PROGRAM JAMINAN MUTU

INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
CILACAP

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan yang telah dilaksanakan sampai saat ini
dapat berkembang dengan pesat, namun hal ini belum membuahkan
hasil yang memuaskan dan belum dapat dinikmati oleh seluruh
masyarakat karena berbagai hambatan dan kendala, terutama dalam
menghadapi desentralisasi dan globalisasi saat ini.
Mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh berbagai
sarana kesehatan pada berbagai tingkat pelayanan baik pemerintah
maupun swasta juga belum merata dan belum sepenuhnya dapat
memenuhi tuntutan kebutuhan pengguna jasa dan masyarakat.
Untuk mengatasi berbagai hal tersebut di atas maka mutu
pelayanan kesehatan harus ditingkatkan, karena dengan
dilakukannya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan akan meningkatkan efisiensi pelayanan
kesehatan, yang pada akhirnya akan berdampak pada peningkatan
kualitas hidup individu dan derajat kesehatan masyarakat yang
menjadi tujuan kesehatan nasional.
Kebijakan jaminan mutu pelayanan kesehatan akan menjadi
pedoman bagi semua pihak dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang bermutu. Pelayanan kesehatan yang dimaksudkan
adalah pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan
penunjang kesehatan.
Mengacu pada ISO 2000, mutu diartikan sebagai “degree to which
a set of inherent characteristics fulfills requirements.” Mutu adalah
sesuatu untuk menjamin pencapaian tujuan atau luaran yang
diharapkan, dan harus selalu mengikuti perkembangan pengetahuan
professional terkini ( consist with current professional knowledge ).
Untuk itu mutu harus diukur dengan derajat pencapaian tujuan.
Berpikir tentang mutu berarti berpikir mengenai tujuan. Mutu harus
memenuhi berbagai standar / spesifikasi.
2
 Pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh berbagai
sarana/unit pelayanan kesehatan haruslah dipandang sebagai suatu
kegiatan yang menghasilkan produk dalam bentuk
“pelayanan/service”’. Pelayanan yang berorientasi pada pasar ( market
driven ) harus dapat memberikan kepuasan kepada pelanggan/client
satisfaction yang dapat terdiri dari pasien/keluarga/masyarakat,
pemberi pelayanan/provider, pemasok atau pihak berkepentingan
lainnya.
Untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan maka berbagai
komponen input, process dan output harus ditetapkan
standar/spesifikasinya secara jelas dan rinci, mencakup aspek
manajemen dan teknis dengan berpedoman pada pencapaian visi dan
pewujudan misi yang telah ditetapkan bersama. Merumuskan visi dan
misi harus dilakukan secara bottom – up dan disosialisasikan
kepada seluruh karyawan.
Seperti halnya dengan pelayanan kesehatan pada umumnya,
pelayanan bidang radiologi yang merupakan pelayanan penunjang
kesehatan juga perlu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya.
Pelayanan radiologi merupakan pelayanan kesehatan yang
menggunakan sinar peng-ion ataupun bahan radioaktif sehingga
penggunaan bahan tersebut mempunyai dua sisi yang saling
berlawanan, yaitu dapat sangat berguna bagi penegakan diagnosa dan
terapi penyakit dan di sisi lain akan sangat berbahaya bila
penggunaannya tidak tepat dan tidak terkontrol. Untuk itu setiap
pengguna ataupun pelaksana pelayanan radiologi harus senantiasa
merjamin mutu pelayanannya yaitu harus tepat , aman baik dan
benar bagi pasien, pekerja maupun lingkungan atau masyarakat
sekitarnya.
Kebijakan dan upaya peningkatan mutu pelayanan radiologi pada
dasarnya juga sama seperti kebijakan pelayanan kesehatan
umumnya.

3
 Begitu juga pelayanan radiologi Rumah Sakit Umum Daerah
Cilacap, untuk penjaminan mutu radiologi harus memperhatikan hal-
hal antara lain :
- Regulasi perizinan penyelenggaraan pelayanan radiologi.
- Penyelenggaraan quality assurance
- Penetapan dan penerapan pedoman pelayanan radiologi Rumah
Sakit Umum Daerah Cilacap.
- Pelaksanaan survey akreditasi pelayanan radiologi oleh Tim KARS.
- Pengawasan pelayanan radiologi oleh oleh Depkes, Bapeten
maupun daerah.
- Pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
Upaya peningkatan mutu di bidang pelayanan radiologi harus
dilakukan dengan baik dan benar, agar dapat memberikan mutu
pelayanan yang tepat dan teliti, dan dapat memberikan perlindungan
maksimal terhadap keselamatan pasien, petugas dan lingkungan
masyarakt sekitarnya.

1.2. MANFAAT DAN TUJUAN

Tujuan program jaminan mutu radiologi adalah :
1. Meningkatkan pemahaman terhadap jaminan mutu
radiodiagnostik dikalangan pekerja radiasi, sehingga selalu
mempunyai keinginan untuk berfikir dan bekerja lebih baik dan
benar serta sadar untuk berkualitas.
2. Menjamin tersedianya sarana prasarana atau fasilitas
radiodiagnostik baik fisik maupun fungsinya tetap dalam
keadaan prima ,sehingga dalam penggunaannya dapat
memenuhi persyaratan.
3. Meningkatkan tingkat keselamatan dan kesehatan kerja
terhadap bahaya radiasi bagi pekerja radiasi.
4. Menjamin tingkat keakurasian diagnosa yang dapat
dipertanggungjawabkan sebagai produk layanan medik
radiagnostik.

