UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE INGENIERÍA QUÍMICA

INGENIERÍA EN SISTEMAS DE CALIDAD Y
EMPRENDIMIENTO

Investigación # 1

TEMA:

Modelo de Causualidad de Accidentes (Frank Bird)

AUTOR:

Adriana Bravo Córdova

MATERIA:

ISO 14001 y OHSAS

CURSO:

6to Semestre ¨1¨

DOCENTE:

Ing. William Villamagua

FECHA:

23/01/2019

CICLO II

PERÍODO 2018-2019
 Índice
Introducción .......................................................................................................................... 5

Desarrollo .............................................................................................................................. 6

Falta de control ...................................................................................................................... 7

Elementos para el control de accidentes y perdidas .......................................................... 9

Actividades para obtener un buen control ....................................................................... 10

Acciones de control (programas, estándares y cumplimientos) ...................................... 10

Ejemplo de falta de control ............................................................................................. 11

Causas básicas ..................................................................................................................... 11

Factores personales: ........................................................................................................ 12

Factores laborales: ........................................................................................................... 14

Ejemplo de causas básicas .............................................................................................. 15

Causas inmediatas ............................................................................................................... 16

Actos inseguros. .............................................................................................................. 17

Condiciones inseguras. .................................................................................................... 17

Accidentes ........................................................................................................................... 18

Investigación de accidentes ............................................................................................. 19

Proceso de la investigación de accidentes ....................................................................... 19

Pérdida................................................................................................................................. 20

¿Cuál es el porcentaje de personas que sufren accidentes en sus trabajos? ........................ 21

Conclusiones ....................................................................................................................... 22

Referencias .......................................................................................................................... 23
 Índice de figuras

Figura 1 Modelo de Causalidad y Accidentes y Pérdidas ..................................................... 6

Figura 2 Teoría de Frank Bird ............................................................................................... 7

Figura 3 Falta de Control ...................................................................................................... 8

Figura 4 Mi Factor Persona ................................................................................................. 13

Figura 5 Causas de los Errores Humanos ........................................................................... 15

Figura 6 Teoría GEMA ....................................................................................................... 18

 Índice de tablas

Tabla 1 Acciones de control. ............................................................................................... 11

Tabla 2 Faltas de controles que ocasionaron los accidentes presentados. .......................... 11

Tabla 3 Características de las Factores Personales ............................................................. 12

Tabla 4 Factores Personales ................................................................................................ 13

Tabla 5 Ejemplo de las Causas Básicas .............................................................................. 15

Tabla 6 Actos Inseguros ...................................................................................................... 17

Tabla 7 Condiciones Inseguras ........................................................................................... 17

 Introducción

En la presente investigación se encuentra información basada al modelo de causalidad de

acciones, estructuras, definición, ejemplos, entre otras. Frank Bird nos plantea esta teoría,

tomando en cuenta que la principal causa de perdidas, ya sean humanas, de propiedad,

procesos o medio ambiente, es la falta total de control.

Es necesario identificar las causas básicas de un incidente o accidente para poder así evitar

la ocurrencia de estos y para encontrar la raíz de las causas que lo provocaron, ya sea por

diferentes factores personales como el desconocimiento del procedimiento de su tarea, por

falta de capacitación por parte de sus jefes, incapacidad física o psicológica, falta de

motivación en su trabajo, problemas personales, problemas laborales, o por factores de

trabajo como procedimientos incorrectos trabajar con máquinas y herramientas inadecuadas,

despreocupación de la ergonomía en el puesto de trabajo, herramientas y equipos en mal

estado, en relación a todo esto la falta EPP (equipos de protección personal) que pueden

causar un riesgo en el personal (Gonzales, 2015).

Se deben identificar las causas para que no puedan perjudicar ni al trabajador ni a la

empresa.
 Desarrollo

El modelo de causalidad de Frank Bird se caracteriza por que insiste en encontrar el origen

de los accidentes, su idea predominante es que la empresa puede y debe tomar internamente

las medidas de control que sean necesarias para prevenir la ocurrencia de accidentes

(Matínez, 2012).

También es conocido como el modelo “CADENA CAUSAL” se puede decir que es un

método que permite al investigador de un suceso identificar de forma clara:

 Pérdidas (daños a las personas, a los equipos, al proceso.

