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1. Filiación
Nombre: Lidia Mamani Suxo
Edad: 37 años
Sexo: femenino
Estado civil: casada
Ocupación:
Procedencia: Caranavi, La Paz - Bolivia
Residencia: La Paz- Bolivia
Dirección: Caranavi
Fecha de historia clínica: 16 /08 /17 Horas: 09:30pm
Fecha de internación: 15/08/17 Horas:
Sala: mujeres
Unidad: emergencias
Cama: 6
Fuente de información: Paciente
Grado de confiabilidad: no confiable
Fecha de nacimiento: 3/08/1987
Numero de referencia: no refiere
2. Motivo de internación
- Disnea
- Tos seca
3. Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere que hace 4 meses empezó a tener tos
seca que empeoró con el tiempo hasta ser consecutiva y
posteriormente llegó a tener disnea de grado 3, el día
martes 8 de agosto del 2017 su concubino decide traerla
a la unidad de emergencias del Hospital de clínicas,
donde la revisan y le realizan exámenes
complementarios(hemograma, radiografías), llegando al
diagnóstico de hemotórax posiblemente causado por un
tumor en hemitórax derecho, tras su valoración deciden
internarla en fecha 8 de agosto del 2017 en la misma
unidad en la sala de mujeres, posteriormente se le
colocó una sonda pleural para drenar dicho derrame,
actualmente la paciente tiene ortopnea, tos seca,
astenia, edema en miembros inferiores y manos, se le
está dando suero fisiológico por vía EV, diuréticos.
CABEZA:
Facies: pálida. Cráneo sin tumoraciones, ni depresiones, no
doloroso a la palpación. Sin desprendimiento de cabellos a
la maniobra de tracción. En la cara, ojos simétricos con
ptosis palpebral, pupilas isocorias fotorreactivas, escleras
ligeramente pigmentadas , fosas nasales permeables sin
secreciones patológicas. Pabellón auricular con inserción
simétrica con conducto auditivo externo permeable sin
secreción patológica. Mucosa oral deshidratada, lnegua
ligeramente pálida.
CUELLO: Cilíndrico con movimientos activos y pasivos
conservados, sin ingurgitación yugular, no se evidencia
masa palpable ni adenopatías, glándulas tiroides no visible
TORAX:
RESPIRATORIO
Inspección
Paciente ansioso, tórax simétrico con movimientos
respiratorios aumentados, movimientos de amplexion y
amplexacion disminuidos.
Auscultación
Con murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho,
región subescapular.
Percusión
Con matidez en región subescapular en hemitórax derecho.
CORAZON
Color: normocoloreado
Hidratación: presenta deshidratación leve
Textura: lisa
Con presencia de estrías y cicatrices
Ombligo: invaginado
Pilificacion: sin presencia de pilificacion abultada
en el abdomen
Ausencia de pilificacion de la línea alba
Circulación colateral: no se ve
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA
Glóbulos blancos: 22700/ml
Hematocrito: 35%
Hemoglobina: 11,2
Glóbulos rojos: 3745000/ml
VES: 31
Formas inmaduras:
Células Valor relativo
Cayados 2%
Segmentados 85%
Linfocitos 12%
Monocitos 1%
EXÁMENES BIOQUÍMICOS
Glicemia: 91 mg/dl
Creatinina: 0,5 mg/dl
Urea: 28 mg/dl
Proteínas totales: 5,4g/dl
Albúmina: 3g/dl
ELECTROLITOS
Sodio: 133 mmol/L
Potasio: 3,3 mmol/L
Cloro: 94 mmol/L
Tiempo de protrombina: 14 segundos
Actividad de protrombina: 74%
Liquido pleural
Cantidad: 8ml
Color: amarillo hemático
Aspecto: turbio
Reacción: alcalina
pH: 9.o
Rivalta: +++
Proteínas totales: 3500 mg/dl
Glucosa: 10mg/dl
Glóbulos blancos: 98/ml
Segmentados: 85%
Linfocitos: 15%
Sedimento
Hematies: 480-500 por campo
Glóbulos blancos: 14 -18 por campo
ANÁLISIS DE ORINA
Color: amarillo
Reacción: ácido
pH: 6,0
Aspecto: turbio
Densidad: 1030
Espuma: ---
Olor: fétido
EXAMEN QUÍMICO
Albúmina: 30 mg/dl
Glucosa: negativo
Cetona: 160 mg/dl
Sangre; indicios
Pigmentos biliares: negativo
Urobilinógeno: normal
Nitritos: positivo (+)
SEDIMENTO
Hematíes: 0-2 cada 3 campos
Leucocitos: 4-8 por campo
Células epiteliales: 3-5 por campo
Bacterias: abundante cantidad
ANÁLISIS INUNOLÓGICO
La muestra no presenta anticuerpos contra el virus de la
inmunodeficiencia humana
COMENTARIOS
El cáncer de mama que presentaba la paciente hizo metástasis
al hemitórax derecho, el tumor se localizó en la base del
pulmón derecho, lo que causó el hemotórax, así mismo la
disnea y tos.
Interpretación del hemograma
La paciente presenta leucocitosis, se trata de una
infección aguda. Tiene anemia normocitica normocromica
Presenta hipoalbuminemia
Sus electrolitos están por debajo de los niveles normales
por lo que se le da suero fisiológico