4
 5. Mencegah berkurangnya unjuk kerja peralatan, kesalahan dalam
pelaksanaan prosedur kerja operasi, yang pada akhirnya dapat
mengakibatkan gambar yang tidak memuaskan
6. Memberi perlindungan pasien, pekerja radiasi dan masyarakat
terhadap paparan radiasi yang tidak diperlukan.
7. Mendapatkan citra/ gambar yang mempunyai nilai diagnostik
untuk membantu penegakkan diagnosa suatu penyakit secara
tapat dan benar.

1.3. DASAR HUKUIM

Dasar hukum pelaksanaan program pengelolaan sarana
prasarana dan peralatan radiologi adalah:
1. Undang-Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 410
tahun 2010 tentang Perubahan Kepmenkes nomor 1014 Th 2008,
Standar Pelayanan Radiodiagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1250
Tahun 2009 tentang Kendali Mutu Radiodiagnostik.
5. Keputusan Direktur RSUD Cilacap nomor : 188.47/44.2/06/35 Tahun
2016 tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi RSUD Cilacap.

1.4. RUANG LINGKUP

Program jaminan mutu pelayanan radiologi RSUD cilacap meliputi :
1.4.1. Menetapkan metode-metode pengujian.
1.4.2. Pengawasan harian hasil pencitraan.
1.4.3. Tindakan cepat hasil korektif bila terjadi kekurangan /
kesalahan dan didokumentasikan.
1.4.4. Pengujian peralatan yang dipakai untuk pelayanan.

1.5. Batasan Operasional

a. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan
energy pengion dan bentuk energy lainya (non pengion) dalam
bidang diagnostic imejing dan terapi, yang meliputi energy pengion
lain dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif seperti sinar
rontgen (sinar-x), sinar gamma, pancaran partikel pengion

5
 (electron, neutron, positron, dan proton) serta bukan energy
pengion (non pengion) seperti antara lain gelombang ultrasonic,
gelombang infra red, gelombang magnetic, gelombang mikro dan
radio frekuensi.
b. Radiodiagnostik Imejing adalah cabang dari ilmu radiologi dalam
bidang diagnostic dengan menggunakan alat-alat yang
memancarkan energy radiasi pengion maupun bukan pengion yang
dihasilkan oleh generator dan bahan radio aktif yang menghasilkan
citra (imej) dari morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia
untuk diagnosis medis yang menggunakan sinar rontegn (sinar-x),
infra red, radio nuklir, ultasonik, magnetis dan emisi positron.
c. Pesawat X-ray adalah pesawat atau alat yang memancarkan sinar
rontgen (sinar-x) yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi.
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah kumpulan instruksi
atau langkah-langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin.
e. Foto Rontgen adalah gambaran ( imej ) berupa film yang
dihasilkan dari pemeriksaan dengan menggunakan pesawat sinar
- x.
f. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh
manusia yang menggunakan prinsip gelombang suara dengan
frekuensi 1 – 10 juta Hz.
g. CT-Scan adalah alat pencitraan dengan sumber sinar-x yang
memutari oragan tubuh yang ditangkap oleh detektor dan hasilnya
berupa gambar berbentuk potongan-potongan atau irisan
melintang dan diproses secara computer.
h. Fluoroskopi adalah alat pemeriksaan dengan sumber sinar-x yang
dipancarkan dalam beberapa saat, dan hasilnya bisa dilihat di
monitor.
i. Apron adalah alat proteksi diri dari pancaran sinar-x.
j. Grid adalah alat yang berbentuk lempengan tipis dan berisi kisi-
kisi yang terbuat dari timbale untuk menahan radiasi hambur
yang akan mengenai film rontgen.
k. Computer Radiologi (CR) adalah alat pengolah citra / gambar dari
imaging plate yang terkena sinar-x atau data analog menjadi data
digital.

6
l. Printer Film adalat suatu alat yang berfungsi mencetak film dari
proses CR.
m. Imaging Plate adalah alat yang digunakan untuk merekam
citra/imej.
n. Kaset adalah alat untuk tempat imaging plate.
o. Alat Kesehatan adalah alat-alat yang bersifat untuk pemeriksaan
pasien secara langsung missal pesawat rontgen, USG, CT-Scan dan
lainya.
p. Alat non Kesehatan adalah alat yang tidak langsung digunakan
untuk pemeriksaan pasien, missal mebel, almari, monitor televise
dan lainya.
q. Barang Habis Pakai adalah barang kebutuhan rutin yang sekali
habis pemakaiannya untuk pelayanan pasien.
r. Safety Inspections yaitu pemeriksaan sistem keamanan pada
peralatan untuk menghindari dari bahaya bahaya mechanik,
listrik dan radiasi.
s. Preventive maintenance adalah pemeriksaan kondisi alat secara
berkala untuk menjaga pesawat dari kebersihan, pelumasan dan
keausan.
t. Image Quality Check adalah pemeriksaan Image quality secara
berkala untuk menjaga kualitas sehingga tidak ada cacat atau
penurunan kualitas gambar.
u. Corrective Maintenance adalah melakukan perbaikan dengan
cepat dan tepat bila terjadi kerusakan dengan nggantian spare part
yang asli bila diperlukan
v. System Upgrade adalah pelaksanakan modifikasi pada peralatan
sesuai perintah atau anjuran dari pabrik agar hardware dan
software dapat mengikuti perkembangan teknologi.
w. System Dokumentasi adal;ah semua aktifitas pemeliharaan harus
terdokumentasi.

