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El estómago es una bolsa que normalmente tiene un volumen de 45ml cuando está vacío, pero que
cuando comemos puede llegar hasta 3-4L de capacidad. Su función es principalmente comenzar la
digestión de los alimentos, con el HCl y la lipasa gástrica hace un proceso de molienda, triturando
los alimentos y va permitiendo el paso regulado a través del esfínter píloro al duodeno, donde
también hay digestión y absorción de nutrientes.
[OJO: que el fondo está en la parte de arriba del estómago, generalmente lo confunden con el antro
que es la zona de abajo]
Tiene un conjunto de células, desde el epitelio a la parte más externa del estómago que es la parte
muscular. Tiene células mucosas para proteger el epitelio de su propio ácido, tiene además células
parietales que secretan el ácido clorhídrico y el factor intrínseco (esencial para que se dé la
absorción de la vitamina B12). Tiene células principales o zimógenas que producen el pepsinógeno
y finalmente células endocrinas que segregan somatostatina, histamina serotonina. Luego viene la
lámina propia y la lámina muscular de la mucosa.
Entonces se saca el estómago completo y esta es la anatomía como queda reconstituida: queda el
esófago [a’] conectado con el yeyuno [c’]. Queda una esófago-yeyuno-anastomosis (unión de un
tubo con otro).
Acá los alimentos van a pasar desde el esófago [a’] directamente al yeyuno [c’] y el corte que se hizo
en el duodeno queda suturado [corte sin letra] y desde aquí bajan los jugos digestivos que vienen
desde el páncreas junto con la bilis que viene de la vesícula, esto se conecta con el yeyuno en la
zona [d’] que es por donde vienen los alimentos. Esta zona se le conoce como una yeyuno-yeyuno-
anastomosis.
Quedando dos asas, una por donde bajan los alimentos y otra digestiva que es por donde viene la
bilis y los jugos pancreáticos. Es decir, que mientras más larga es la zona por donde pasan los
alimentos sin digestión, estos no se van a absorber, porque ya no poseen jugo gástrico, lipasa
gástrica ni nada. Esto es lo que comúnmente se llama Y de Roux, es una gastrectomía total en y de
Roux.
Las otras que tenemos son las gastrectomías subtotales, que es donde se saca una parte del
estómago, la mayoría de estas cirugías se hace para la resección del antro (parte inferior), hoy en
día no se hacen mucho, y eran para úlceras que estaban en esa porción y que no respondían bien a
tratamiento médico, entonces se reseca el antro perdiendo la mayoría de las células productoras de
gastrina.
Billroth I: Que es donde se conecta el pedazo de estómago con el duodeno y es por eso que queda
una gastro-duodenoanastomosis. Prácticamente ya no se hace.
Billroth II: que es donde se corta el duodeno y se asciende el yeyuno quedando una gastro-
yeyunoanastomosis. Este tipo de cirugía únicamente se hace de manera paliativa, el pronóstico de
este paciente es muy malo y solo es para aliviar.
Esta es la cirugía que más se
realiza como una gastrectomía
subtotal en Y de Roux.
Cuando diga Y de Roux queda una asa con los alimentos y otra asa digestiva.
Este es otro tipo de
gastrectomía que se realiza o
que acompañan a las
gastrectomías subtotales, es la
vagotomía total o parcial que
se corta el nervio vago que es el
encargado de estimular el
estómago, entonces cuando se
hace esta cirugía el estómago
pierde la capacidad de
vaciamiento, es decir, pierde la
capacidad de producir ácido.
Los pacientes que se someten a una gastrectomía total o subtotal, llegan a una cirugía ya sea bien
nutridos o desnutridos, puede ser cualquiera de las dos.
La mayor complicación es la pérdida de peso corporal, no existe paciente que se saque de estómago
y suba de peso.
Ahora 1 o 3hrs después de la ingesta de alimentos se puede producir el Dumping tardío, que es
básicamente caracterizado por una hipoglicemia reactiva, es decir, la persona consumió azucares
(que están prohibidos dentro de la dieta) entonces sube rápidamente la glucosa porque no está el
proceso del esfínter píloro controlando el paso de la glucosa, entonces pasa rápidamente al
intestino y se produce un peak de glucosa y se libera rápidamente insulina para que baje la glucosa,
entonces cuando sucede esto, se produce la hiperglicemia, aumenta la insulina y luego se produce
la hipoglicemia que se caracteriza por una confusión, debilidad, hambre.