 Los hechos ocurridos.

 Los actos y/o condiciones inseguras.

 Los factores personales o de trabajo.

 Los fallos en la gestión de la prevención.

Figura 1 Modelo de Causalidad y Accidentes y Pérdidas

 El objetivo de este método de investigación de accidentes es determinar las causas

primarias, establecer medidas de control preventivas o correctivas. Para ello se debe realizar

una minuciosa toma de antecedentes (información documentada), los cuales se ordenan

lógica y cronológicamente en torno al hecho, muy importantes para la elaboración de este

método, es que los antecedentes deben relacionarse, y que este modelo postula, que los

accidentes ocurren por múltiples causas El árbol de las causas termina cuando los datos no

son suficientes ni se determina la causa primaria, entendiendo por esto, la falla del sistema de

gestión de riesgos de la empresa (IAAC, 2014).

Figura 2 Teoría de Frank Bird

Falta de control

Los accidentes son resultado de fallas, omisiones y debilidades en los sistemas, programas

y procesos, lo cual responde las preguntas: “¿Por qué los factores personales y laborales?”.

(Espol, 2017). En definitiva, se puede resumir que la falta de control se debe a:

  La inexistencia de programas adecuados para selección, compras, mantenimiento,

capacitación motivación, ingeniería, etc.

 Estándares inexistentes o inadecuados, que sean suficientes para los distintos

procesos.

 Incumplimiento de los estándares establecidos para los distintos programas o

sistemas de la organización.

Figura 3 Falta de Control

Todo tipo de organización ya sea grande, mediana o pequeña; debe disponer de un Sistema

de Prevención de Riesgos Laborales adecuado a sus características y tamaños. (SENATI,

2014)

 Procedimientos generales

Evaluación de riesgos, seguimiento de acciones correctoras, planificación de la

prevención, auditorias, control de la documentación, registro de datos e informes. (SENATI,

2014)
  Procedimientos específicos

Inspecciones de seguridad, investigación del accidente o incidente, formación e

información, control de salud laboral, utilización de equipos de protección, normas e

instrucciones de trabajo seguro, preparación ante emergencias, comunicación. (SENATI,

2014)

Elementos para el control de accidentes y perdidas

1. Liderazgo y administración.

2. Entrenamiento de la administración.

3. Inspecciones planeadas.

4. Análisis y Procedimientos de tareas.

5. Investigación de accidentes/incidentes.

6. Observación de tareas.

7. Preparación para la emergencia.

8. Reglas de la organización.

9. Análisis de accidentes/incidentes.

10. Entrenamiento de los trabajadores.

11. Equipos de protección personal.

12. de salud. Sistema de evaluación del programa.

13. Controles de ingeniería.

14. Comunicaciones personales.

15. Comunicación con grupos.

16. Promoción general

17. Contratación y colocación de personal.

18. Control de adquisiciones.

19. Seguridad fuera del trabajo.

 Actividades para obtener un buen control

Para un buen control se debe recolectar toda la información posible y realizar las

siguientes actividades:

 Controlar el lugar de los hechos.

El jefe de área, en caso de accidente, debe asumir un liderazgo que permita controlar la

reacción de los trabajadores o personal cercano al incidente o accidente. Esto busca evitar que

más personas se puedan afectar por el evento que se está tratando de controlar, o que el

mismo evento tenga una magnitud superior a la inicial.

 Garantizar la prestación de atención en primeros auxilios y solicitar ayuda de

emergencia.

Las vidas de las personas y su bienestar están en primer lugar. Se debe garantizar la

atención médica oportuna y especializada dependiendo la magnitud del evento, en muchos

casos un primer auxilio puede marcar la diferencia de una consecuencia a otra, incluso el

supervisor deberá monitorear que la atención inicial la brinde personal entrenado y calificado.

 Identificar y registrar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos.

Parte del equipo investigador debe tomar nota de cada una de las observaciones que se

puedan presentar en el sitio del incidente o accidente para identificar elementos, evitar que las

evidencias sean retiradas y ejecutar una reconstrucción de los hechos a controlar.

Acciones de control (programas, estándares y cumplimientos)

El control se usa aquí para referirse a una de las funciones del proceso de administración

el que en síntesis consta de los siguientes momentos: planeamiento, organización, dirección y

control.