7
8
 BAB II
JAMINAN MUTU PELAYANAN RADIOLOGI

2.1. KONSEP JAMINAN MUTU

Berdasar pandangan tradisional konsep mutu (kualitas)
difokuskan kepada aktivitas inspeksi untuk mencegah lolosnya produk-
produk cacat ketangan pelanggan. Aktivitas inspeksi terhadap produk
setelah produk itu selesai dibuat dengan jalan menyortir produk yang
baik dari yang jelek, kemudian mengerjakan ulang bagian-bagian
produk yang cacat.
Pada masa sekarang konsep mutu adalah bukan sekedar
aktivitas inspeksi, tetapi adalah membangun sistem kualitas modern
yang berorientasi kepada pelanggan, melibatkan partisipasi aktif dan
tanggung jawab semua staff dengan dipimpin oleh manajemen puncak
(top management) dan berorientasi kepada tindakan pencegahan
kerusakan.
Mengacu pada uraian diatas maka instalasi radiologi RSUD
Cilacap juga dituntut untuk melakukan jaminan mutu pelayanan
radiologi terhadap pelanggannya. Instalasi radiologi RSUD Cilacap
mengacu pada konsep mutu secara modern, dengan cara melibatkan
pelanggan dan partisipasi serta tanggung jawab semua staf.

2.2. PROGRAM JAMINAN MUTU DAN LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN.

2.2.1. Jaminan Mutu Prospektif (Prospective Quality Assurance)

Difokuskan pada standar input (masukan) meliputi :

a. Sumber Daya Manusia :

Program mutu untuk Sumber Daya Manusia / staff radiologi
adalah sebagai berikut :
1. Standarisasi Sumber Daya Manusia (SDM)/staff radiologi.
Sumber Daya manusia radiologi harus sesuai dengan

9
 kualifikasi dan jumlahnya sesuai dengan tugas dan beban
kerja.

Langkah:
Semua Sumber Daya Manusia / staf radiologi harus sesuai
bidang pendidikannya dan dalam hal ini radiografer harus
mengikuti uji kompetensi dan teregistrasi sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku sehingga benar-benar
berkualitas.

Waktu Pelaksanaan:
Dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku dan
diperbaharui setiap lima tahun sekali.

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

Melapor kepada Kepala Instalasi

2. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan

sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Dilaksanakan
melalui : pelatihan, pendidikan berkelanjutan, seminar dan
lain-lain.
Langkah :
Membuat program pendidikan dan pelatihan setiap staf
radiologi yang ditujukan kepada bagian Diklat RS agar
ditindaklanjuti sehingga apabila ada staf yang ingin
meneruskan jenjang pendidikan bisa di setujui dan bila ada
seminar atau workshop, staf bisa diikutsertakan.

Waktu Pelaksanaan:
Program dibuat setahun sekali sehingga bisa disesuaikan
dengan anggaran RSUD Cilacap.
10
 Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:
Melapor kepada Kepala Instalasi

3. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan

tentang Quality Ansurance (QA) dan Quality Control (QC) bagi
seluruh staf baik anggota tim maupun seluruh staf radiologi
lain.

Langkah
Tim Jaminan Mutu Radiologi mengadakan rapat atau
pertemuan rutin untuk membahas langkah-langkah yang
perlu diambil dalam rangka penjaminan mutu pelayanan
radiologi.

Waktu Pelaksanaan:
Pertemuan dilakukan sebulan sekali dan sewaktu-waktu
apabila dirasa perlu.

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

Melapor kepada Kepala Instalasi

4. Menyusun dan mengevaluasi uraian tugas

staf agar sesuai dengan kualifikasi dan kemampuan masing-
masing.
Langkah :
Mengidentifikasi tugas-tugas staf radiologi, mencari staf yang
tepat untuk diserahi tanggung jawab tugas tersebut,
kemudian dievaluasi hasil kerjanya.

Waktu Pelaksanaan:
Evaluasi dilaksanakan setahun sekali

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

11
 Melapor kepada Kepala Instalasi dan bila perlu dapat
dilakukan perubahan struktur organisasi radiologi.

5. Membentuk suatu sistem kerja yang baik

agar tercipta suatu suasana dan hubungan kerja yang
harmonis antar bagian di Instalasi radiologi.
Langkah:
Membuat alur kerja yang sistematis sehingga tidak terjadi
mis komunikasi antar bagian di radiologi, dan membiasakan
diri untuk bekerja sesuai standar prosedur operasional yang
telah dibuat dan disepakati bersama.