Este es más común que la estasis gástrica, hasta un 50% de los pacientes la pueden tener, pero
solamente de un 5-10% de los pacientes presentan síntomas clínicamente significativos.
Al contrario del Bezoar debe ser una dieta alta en fibra pero ojo que esto ocurre cuando ya no hay
riesgo de bezoar, es decir, cuando el paciente ya está libre de corchetes.
Se ha descrito también tratamiento farmacológico, aunque es muy poco utilizado, que es dar un
inhibidor de la absorción de azúcar que es la Acarbosa y lo otro es utilizar medicamentos que no se
encuentran en Chile que es el Octreotide que es un análogo de la somatostatina (que disminuye el
vaciamiento gástrico y que va a manejar todo lo que es el problema de la hipoglicemia reactiva, se
utiliza en inyecciones.) Otro es el Diazoxide que es un medicamento que disminuye la liberación de
insulina por las células beta-Pancreáticas.
Disminución de la lipasa
gástrica.
Otra causa de por qué se da una malabsorción de grasas se debe a que no hay una sincronía entre
los alimentos y los jugos digestivos, vimos que hay una Y de Roux, donde por un lado bajan los
alimentos y por el otro los jugos digestivos, esto no está sincronizado y si el vaciamiento se da rápido
pasarían los alimentos y después los jugos digestivos, por lo tanto, los primeros alimentos que
pasaron no serán digeridos y por ende habrá una malabsorción de grasas.
Hay una alteración en la secreción de la CCK, esta CCK se estimula cuando los alimentos llegan al
duodeno, pero vimos que este quedo sin alimentos por un lado, entonces si no llegan los alimentos
por el duodeno no habrá un estímulo para la CCK y por lo tanto, no habrá una correcta contracción
y liberación de las sales biliares.
Si el paciente presenta sobrecrecimiento bacteriano, esto altera la formación de las micelas para la
emulsión de las grasas y las vitaminas liposolubles A-D-E se encontraran en déficit. (No hay déficit
de vitamina K, porque tenemos un sobrecrecimiento bacteriano!!).
Los síntomas son: dolor abdominal, cólicos, deposiciones con grasas y mal olor.
En las intervenciones
nutricionales lo primero que
hay que descartar es que no
exista sobrecrecimiento
bacteriano y darle tratamiento
si es que esto es positivo.
Se demostró que pacientes después de una cirugía Y de Roux disminuyen la absorción de Fe. Por lo
tanto estos pacientes requieren una suplementación que es de por vida.
El déficit de hierro se puede medir
de varias maneras: Sérico, Hb, VCM,
ferritina.
Pregunta de prueba: ¿Cuántas cápsulas de sulfato ferroso se tiene que tomar un paciente si esta
posee 77mg de hierro elemental? Entre 3 y 4.
El déficit de Vitaminas B12 se debe
sobre todo a la deficiencia del factor
intrínseco.
Imagen muestra como la vitamina B12 llega al estómago en compañía de una proteína rápida e
interacciona con el factor intrínseco, que es liberado por las células parietales, se une y en el
intestino delgado (íleon terminal) se absorbe y va al hígado para ser utilizado para lo que se necesite.
¿Por qué se da esta anemia por déficit de vitamina B12?
La RDA es 2,4mcg
La suplementación es
intramuscular porque a un
paciente con una gastrectomía
total no se le debe dar comprimidos
ya que no absorbe, pues no tiene
factor intrínseco.
Una neurobionta DUO es la más utilizada, posee 10000mcg que es 10 veces la dosis recomendada,
entonces si queremos hacer una suplementación de vitamina B12 en un paciente con gastrectomía
se les deja una inyección mensual, para que no se elimine por la orina.
El folato también requiere medio acido para ser absorbido en el duodeno y en el yeyuno proximal,
este viaja unida a la albumina por la sangre como 5-MTHF y llega al hígado y se almacena.
El paciente posee déficit de folato y de vitamina B12. Este paciente solo desea que le den ácido
fólico ¿Qué sucede con él? El 5-metiltetrahidrofolato debe pasar a folato para que pueda ser
utilizado en la síntesis de ácidos nucleicos, pero para ese paso requiere de vitamina B12 y la persona
tiene déficit de vitamina B12, entonces si le administro solo folato, pero no vitamina B12, empeorare
cada vez más la deficiencia de vitamina B12.
[Hasta calcio/vitamina D es lo más importante, los siguientes déficit son algunos casos que el profe
quería mostrar].