En el campo de la prevención de accidentes, las siguientes son algunas de las acciones de

control:
 Tabla 1 Acciones de control.

Acciones de control

 Organizar y administrar profesionalmente el trabajo.

 Realizar programas de inducción en Salud Ocupacional.
 Promover y dirigir reuniones de grupos de trabajo orientadas a crear
conciencia sobre los riesgos del trabajo y sus consecuencias.
 Establecer programas de instrucción y de apoyo a los trabajadores.
 Investigar los accidentes o enfermedades de los trabajadores.
 Analizar los trabajos críticos o de alto riesgo.
 Observar el trabajo realizado para descubrir fallas de la organización y
técnica de ejecución.
 Revisar los reglamentos y procedimientos.
 Realizar y orientar las inspecciones de seguridad e higiene.

Ejemplo de falta de control

Tabla 2 Faltas de controles que ocasionaron los accidentes presentados.

En la tabla 2, se identifica que el mayor porcentaje de las faltas de control se da en el

análisis y procedimientos de trabajo con una frecuencia de 58 casos de los 117 accidentes y

en las observaciones planeadas del trabajo con 50 casos de los 117 accidentes estudiados.

Causas básicas

Son aquellas por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares y se las llama

también causas orígenes.

 Reales: estas requieren de mayor investigación para identificarlas, pero permiten un

control administrativo significativo. Existen 2 categorías importantes: Factores personales y

Factores laborales

Factores personales:

Incluyen causas tales como falta de conocimiento, falta de habilidad, falta de capacidad

física/fisiológica, mental/psicológica, motivación impropia y tensión física o mental. (Espol,

2017)

(Vera, 2017) Identifica que los factores personales son todas las causas que se generan a

partir de las características de la persona, entre otras están:

Tabla 3 Características de las Factores Personales

Características

 Falta de conocimiento.  Falta de buen juicio.

 Motivación incorrecta.  Negligencia.
 Incapacidad física o mental del  Intemperancia.
trabajador.  Testarudez.
 Temor al cambio.  Falta de valoración del trabajo.
 Baja autoestima.  Incomprensión de la norma.
 Ausencia o altas metas propuestas.  Dificultades en la comunicación.
 Grado de confianza.  Atavismo.
 Frustración.  Logro – realización.
 Conflictos.  Necesidades apremiantes.

Por ejemplo, es lógico esperar que una persona no pueda realizar un procedimiento de

trabajo correctamente y con seguridad, si nunca se le ha enseñado o no ha recibido

entrenamiento adecuado. Si una persona con visión defectuosa debe realizar un trabajo que

requiere muy buena vista, es indudable que el producto será de mala calidad.
 Figura 4 Mi Factor Persona
Tabla 4 Factores Personales
Factores personales
 Capacidad física / Fisiológica
inadecuada
 Limitación de estatura, peso,
tamaño, fuerza, alcance
 Limitantes en el libre movimiento
del cuerpo
 Limitantes para mantener posiciones
del cuerpo
 Sensibilidad o alergias a sustancias
 Hipersensibilidad a altos niveles en
temperatura, ruido, etc.
 Deficiencias en la visión
 Deficiencias en la audición
 Otras limitaciones sensoriales
(tacto, gusto, olfato,
equilibrio)
 Deficiencia en su capacidad
respiratoria
 Discapacidades físicas permanentes,
incapacidad temporal
 Nivel de inteligencia
 Dificultad de comprensión
 Criterio errado o errores de juicio
 Fallas de coordinación
 Reacción inadecuada y/o lenta
 Fallas de motricidad
 Mala memoria
 Tensión física o fisiológica
 Lesión o enfermedad
 Fatiga por exceso de trabajo
 Fatiga por falta de descanso
 Fatiga por tensión emocional
 Exposición a peligros por la salud
 Exposiciones a temperaturas extremas
 Deficiencia de oxigeno
 variación de altura – presión
atmosférica
 Movimiento restringido
 Insuficiencia de azúcar en la sangre
 Factores laborales: Incluyen causas tales como: ingeniería inadecuada, estándares y/o

equipos inadecuados, compras inadecuadas, liderazgo y/o supervisión inadecuada y uso y

desgaste o abuso y maltrato de herramientas y/o equipos. (Espol, 2017)

Los Factores del Trabajo son todas aquellas condiciones propias del diseño, construcción o

mantenimiento de los sistemas y procesos, así como de la tecnología utilizada para realizar el

trabajo, que permite la aparición de las condiciones ambientales peligrosas (causas

inmediatas) (Vera, 2017). A continuación, se enumeran algunas de ellas:

 Aumento del ritmo de producción

 Tecnología inadecuada del equipo

 Diseño, construcción o mantenimiento inadecuado de herramientas, equipos y

locales

 Normas de compras inadecuadas

 Desgaste normal de herramientas o equipos

 Equipos o materiales con baja exigencia de calidad.