Waktu Pelaksanaan:
Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional dilakukan setiap
hari pada waktu bekerja memberikan pelayanan kepada
pelanggan.

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

Menegur secara langsung kepada staf yang bersangkutan.
Bila tidak diperhatikan melapor kepada kepala instalasi
radiologi.
6. Pemberian insentif/penghargaan sesuai
tanggung jawab dan prestasi kerja.
Langkah:
Kepala Instalasi mengevaluasi hasil kerja dan segala bentuk
prestasi semua staf, apakah baik atau buruk kemudian
hasilnya disesuaikan dengan pemberian insentif atau jasa
pelayanan yang diberikan setiap bulannya.
Waktu Pelaksanaan:
Dilakukan setiap bulan sekali.

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

Bila ada yang tidak sesuai dapat dilakukan pengurangan
insentif / jasa pelayanan ada staf yang bersangkutan.
12
b. Ruangan Radiologi
Program jaminan mutu untuk ruangan-ruangan radiologi
adalah:
1. Pengecekan ruangan-ruangan di instalasi radiologi, baik
ruangan pemeriksaan, ruang tunggu pasien, kamar gelap,
kamar dokter, kamar jaga, dan lain-lain harus sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Dilakukan uji survei kebocoran radiasi tiap ruangan
radiologi yang di dalamnya dioperasikan alat sumber radiasi
pengion.
3. Menjaga kebersihan dan tata letak barang-barang di masing-
masing ruangan.

Langkah-langkah kegiatan :
1. Mengevaluasi atau cek semua ruangan, apabila dirasa ada
yang kurang sesuai dengan perundangan yang berlaku
segera membuat surat perbaikan atau renovasi ruangan.
2. Melakukan survei radiasi dengan alat survei meter radiasi di
tiap ruangan yang didalamnya digunakan untuk
mengoperasikan alat sinar-x.
3. Menyediakan tempat sampah (medis dan non medis) di tiap
ruangan, dan setiap hari dilakukan kegiatan kebersihan
ruangan.
Waktu pelaksanaan :
1. Ruangan dan perabot-perabotnya dicek tiap hari.
2. Ruangan diuji kebocoran radiasi, pintu dan ventilasi bila ada
minimal tiap bulan sekali atau sewaktu-waktu bila dianggap
perlu.
3. Ruangan dicek pendingin dan suhu ruangannya tiap hari
atau sewaktu-waktu apabila dirasa perlu.

13
 4. Ruangan dibersihkan setiap hari dan sewaktu-waktu bila
dianggap perlu.
Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:
1. Bila ruangan tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku,
diusulkan renovasi ruang kepada Direktur melalui kepala
bidang.
2. Bila ada peralatan yang tidak pada letaknya segera
dikembalikan pada posisinya.
3, Bila ada kerusakan pada ruangan atau perabot ruangan
segera menghubungi bagian rumah tangga RSUD Kota,
secara lesan dan tertulis.

c. Peralatan Radiologi
Program jaminan mutu untuk peralatan radiologi adalah:
1. Terjaminnya peralatan utama (sinar-x dan USG) dalam
kondisi prima baik secara fisik maupun fungsi.
2. Terjaminya peralatan pendukung dalam kondisi prima baik
fisik maupun fungsi (CR, Printer, Grid, Kaset dan Imaging
Plate, dll)

Langkah-langkah kegiatan:
1. Minimal setahun sekali dilakukan uji kalibrasi terhadap
semua peralatan oleh badan yang berwenang.
2. Melakukan program pengelolaan peralatan radiologi.
3. Melakukan perawatan berkala baik harian, mingguan,
bulanan, maupun tahunan terhadap peralatan radiologi.
4. Menjaga kebersihan dan keutuhan semua peralatan dan
menjaga tata letaknya.
Waktu pelaksanaan:
1. Uji Kalibrasi dilakukan setahun sekali.
2. Perawatan berkala sesuai peralatan
(harian,mingguan,bulanan)

14
 3. Kebersihan dilakukan setiap hari dan sewaktu-waktu bila
dianggap perlu.

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

1. Bila ada hasil kalibrasi yang tidak sesuai maka peralatan
harus dihentikan untuk pelayanan pasien hingga selesai
diperbaiki dan laporkan pada Direktur secara tertulis.
2. Bila ada peralatan yang tidak pada letaknya segera
dikembalikan pada posisinya.
3. Bila ada kerusakan pada peralatan segera menghubungi
bagian IPSRS RSUD Cilacap, secara lesan dan tertulis agar
segera diperbaiki.

d. Bahan-bahan
Program jaminan mutu untuk bahan-bahan habis pakai:

1. Film rontgen : Memastikan dalam kondisi baik, belum

kadaluwarsa dan penyimpanan baik.
2. Imaging Plate : Memastikan dalam kondisi baik.
3. Bahan Kontras dan Obat-obatan : memastikan dalam
kondisi baik, belum kadaluwarsa dan penyimpanan baik.
4. Printer Film : Memastikan semua instalasi listrik tersambung
dengan baik dan benar, peralatan dalam keadaan baik siap
digunakan dan tiap-tiap tray (tempat film) terisi film sesuai
ukuran.
5. Film USG : Memastikan dalam kondisi baik, belum kadalu
warsa dan penyimpanan baik.
6. Obat- obatan emergency : Memastikan belum kadaluwarsa
dan penyimpanan yang baik
Langkah-langkah:

15
 1. Cek kondisi film rontgen/USG meliputi tanggal
kadaluwarsanya, bentuk kemasannya dan spesifikasinya.
2. Cek Imeging Plate dengan cara lakukan eresing setiap pagi
atau setelah imaging dibersihkan.
3. Cek obat-obat emergency sebelum dipergunakan, apabila
sudah lewat kadaluwarsa segera laporkan ke gudang
farmasi.

