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H I S T O R I A C L Í N I C A

 Nombre del Hospital o Centro de Salud: Hospital de


clínicas
ANAMNESIS

1. Filiación
 Nombre: Lidia Mamani Suxo
 Edad: 37 años
 Sexo: femenino
 Estado civil: casada
 Ocupación:
 Procedencia: Caranavi, La Paz - Bolivia
 Residencia: La Paz- Bolivia
 Dirección: Caranavi
 Fecha de historia clínica: 16 /08 /17 Horas: 09:30pm
 Fecha de internación: 15/08/17 Horas:
 Sala: mujeres
 Unidad: emergencias
 Cama: 6
 Fuente de información: Paciente
 Grado de confiabilidad: no confiable
 Fecha de nacimiento: 3/08/1987
 Numero de referencia: no refiere
2. Motivo de internación
- Disnea
- Tos seca
3. Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere que hace 4 meses empezó a tener tos
seca que empeoró con el tiempo hasta ser consecutiva y
posteriormente llegó a tener disnea de grado 3, el día
martes 8 de agosto del 2017 su concubino decide traerla
a la unidad de emergencias del Hospital de clínicas,
donde la revisan y le realizan exámenes
complementarios(hemograma, radiografías), llegando al
diagnóstico de hemotórax posiblemente causado por un
tumor en hemitórax derecho, tras su valoración deciden
internarla en fecha 8 de agosto del 2017 en la misma
unidad en la sala de mujeres, posteriormente se le
colocó una sonda pleural para drenar dicho derrame,
actualmente la paciente tiene ortopnea, tos seca,
astenia, edema en miembros inferiores y manos, se le
está dando suero fisiológico por vía EV, diuréticos.

4. Antecedentes personales patológicos


 Cirugías previas: no refiere
 Accidentes: No refiere
 Enfermedades de la infancia: la paciente indica que no
tuvo enfermedades de la infancia
Enfermedades de la adolescencia: No refiere
Enfermedades de adulto: hace 1 año le diagnosticaron
cáncer de mama
 Alergias: No refiere
 Transfusiones: la paciente indica que nunca le
transfundieron sangre
 Inmunizaciones: indica que nunca la vacunaron
5. Antecedentes personales no patológicos
 Procedencia: La Paz
 Residencia: Caranavi, La Paz - Bolivia
 Grado de escolaridad: no refiere
 Ocupación :
 Vivienda: paciente refiere vivir en un cuarto propio en
el que habitan su conyugue, sus 3 hijos y ella. No tiene
baño, ni ducha. Y no cuenta con todos los servicios
básicos, agua potable, alcantarilladlo, luz.
 Alimentación: Generalmente se alimenta dos veces al
día con una dieta predominante rica en verduras y carne.
 Servicio militar: no realizó
 Religión:
 Diuresis: 3 a 4 veces al día
 Catarsis: 1 vez al día
 Hábitos higiénicos: se bañaba cada día
 Horas de sueño: no refiere
 Grupo sanguíneo:
 Actividad física:
HÁBITOS TÓXICOS:
 Alcohol: no refiere
 Tabaco: No consume
 Drogas: No consume
 Uso de otras sustancias (energizantes, fármacos,
cafeína, etc.): no
 Historia marital: concubina hace 10 años
 Hijos: 3, 2 mujeres y 1 varón
SEXUALIDAD:

 Inicio de las relaciones sexuales: no recuerda


 Número de parejas: no refiere
 Frecuencia de las relaciones sexuales: no refiere
 Uso de método anticonceptivo: condón
 Problemas durante las relaciones sexuales: no refiere
6. ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS
 Edad de la primera menstruación:
 Ritmo de menstruación:
 FUM:
Número de gestaciones: 3
Número de abortos: 0
Número de partos: 0
Número de cesáreas: 3
Número de hijos vivos: 3
Cuidado anticonceptivo: condón
Edad de menopausia:---
Fecha de último PAP y mamografía
Flujos vaginales:
Inicio de relaciones sexuales:
Número de parejas:
Frecuencia de relaciones sexuales:
Última relación sexual:
Problemas en la relación sexual:
Existencia de orgasmo:
7. Antecedentes familiares
 Madre: la paciente refiere que no tuvo ni tiene
alguna patología
 Padre: la paciente refiere que está sano
 Hermanos: no refiere
8. ANAMNESIS POR SISTEMAS:
Síntomas generales: no refiere
Órgano de los sentidos: no refiere
Sistema nervioso central: no refiere
Sistema cardiopulmonar: no refiere
Sistema gastrointestinal: no refiere
Sistema genitourinario: no refiere
Sistema hematopoyético: no refiere
Sistema osteomiarticular: no refiere
Síntomas endocrinos: no refiere
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente en decúbito dorsal activo, facie hipocrática,


mucosas pálidas y deshidratadas con lenguaje no articulado
y no comprensible. No orientada en las 3 esferas
neurológicas.
a. SIGNOS VITALES:
o P.A.110/80
o F.C. 104 latidos por minuto
o F.R. :34 resp /min
o Saturación de oxígeno: 96%
o Pulso: 77 pul/min
o Temperatura: 36,8 ºC
b. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
o Peso: kg
o Talla: 1m
o IMC:
Perímetro cintura: cm
EXAMEN FISICO SGMENTARIO