Los factores del trabajo explican por qué existen o se crean condiciones anormales o

peligrosas. Es claro entonces que, si no existen o no se impone el cumplimiento de normas

adecuadas, se comprarán equipos, materiales y se diseñarán estructuras sin tener en cuenta los

controles. (Vera, 2017)

Si el mantenimiento no se efectúa correctamente, la maquinaria y el equipo se deteriorarán

y existirá un desempeño anormal. El abuso y uso repetido del material, maquinaria y equipo

pueden causar muchas condiciones anormales que ocasionan peligro para la gente y la

propiedad, lo cual trae como resultado, pérdidas e ineficiencia en la operación

En conclusión, las Causas Básicas sin lugar a dudas, son el origen de las causas llamadas

inmediatas (Vera, 2017).

Figura 5 Causas de los Errores Humanos
Ejemplo de causas básicas

Tabla 5 Ejemplo de las Causas Básicas

 Las causas básicas y los factores personales con mayor frecuencia indican que de los 117

casos estudiados, 70 se deben a la falta de juicio de los trabajadores, la cual es causante de los

accidentes laborales. Los trabajadores no tienen un ritmo de trabajo adecuado mientras

laboran y no son conscientes de los riesgos a los que se exponen en cada actividad.

Causas inmediatas

Son llamadas causas inmediatas debido a que una vez estén presentes en el hombre, los

equipos, las máquinas, las herramientas, los materiales o en las condiciones ambientales, se

tendrá una muy alta probabilidad de que ocurra el accidente. Una característica importante es

que las causas inmediatas son fácilmente observables y por tanto se pueden llamar signos o

síntomas del accidente. Para su estudio se clasifican como actos inseguros y condiciones

ambientales peligrosas (Vera, 2017).

El bloque en el centro del modelo ejemplifica las causas inmediatas: actos/prácticas

subestándares y condiciones subestándares. Estas representan los resultados típicos de la

investigación tradicional del accidente. (SENATI, 2014)

Ellas son las causas inmediatas que rodean o preceden el accidente. Frecuentemente

llamadas “actos o condiciones inseguras”. Usando el término ·” subestándar” en vez de

“inseguro”, una organización da el paso desde un sistema de seguridad a un sistema de

control de pérdidas, basado en estándares establecidos y con una cobertura amplia; y no solo

con lesiones y enfermedades. Los actos/prácticas y condiciones subestándares son, de todos

modos, casi siempre solo los síntomas de causas más profundas (SENATI, 2014).

Las causas que se presentan justamente antes del contacto que nos lleva al accidente.

Suelen ser fácilmente reconocibles pues son las respuestas a la pregunta ¿Por qué ha sucedido

el accidente o incidente? Y se subdividen en:

 Actos inseguros.

Es la violación de una norma aceptada como técnica y segura por el trabajador, que

permite la aparición del accidente.

Competencia, motivación, actitud y percepción.

Tabla 6 Actos Inseguros

Actos inseguros

 Operar sin autorización.  Adoptar posición insegura.

 No avisar o proteger.
 Trabajar a velocidad insegura.
 Anular sistemas de seguridad.
 Usar equipos o herramientas
defectuosas.
 Usar equipos o herramientas
incorrectamente.
 No usar el equipo de protección
personal. Levantar pesos
incorrectamente.
 Reparar o limpiar equipo en
movimiento.
 No aislarse de fuentes de poder.
 Bromas o juegos en el trabajo.
 Bebidas y drogas.
 Realizar el trabajo estando enfermo.
 Fallas en las comunicaciones
personales.
 Hacer trabajos sin capacitación previa.

Condiciones inseguras.