Waktu pelaksanaan:
1. Cek kondisi film rontgen saat buka dos dan saat
pengambilan dari gudang rumah sakit.
2. Cek tanggal kadaluwarsa dan kemasan Obat kontras
maupun obat-obat emergency sebelum digunakan untuk
pemeriksaan pasien.

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

1. Bila ada film yang rusak sebelum dipakai pemeriksaan
segera laporkan.
2. Bila ada film rusak karena kesalahan setelah pemeriksaan
catat dan identifikasi penyebabnya.
3. Untuk obat - obat emergency yang kadaluwarsa segera
dilaporkan ke gudang farmasi untuk mengganti dengan yang
baru.

e. Bahan –bahan pendukung

Program jaminan mutu untuk bahan-bahan pendukung lain
yang digunakan untuk pelayanan radiologi :

1. Linen (baju pasien,bantal,selimut,sprei,dll) selalu dalam

kondisi bersih dan siap pakai.

16
 2. APD (Alat Pelindung Diri) Seperti : Apron berbahan Pb,
Gloves (sarung tangan Pb), Thyroid Sheld (pelindung Tiroid),
Gonad Sheld (pelindung gonad), Kaca mata Pb, Film Badge ,
masker dan sarung tangan karet.

Langkah-langkah:
1. Cek bahan-bahan pendukung, pastikan selalu dalam kondisi
bersih dan siap pakai.
2. APD siap digunakan pada saat bekerja dengan sesuai
kebutuhan.
Waktu pelaksanaan:
1. Baju pasien diganti setiap pagi hari atau bila dianggap
diperlukan.
2. Selimut dan sprei diganti setiap pagi hari atau bila dianggap
perlu.
3. APD digunakan pada saat kita bekerja.
Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:
1. Bila ada linen yang tidak sesuai segera diganti.
2. Sarung tangan karet digunakan disposable.
f. Standar Prosedur Operasional (SPO).
Program jaminan mutu untuk pedoman pelayanan radiologi:
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO), baik standar
prosedur administrasi maupun teknis. Standar Prosedur
Operasional yang harus ada secara garis besar ada tiga hal,
yaitu:
a. Standar prosedur operasional (SPO) tentang administrasi
radiologi, meliputi pendaftaran, pembayaran dan
pengambilan hasil dan lainnya.
b. Standar prosedur operasional (SPO) tentang tata cara
pemeriksaan radiologi.
c. Standar prosedur operasional (SPO) tentang teknis
pengoperasian peralatan radiologi Protap Proteksi Radiasi
dan lain-lain

17
 2. Mengevaluasi dan merevisi Standar Prosedur Operasional
(SPO) untuk disesuaikan dengan perkembangan kemajuan
pelayanan radiologi.

Langkah-langkah:
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) dibuat secara bersama-
sama melalui rapat instalasi radiologi, diberlakukan oleh
direktur dan dilaksanakan secara bersama-sama.
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) dilakukan evaluasi dan
revisi. setahun sekali apabila diperlukan revisi maka harus
segera dilakukan revisi. Namun setiap 3 tahun harus
direvisi.
Waktu Pelaksanaan:
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) dibuat sesegera
mungkin sebagai pedoman pelayanan pasien.
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) dievaluasi setahun
sekali apabila diperlukan revisi maka harus segera
dilakukan revisi. Namun setiap 3 tahun harus direvisi.

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

Bila ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang tidak sesuai
segera direvisi dan apabila diperlukan Standar Prosedur
Operasional baru maka segera dibuat melalui rapat instalasi
radiologi.
g. Sesuai Peraturan Yang Berlaku.
Program jaminan mutu bahwa pelayanan radiologi tidak
melanggar peraturan pemerintah yang berlaku :
1. Semua peralatan harus mempunyai ijin dari badan atau
pihak yang berwenang.
2. Ada pedoman atau standar prosedur untuk acuan pelayanan
radiologi yang disahkan Direktur.

18
 Langkah-langkah:
1. Semua peralatan baru yang memerlukan ijin pengoperasian
pihak terkait, menjadi tanggung jawab penjual alat /vendor.
2. Cek perijinan peralatan yang ada, apabila batas waktunya
hampir habis segera dilakukan perpanjangan perijinan
dengan koordinasi dengan bidang terkait..
3. Membuat Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk
pedoman semua staf melakukan pelayanan radiologi.
Waktu pelaksanaan:
1. Setiap pembelian alat radiologi baru yang memerlukan ijin
pihak lain harus disertakan dalam pengajuan spesifikasi,
sehingga menjadi tanggung jawab penjual alat.
2. Sebelum ijin yang lama habis masa berlakunya atau
sesegera mungkin untuk alat yang belum mempunyai ijin.
3. Setiap diperlukan Standar Prosedur Operasioanal baru
harus segera dibuat.

