis
laboratorium dari perguruan tinggi yang ditetapkan oleh pemerintah atau
4.
lulusan SMA yang memiliki masa kerja sebagai laboran sekolah sekurang –
kurangnya 2 (dua) tahun di sekolah yang sama

5. Tidak sedang dalam proses hukum dan atau pelanggaran disiplin pegawai

Pada saat pelaksanaan pemilihan laboran sekolah di tingkat provinsi yang

6.
bersangkutan masih bertugas sebagai laboran sekolah
Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari
7.
dokter
Terdaftar pada DAPODIK, jika belum terdaftar pada DAPODIK maka
8.
diwajibkan menginput data terlebih dahulu pada DAPODIK
 PERSYARATAN SELEKSI TENAGA PERPUSTAKAAN BERPRESTASI
JENJANG SMA DAN SMK

No. Uraian Persyaratan

1. Tenaga perpustakaan sekolah (tidak berstatus guru)

2. Memiliki NUPTK

Memiliki kualifikasi akademik minimal D2 Ilmu Perpustakaan atau D2

3.
Bidang lain yang telah mengikuti Diklat Perpustakaan

Memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sebagai tenaga

4.
perpustakaan sekolah di sekolah yang sama pada saat mengikuti pemilihan

5. Sehat Jasmani disertai dengan surat keterangan dokter

Belum pernah dan tidak sedang terkena hukuman disiplin berat disertai
6.
dengan surat keterangan dari atasan/lembaga

PERSYARATAN SELEKSI GURU SEKOLAH LUAR BIASA BERDEDIKASI

1. PERSYARATAN UMUM

No. Uraian Persyaratan

Berstatus sebagai guru PNS atau guru bukan PNS yang masih aktif mengajar pada
jenjang Pendidikan Khusus/Pendidikan Luar Biasa baik pada satuan pendidikan yang
1.
diselenggarakan oleh pemerintah, pemerintah daerah, atau masyarakat yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari kepala sekolah
Memiliki kualifikasi akademik sekurang – kurangnya Sarjana (S1) PLB/PK atau Sarjana
(S1) Non PLB/PK yang sudah disertifikasi jurusan PLB/PK atau memiliki pengalaman
2.
mengikuti pendidikan dan pelatihan/bimbingan teknis yang relevan dengan bidang
tugasnya
3. Memiliki sertifikat pendidik
Memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun sejak pertama kali diangkat
4.
menjadi guru Pendidikan Khusus
5. Tidak pernah terkena hukuman disiplin pegawai

2. PERSYARATAN KHUSUS

No. Uraian Persyaratan Administrasi

Memiliki penguasaan kompetensi guru Pendidikan Khusus meliputi : Kompetensi

1.
Pedagogik, Kepribadian, Sosial dan Profesional

2. Memiliki Dedikasi dan Prestasi yang Istimewa

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
USULAN PESERTA PEMILIHAN GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
BERPRESTASI DAN BERDEDIKASI JENJANG SMA, SMK DAN SLB
TAHUN 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….
b. NIP : ………………………………………………..…bagi PNS
c. Jabatan : …………………………………………………………….
d. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
e. Pangkat/Gol (bagi PNS) : ………………………………………………..…bagi PNS
f. Unit Kerja : …………………………………………………………….
g. Alamat Unit Kerja :…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
h. No. HP/Email : …………………………………………………………….

MENYATAKAN

1. Bahwa nama – nama peserta yang diusulkan untuk mengikuti kegiatan

Pemilihan Guru dan Tenaga Kependidikan Berprestasi telah sesuai dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
2. Bila dikemudian hari terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia
untuk mendapatkan hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau
peserta yang diusulkan didiskualifikasi untuk mengikuti kegiatan Pemilihan
Guru dan Tenaga Kependidikan Berprestasi.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dan dibuat dengan sebenarnya.

Medan, 2019
Yang membuat pernyataan,
……………………………………

Ttd bermaterai
6000 dan di Stempel Basah

……………………………………
NIP.

Keterangan :
Surat Pernyataan di isi oleh Kepala Sekolah (untuk guru, tenaga laboratorim, tenaga administrasi,
tenaga perpustakaan berprestasi jenjang SMA dan SMK serta guru SLB berdedikasi) oleh Pengawas
Sekolah (untuk kepala sekolah dan pengawas sekolah berprestasi jenjang SMA dan SMK)