Las condiciones inseguras están relacionadas con problemas físicos, faltas de

salvaguardas, contaminación y entorno. (SENATI, 2014). Se puede decir que es el estado o

condición física del objeto o material que puede causar el accidente y que puede ser corregida

antes de que éste ocurra. (Vera, 2017)

Tabla 7 Condiciones Inseguras

Condiciones inseguras

Organización inadecuada del trabajo y Sistemas inadecuados para llamar la

fallas en los controles
Resguardos y protecciones ausentes
Equipos y materiales defectuosos
Congestión y almacenamiento
inadecuado
Falta de equipos de protección personal
Procesos y procedimientos peligrosos
atención
Ausencia de manual de operaciones y
funciones
Peligro de incendios y explosiones
Orden y limpieza deficientes
Condiciones atmosféricas peligrosas
 Los actos inseguros y las condiciones ambientales peligrosas son los signos y síntomas

que evidencian el fin de la cadena de causas que provocan los accidentes de trabajo. (Vera,

2017)

Accidentes

Está definido como un acontecimiento no deseado que interrumpe un proceso normal de

trabajo y produce pérdidas a la propiedad y/o a las personas. (ACH, 2017) Frente a esta

explicación es necesario clarificar las siguientes apreciaciones:

 Para que ocurra un accidente debe haber contacto entre una fuente de energía o

sustancia con el cuerpo de la persona o de la estructura material de los bienes.

 Cuando la energía supera la capacidad o resistencia límite de las personas o de las

estructuras materiales, se presenta el daño con consecuencia de enfermedad, de

lesión o de perjuicio a la propiedad.

 Los accidentes tienen causas y éstas se encuentran en algunos de los subsistemas

que funcionan en una empresa, como un ejemplo es posible citar a GEMA: Gente,

Equipos, Materiales y Ambiente

Figura 6 Teoría GEMA

 Contacto con energía o substancia en el cuerpo de las personas o con las estructuras

materiales, cuando esta supera la resistencia del limite de las personas se produce daño, lesión

o enfermedad profesional, y cando supera el limite de la resistencia de las estructuras

materiales se produce daño a la propiedad (ACH, 2017).

También se puede definir como: Evento no deseado que resulta en daño a personas,

equipos, materiales o ambiente. Las lesiones o enfermedades son resultado de lo accidentes,

pero no todos los accidentes resultan en lesiones y enfermedades (ACH, 2017).

Investigación de accidentes

Es un proceso de recolección, análisis e interpretación de datos y de hechos, para

contrastar lo sucedido, con lo que debió haber sucedido, e identificar las causas de esta

desviación y prevenir su recurrencia.

Proceso de la investigación de accidentes

1. Reporte del Accidente

2. Examen de las Evidencias

3. Determinación de las Causas Inmediatas

4. Determinación de las Causas Básicas

5. Definición de las Medidas de Control

6. Registro de la Información

7. Aplicación de las Medidas de Control

8. Seguimiento y Evaluación

Cuando la empresa permite que existan riesgos, siempre es posible el contacto con una

energía o con una sustancia peligrosa. (SENATI, 2014) Las lesiones producidas por las

distintas fuentes de energía son:

1. La energía mecánica. Cortes y golpes; atrapamiento; fracturas; aplastamiento;

amputaciones, etc.
 2. La energía térmica. Hipotermias; Lipotimias; deshidratación; calambres

musculares; golpe de calor; Quemaduras de primer segundo y tercer grado.

3. La energía eléctrica. Produce Electrocución (contactos directos o indirectos);

Quemaduras (por arco eléctrico).

4. Las radiaciones ionizantes. Destrucción de tejidos; Anemias; esterilidad; cáncer.

5. Los productos químicos. Destrucción de tejidos; Anemias; esterilidad; cáncer.

Los productos químicos también destruyen de tejidos (productos corrosivos);

Intoxicaciones; irritaciones (productos tóxicos y nocivos para la salud).

Pérdida

Es la valoración y no económica de todos los efectos de los accidentes (físicos,

psicológicos, económicos, legales, ambientales, etc.) que derivan de los daños de las personas

o bienes de la empresa incluyendo las interrupciones o paralizaciones de los procesos. (Espol,

2017)

Este concepto se debe asociar al conjunto de daños que producen los accidentes tanto a las

personas como a las empresas, daños: físicos, psicológicos, legales, funcionales y

ambientales, que afectan a las personas, a la propiedad (bienes de la empresa) y a los

procesos (paralizaciones) (Gonzales, 2015).