Tindakan korektif bila ada yang tidak sesuai:

1. Bila ada peralatan yang masa perijinannya habis segera
dilakukan perpanjangan dan koordinasi dengan bidang
terkait.
2. Apabila diperlukan Standar Prosedur Operasional baru
maka segera dibuat melalui rapat instalasi radiologi.

Program Jaminan Mutu Konkuren (Concurrent Quality Assurance)

Yaitu program yang dilakukan bersamaan dengan proses
pelayanan, fokusnya adalah pada standar proses.

Langkah-langkah:
1. Memantau pelaksanaan kegiatan baik teknis maupun
administrasi apakah sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO) yang berlaku.

19
 2. Memantau kepatuhan petugas (medis maupun non medis)
terhadap Standar Prosedur Oprasional (SPO).
3. Memantau peralatan yang digunakan untuk pelayanan.
4. Memantau bahan sediaan dengan baik dan cukup.
5. Memantau hasil pencitraan radiologi yang diberikan ke pasien
atau dokter pengirim.
6. Melakukan survei kepuasan pelanggan secara mandiri maupun
bersama-sama rumah sakit.
Waktu Pelaksanaan:

1. Pemantauan pelaksanaan kegiatan pelayanan radiologi setiap

hari oleh kepala instalasi atau koordinator radiologi.
2. Pemantauan kepatuhan petugas terhadap peraturan dan
Standar dilakukan setiap hari.
3. Pemantauan peralatan dilakukan setiap pagi hari dan ditulis di
lembar kerja harian.
4. Pemantauan bahan sedian dilakukan tiap akhir bulan.
5. Pemantauan hasil pencitraan dilakukan setiap hari dan apabila
ada kesalahan segera dicatat dan direject.
6. Survei kepuasan pelanggan dilakukan minimal setahun sekali.
Tindakan korektif bila da yang tidak sesuai :
1. Bila ada kegiatan pelayanan yang tidak sesuai segera laporkan
ke kepala instalasi melalui Tim Mutu.
2. Bila ada yang tidak patuh terhadap standar dan peraturan yang
berlaku segera ditegur.
3. Bila ada barang sediaan yang habis segera mengajukan usulan.
4. Bila ada hasil pencitraan yang tidak layah segera dianalisa dan
laporkan kepada Tim.

Program Jaminan Mutu Retrospektif (Retrospective Quality

Assurance)
Yaitu kegiatan jaminan mutu yang dilakukan terhadap hasil/out
put atau produk baik berupa barang/radiograf maupun pelayanan.

20
Kegiatan ini juga merupakan evaluasi dari seluruh rangkaian kegiatan
pelayanan karena hasil atau output sangat dipengaruhi oleh input dan
prosesnya.

Progam jaminan mutu Retrospective meliputi :

1. Reject dan Repeat Film Analisa.

Yaitu suatu analisa untuk mengetahui seberapa besar
film/hasil radiograf yang ditolak dan diulang dan penyebab
penolakan dan pengulangan dari radiograf Langkah:
a. Lakukan pencatatan terhadap semua film yang ditolak, meliputi
jumlah dan ukurannya.
b. Lakukan pencatatan penyebab film ditolak.
c. Lakukan pencatatan waktu kejadian film ditolak.
Waktu pelaksanaan:
Pengumpulan data dilakukan setiap hari dan analisa dilakukan
satu bulan sekali. Hasil dari analisa dibahas dan dilakukan
pemecahan masalah atau perbaikan.

Tindakan korektif :
Bila terjadi penolakan film maka segera dianalisa oleh Tim dan
disampaikan solusinya saat pertemuan brifing pagi.
2. Analisa pengisian lembar permintaan pemeriksaan radiologi
Yaitu analisa terhadap kelengkapan pengisian lembar
permintaan pemeriksaan radiologi meliputi :
a. Nama pasien.
b. Tanggal lahir pasien.
c. Alamat pasien
d. Diagnosa sakit pasien
e. Tanda tangan dan nama dokter pengirim.
Langkah-langkah:
a. Lakukan pengecekan terhadap lembar permintaan pemeriksaan.
b. Catat bila ada ketidak lengkapan pengisian.
c. Analisa dan cari solusi pemecahannya.

21
Waktu Pelaksanaan:
a. Pencatatan dilakukan setiap hari.
b. Analisa dilakukan setiap akhir bulan.
Tindakan korektif :
a. Bila ada yang belum diisi lengkap maka segera dilengkapi.
b. Informasikan kepada ruang terkait tentang pentingnya pengisian
lembar permintaan yang lengkap.