CABEZA:
Facies: pálida. Cráneo sin tumoraciones, ni depresiones, no
doloroso a la palpación. Sin desprendimiento de cabellos a
la maniobra de tracción. En la cara, ojos simétricos con
ptosis palpebral, pupilas isocorias fotorreactivas, escleras
ligeramente pigmentadas , fosas nasales permeables sin
secreciones patológicas. Pabellón auricular con inserción
simétrica con conducto auditivo externo permeable sin
secreción patológica. Mucosa oral deshidratada, lnegua
ligeramente pálida.
CUELLO: Cilíndrico con movimientos activos y pasivos
conservados, sin ingurgitación yugular, no se evidencia
masa palpable ni adenopatías, glándulas tiroides no visible
TORAX:
RESPIRATORIO

Inspección
Paciente ansioso, tórax simétrico con movimientos
respiratorios aumentados, movimientos de amplexion y
amplexacion disminuidos.
Auscultación
Con murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho,
región subescapular.
Percusión
Con matidez en región subescapular en hemitórax derecho.
CORAZON

Choque de punta no perceptible, con ruidos cardiacos


normofonéticos, sin soplos, sin sobreagregados.
ABDOMEN
Inspección

 Contorno abdominal: circular


 Forma: abdomen globoso
 Simetria: simétrico
 Movimientos respiratorios: costal superior
 Peristaltismo: sin evidencia de peristaltismo
 Pulsaciones: sin presencia
Piel

 Color: normocoloreado
 Hidratación: presenta deshidratación leve
 Textura: lisa
 Con presencia de estrías y cicatrices
 Ombligo: invaginado
 Pilificacion: sin presencia de pilificacion abultada
en el abdomen
 Ausencia de pilificacion de la línea alba
 Circulación colateral: no se ve

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA
Glóbulos blancos: 22700/ml
Hematocrito: 35%
Hemoglobina: 11,2
Glóbulos rojos: 3745000/ml
VES: 31
Formas inmaduras:
Células Valor relativo
Cayados 2%
Segmentados 85%
Linfocitos 12%
Monocitos 1%
EXÁMENES BIOQUÍMICOS
Glicemia: 91 mg/dl
Creatinina: 0,5 mg/dl
Urea: 28 mg/dl
Proteínas totales: 5,4g/dl
Albúmina: 3g/dl
ELECTROLITOS
Sodio: 133 mmol/L
Potasio: 3,3 mmol/L
Cloro: 94 mmol/L
Tiempo de protrombina: 14 segundos
Actividad de protrombina: 74%
Liquido pleural
Cantidad: 8ml
Color: amarillo hemático
Aspecto: turbio
Reacción: alcalina
pH: 9.o
Rivalta: +++
Proteínas totales: 3500 mg/dl
Glucosa: 10mg/dl
Glóbulos blancos: 98/ml
Segmentados: 85%
Linfocitos: 15%
Sedimento
Hematies: 480-500 por campo
Glóbulos blancos: 14 -18 por campo
ANÁLISIS DE ORINA
Color: amarillo
Reacción: ácido
pH: 6,0
Aspecto: turbio
Densidad: 1030
Espuma: ---
Olor: fétido
EXAMEN QUÍMICO
Albúmina: 30 mg/dl
Glucosa: negativo
Cetona: 160 mg/dl
Sangre; indicios
Pigmentos biliares: negativo
Urobilinógeno: normal
Nitritos: positivo (+)
SEDIMENTO
Hematíes: 0-2 cada 3 campos
Leucocitos: 4-8 por campo
Células epiteliales: 3-5 por campo
Bacterias: abundante cantidad
ANÁLISIS INUNOLÓGICO
La muestra no presenta anticuerpos contra el virus de la
inmunodeficiencia humana
COMENTARIOS
El cáncer de mama que presentaba la paciente hizo metástasis
al hemitórax derecho, el tumor se localizó en la base del
pulmón derecho, lo que causó el hemotórax, así mismo la
disnea y tos.
Interpretación del hemograma
La paciente presenta leucocitosis, se trata de una
infección aguda. Tiene anemia normocitica normocromica

Presenta hipoalbuminemia
Sus electrolitos están por debajo de los niveles normales
por lo que se le da suero fisiológico

El líquido pleural indica que se trata de un exudado, de un


proceso inflamatorio de tipo agudo y se presenta con sangre.

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