CLINICAL PATHWAYS

SMF Peny.Saraf RSUD ZAINOEL ABIDIN

LOW BACK PAIN (LBP)
2011
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medik
................................... ...................... .................. Kg ................ cm ..................................
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 7 hari
Ruang Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawatan Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
....................... ....................... ....................... 7 hari ..................... ....................... ............................
HR1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 HR7
Diagnosis

▪ Penyakit Utama ....................... ....................... ....................... ....................... ................... ................... ...................

▪ Penyakit
Penyerta
:spondiloarthrosi
lumbalis,osteoporosi
s ....................... ....................... ....................... ....................... ................... ................... ...................

▪ Komplikasi :
decubitus,
pneumonia,kompres
i radiks.ISK ....................... ....................... ....................... ....................... ................... ................... ...................
Asessmen Klinis
▪Pemeriksaan
Dokter ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-)
▪ Konsultasi
:ortopedi,rehab
medik ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (+)
urinalisa (+)
EKG
Foto Thoraks (+)

Foto Lumbosakral (+)

EMG (+)

MRI Lumbosacral (+)

Tindakan
▫ Pasang IVFD (+)
▫ Kateter (+)/(-)
▫ Fisioterapi (+) (+) (+)
Obat-obatan :

▪ NSAID : Natrium
diklofenak,
Meloxicam (+)

▪ Neurotropik:
Methyl Cobalamin (+)
▪ Relaksan Otot:
Eperisone HCL (+)
(+)/(-)
▪ Pregabalin
Nutrisi Diet MB Diet Diet Diet Diet Diet Diet
Mobilisasi
Hasil (outcome)
▪ Motorik
▪ Sensorik
▪ Otonom
▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik
▪ Keadaan Umum ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek
Pemulangan Penjelasan Penyakit Nasehat berobat teratur
Varian .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
 Jumlah Biaya:
Tgl dirawat Diagnosa Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan : ICD 9-CM
.............
Tgl Pulang ▪ Utama ▪ Visite/konsul : Anamnesis 89.0
.......... ▪ Penyerta ................................ ................
▪ Visite/konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Lama Rawatan ................................ ................
▪ Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.......hari ▪ Komplikasi ................................ ................
▪ Foto Thorak PA 87.44
................................ ................
▪ Pemasangan IVFD & Inj. Obat 99.2
▪ EKG
▪ EMG
▪ MRI Vertebra
▪ Pemasangan chateter
▪ Ganti Perban
▪ Rawat Decubitus
................................ ................ ▪ Fisioterapi
Nama Pelaksana Verifikasi Nama Dokter Nama Perawat

............................................. ............................................. .............................................