22
 BAB III
INDIKATOR MUTU
INSTALASI RADIOLOGI

Kriteria
No Indikator High High High Mampu Jumlah
Risk Volume Cost Laksana
1 Waktu tunggu hasil 5 4 3 5 17
pelayanan
Pasien IGD
2 Waktu Tunggu Hasil 4 4 2 5 15
Pelayanan
Thorax Foto
3 Pelaksana Ekpertisi Hasil 5 5 5 5 20
Pemeriksaan
4 Kejadian Kegagalan 4 2 5 5 16
Pelayanan Rontgen
5 Kepuasan Pelanggan 4 4 3 4 15

Indikator Kunci : 1. Waktu Tunggu Hasil pelayanan Pasien IGD (nilai 17)
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto (nilai 15)
3. Pelaksana Ekpertisi ( nilai 20 )
4. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen ( nilai 16 )
5. Kepuasan Pelanggan ( nilai 15 )

PROFIL INDIKATOR MUTU

1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Pasien IGD

Judul : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Pasien IGD.

Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi.
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi pasien
dari IGD
Definisi : Waktu tunggu hasil pelayanan pasien IGD adalah
operasional tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil pasien kiriman dari IGD ≤ 1 Jam.
Frekwensi : Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis : Setiap 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan pasien

23
 IGD dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien dari IGD yang difoto dalam bulan
tersebut.
Sumber data : Register radiologi
Standar : ≤ 90 %
Penanggung : Kepala Instalasi Radiologi
jawab
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Judul : WaktuTuunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Dimensi mutu : Efktifitas, kesinambunngan pelayanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi : Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto adalah

operasional tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekpertisi ≤ 3 jam
Frekwensi : Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode : Setiap 3 bulan
analisis
Numerator : Jumlah pasien yang difoto Thorax dan menerima hasil
yang sudah diekpertisi ≤ 3 jam
Denominator : Jumlah pasien yang difoto Thorax dalam bulan tersebut
Sumber data : Register Radiologi
Standar : ≤ 97 %
Penanggung : Kepala Instalasi Radiologi
jawab

3. Pelaksana Ekpertisi Hasil Pemeriksaan

Judul : Pelaksanan Ekpertisi Hasil Pemeriksaan

Dimensi mutu : Kompetensi teknis
Tujuan : Pembacaan dan verifikasi pemeriksaan rontgen dilakukan
oleh tenaga ahli ( Spesialis ) untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi : Pelaksana ekpertisi rontgen adalah dokter spesialis
operasional radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan foto rontgen / hasil pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkan
tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.

24
Frekwensi : Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis : Setiap 3 bulan
Numerator : Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis dalam satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu
bulan.
Sumber data : Register Radiologi
Standar : 100 %
Penanggung : Kepala Instalasi Radiologi
jawab

4. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Judul : Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Dimensi mutu : Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan : Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen

Definisi : Kejadian kegagalan pelayanan rontgen adalah

operasional kerusakan foto yang tidak dapat dibaca.

Frekwensi : Setiap 1 bulan

pengumpulan
data
Periode analisis : Setiap 3 bulan
Numerator : Jumlah foto ruusak yang tidak dapat dibaca dalam
bulan tersebut.
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan
Sumber data : Register radiologi
Standar : ≤2%
Penanggung : Kepala Instalasi Radiologi.
jawab

5. Kepuasan Pelanggan

Judul : Kepuasan Pelanggan

Dimensi mutu : Kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
radiologi

25
Definisi : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
operasional pelanggan terhadap pelayanan radiologi. Konsumen
pelanggan adalah pasien dan dokter pengirim.

Frekwensi : Setiap 1 bulan

pengumpulan
data
Periode analisis : Setiap 3 bulan
Numerator : Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator : Jumlah total pasien yang diservey
Sumber data : Survey
Standar : ≥ 80 %
Penanggung : Ketua komite mutu / tim mutu
jawab

BAB IV
DAFTAR KECEPATAN PELAYANAN RADIOLOGI
JENIS WAKTU ( MENIT )
NO PEMERIKSAAN TINDAKAN
REGESTRASI PEMERIKSAAN TERMASUK EXPERISE TOTAL
QA/QC
1 Manus 10 110 60 180
2 Wrist Joint 10 110 60 180
3 Antebrachi 10 110 60 180
4 Elbow Joint 10 110 60 180
5 Humerus 10 110 60 180
6 Clavicula 10 110 60 180
7 Pedis 10 110 60 180
8 Ankle Joint 10 110 60 180
9 Calcaneus 10 110 60 180
10 Digit 10 110 60 180
11 Thorax Anak 10 110 60 180
12 Nassal 10 110 60 180
13 Shoulder Joint 10 110 60 180
14 Scapula 10 110 60 180
15 Clavicula 10 110 60 180
16 Cruris 10 110 60 180
17 Genu 10 110 60 180
18 Femur 10 110 60 180
19 Hip Joint 10 110 60 180
20 Pelvis 10 110 60 180
21 Abdomen 1 posisi 10 110 60 180
22 Thorax Dewasa 10 110 60 180
23 Mandibula 10 110 60 180