La consecuencia del accidente siempre es la pérdida de algo, en forma de daño.

 Daño a las personas.

Muerte; Gran invalidez; Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo;

Incapacidad parcial; Incapacidad transitoria.

 Daños materiales

Daños a los equipos, máquinas, instalaciones, edificios; daños materias primas o productos

acabados;

 Daños al proceso
 Parada del proceso productivo; reducción de la capacidad de producción.

 Pérdida de imagen de la empresa.

De todos los diferentes tipos de pérdidas, el de mayor transcendencia en función de la

gravedad, es el que afecta al trabajador

¿Cuál es el porcentaje de personas que sufren accidentes en sus trabajos?

En promedio, 42 de cada 1 000 trabajadores se accidentan. Cada año, en el mundo más de

313 millones de trabajadores sufren accidentes del trabajo y enfermedades profesionales no

mortales, lo que equivale a 860 000 víctimas al día, según la Organización Internacional del

Trabajo (OIT). Cada día, 6 400 personas fallecen debido a un accidente del trabajo o a una

enfermedad profesional, y las muertes por esta causa ascienden a 2,3 millones anuales. “Sin

duda, los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales son una de las principales

cargas para los sistemas de salud en el mundo” (ElComercio, 2016).

Conclusiones

 La teoría de Frank Bird nos dice que Por cada 600 incidentes ocurren 30 accidentes

leves, 10 accidentes serios y 1 accidente grave

 Las causas que más sobresalen de los accidentes están relacionadas con la

personalidad del trabajador, la falla humana en las actividades del trabajo, practica

de actos inseguros y las condiciones inseguras en el trabajo

 La principal causa de perdidas, ya sean humanas, de propiedad, procesos o medio

ambiente, es la falta total de control.

 Ningún plan de control de riesgos es efectivo si no va acompañado del respaldo de

la administración superior de la empresa (alta gerencia), el que debe tener una

presencia clara, permanente y visible hacia los niveles inferiores de la organización.

 De la alta dirección depende el control de los accidentes, de las perdidas, de la

reducción de costos, etc.

 La alta dirección debe preparar planes de seguridad, estándares a cumplir, debe

llevar auditorías permanentes para evaluar el sistema de seguridad en la empresa,

haciéndose asesorar por un experto en prevención de riesgos o Asesor en seguridad

industrial.
 Referencias

ACH. (2017). Obtenido de

https://www.achs.cl/portal/trabajadores/Capacitacion/CentrodeFichas/Documents/pre

vencion-de-riesgos-en-la-educacion-tecnico-profesional-profesor.pdf

ElComercio. (2016). Obtenido de https://www.elcomercio.com/actualidad/trabajadores-

accidenteslaborales-iess-empresas.html

Espol. (2017). Obtenido de

https://www.dspace.espol.edu.ec/bitstream/123456789/16494/19/CAP%C3%8DTUL

O%202.pdf

Gonzales, D. (26 de mayo de 2015). Obtenido de https://www.clubensayos.com/Temas-

Variados/Modelo-De-Causalidad-De-Frank-Bird/2550923.html

IAAC. (26 de MAYO de 2014). Obtenido de

https://www.academia.edu/8081089/FALTA_DE_CONTROL_CAUSAS_BASICAS

_CAUSAS_INMEDIATAS_ACCIDENTES_INCIDENTES_PROGRAMAS_INAD

ECUADOS_NORMAS_INADECUADA_DEL_PROGRAMA_CUMPLIMIENTO_I

NADECUADO_DE_LAS_NORMAS_P%C3%89RDIDA_PERSONA_FACTORES_

PERSONALES_FACTORES

Matínez, J. (10 de Octubre de 2012). Prevencionar.com. Obtenido de

http://prevencionar.com/2012/10/14/modelo-de-causalidad-frank-bird/

SENATI. (2014). Obtenido de

http://virtual.senati.edu.pe/pub/cursos/shig/manual_curso_regular_u02_shig.pdf

Vera, F. (10 de Agosto de 2017). Obtenido de https://prevention-

world.com/actualidad/articulos/principales-causas-los-errores-humanos-producen-

accidentes/