26
24 Dental 10 110 60 180
25 Thorax 2 posis 10 110 60 180
26 Abdomen 2 posisi 10 110 60 180
27 Vert. Cervical 2 posisi 10 110 60 180
28 Vert. Thoracal 2 posisi 10 110 60 180
29 Vert. Lumbal 2 posisi 10 110 60 180
30 Cranium 2 posisi 10 11II0 60 180
31 Rato Adenoid 10 110 60 180
32 Waters 10 110 60 180
33 Schuller 10 110 60 180
34 Townes 10 110 60 180
35 Caldwell 10 110 60 180
36 Orbita/Rheese 10 110 60 180
37 Eisler 1 posisi 10 110 60 180
38 Panoramic 10 110 60 180
39 TMJ 10 110 60 180
40 Cephalometri 10 110 60 180
41 Abdomen 3 posisi 10 110 60 180
42 Vert. Thoraco-Lumbal 10 110 60 180
43 Vert. Cervical 4 posisi 10 110 60 180
44 SPN Waters + Caldwell 10 110 60 180
45 Cranium 3 posisi 10 110 60 180
46 Eisler kanan + kiri 10 110 60 180
47 Appendicogram 10 250 100 360
48 USG - Abdomen Biasa 10 250 100 360
49 Colon In Loop 10 250 100 360
50 Urethrogram 10 250 100 360
51 USG - Obsgyn Biasa 10 250 100 360
52 Cystogram 10 250 100 360
53 Oesofagogram 10 250 100 360
54 USG - Abdomen Khusus 10 250 100 360
55 USG - Obsgyn Khusus 10 250 100 360
56 BNO_IVP 10 250 100 360
57 OMD 10 250 100 360
58 HSG 10 250 100 360
59 USG – Thyroid 10 250 100 360
60 USG - Color Doppler 10 250 100 360
61 Fistulograf 10 250 100 360
62 Lopograf 10 250 100 360
63 Bone Survey 10 250 100 360
64 CT-Scan Kepala 10 250 100 360
65 CT-Scan Kepala + Kontras 10 250 100 360
66 CT-Scan SPN 10 250 100 360
67 CT-Scan Orbita + Kontras 10 250 100 360
CT-Scan Nasofaring +
68 Kontras 10 250 100 360

27
69 CT-Scan Thorax 10 250 100 360
70 CT-Scan Abdomen 10 250 100 360
71 CT-Scan Pelvis 10 250 100 360
72 CT-Scan Ekstremitas 10 250 100 360
73 CT-Scan Cervical 10 250 100 360
74 CT-Scan Thoracal 10 250 100 360
75 CT-Scan Lumbal 10 250 100 360
76 CT-Scan Thorax + Kontras 10 250 100 360
77 CT-Scan Abdomen + Kontras 10 250 100 360
78 CT-Scan Pelvis + Kontras 10 250 100 360
CT-Scan Ekstremitas +
79 Kontras 10 250 100 360
80 CT-Scan Cervical + Kontras 10 250 100 360
81 CT-Scan Thoracal + Kontras 10 250 100 360
82 CT-Scan Lumbal + Kontras 10 250 100 360
83 CT-Scan SPN + Kontras 10 250 100 360

28
 BAB V
PENUTUP

3.1. Evaluasi
Evaluasi dari pelaksanaan program ini dilaksanakan secara
rutin yaitu sebulan sekali melalui pertemuan Tim. Sedangkan
evaluasi berkala dilaksanakan setiap tahun. Evaluasi juga
dilakukan dengan check list, observasi, survei dan penyediaan
kotak saran. Parameter yang digunakan dalam evaluasi yaitu
antara lain :

a. Tersedianya fasilitas radiologi dalam keadaan baik dan

standar.
b. Kepatuhan terhadap Standar Prosedur Operasional (SPO).
c. Kecilnya angka penolakan dan pengulangan film rontgen.
d. Tingginya kepercayaan pasien dan dokter pengirim.
e. Makin singkatnya respon time.
f. Makin meningkatnya kunjungan radiologi.
g. Makin menurunnya komplain terhadap pelayanan radiologi.
h. Makin meningkatnya jasa pelayanan / kesejahteraan pegawai
radiologi.
3.2. Laporan
Semua kegiatan dalam program ini dilakukan pencatatan
dan dilaporkan kepada Direktur dan disosialisasikan kepada
seluruh staf dan unit terkait. Pelaporan dilakukan setiap bulan
dan setiap tahun atau sewaktu-waktu bila ada hal-hal khusus.

29
 REFERENSI

Acceptance testing of Radiological imaging equipment. 1982. New York: The

American Institute of Physics, Inc.
Quality Control in Diagnostic Radiology. 2002. AAPM, New York, USA.
Standardized Quality Control in Diagnostic Radiology. 2002. AAPM, Madison,
USA.
Principles of Radiographic Exposure, Processing and Quality Control. 3 ed.
1985, Illionis:Charles C. Thomas Pub.
Pedoman QA Pelayanan Radiologi, 1999 Jakarta:Dirjen Yanmed-
Dit.Inst.Med.
Pedoman Peningkatan QA Fasilitas Pelayanan Radiologi, 1999 Jakarta:Dirjen
Yanmed-Dit.Inst.Med.

Ditetapkan di Cilacap, 1 Maret 2016

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Cilacap

Dr. PRAMESTI GRIANA DEWI, M.Kes, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19641128 199103 2 003

30