 Clase # 6

Metas de tratamiento en diabetes

Forma de prevenir complicaciones micro y microvasculares, por ejemplo, a
nivel renal, ocurre una microalbunuria, que progresa a proteinuria franca en el
20 a 40 % de los pacientes y de estos 20% progresa a insuficiencia renal
terminal (Aproximadamente 20 años después del inicio de microalbuminuria).
El desarrollo del daño renal es variable, no solo depende de la diabetes, sino
también de otros factores como el síndrome metabólico, la obesidad, la etnia,
del sexo, entre otros. Sin embargo, si existe un mal control, en 10 años se
establece una proteinuria franca, y la TFG decrementa.

Complicaciones microvasculares: IRC, neuropatías, retinopatías.

Complicaciones macrovasculares: IAM, dolor torácico, EAC, ICC, ACV.

La comorbilidad de las macrovasculares son más aparatosas y aparecen

después que las microvasculares.

Aproximadamente complicaciones aparecen a los 40 años.

Las complicaciones de pequeño vaso; en la retinopatía DM1 – 25% a los 5

años, y casi 100% a los 20 años. En DM2 60%. Nefropatía aparece tanto en
DM1 como DM2 aproximadamente a los 50 años.

Inercia clínica

Médicos tardamos muchísimo en implementar las acciones (observar y no

hacer nada)

Elementos clínicos importantes

 La diabetes es una enfermedad crónica

 La diabetes es una enfermedad de metas
 15 de disminución de HbA1c, reduce 21% complicaciones
microvasculares
 Hiperglicemia postprandial se relaciona con
o Enfermedad microvascular
o Enfermedad macrovascular
o Efecto deletéreo materno fetal
o Empeora la enfermedad cardio vascular
Metas Glicémicas en DM2 / ADA-EASD

 HbA1c <7.0%
 Glicemia preprandial < 130 mg/dl
 Glicemia postprandial < 180mg/dl
 Individualizar:
o 6-6,5% jóvenes sanos
o 7,5-8% mayores, comorbilidades, con probabilidades de
hipoglicemia
 Ausencia de hipoglicemia (aumenta de mortalidad y de demencias)

Lista de metas glicémicas

 HbA1c ≤7% para la mayoría con DM

 HbA1c ≤6.5% para la algunos con DM
 HbA1c 7.1-8,5% en ciertas poblaciones especiales

Estudio DCCT: s<DM tipo 1 - sabemos lo que va a ocurrir desde el momento

que se diagnostica la diabetes. Comparación de evolución y complicaciones en
pacientes con tratamiento convencional vrs intensificado

Estudio UKPDS: DM tipo 2 - comparación de evolución y complicaciones en

pacientes con tratamiento convencional vrs intensificado; y diferencias entre
HbA1c.

Ambos estudios continuaron seguimiento, luego de finalizados los estudios; el

hecho de haberlos tenido bien controlados, de igual forma redujo las
complicaciones a largo plazo, sobre todo a nivel microvascular, gracias a la
adquisición de lo que se conoce como memoria metabólica. Lo inverso a esto,
el mal efecto legado, el aumento en el riesgo de complicaciones debido al mal
control metabólico.

Otro estudio ACCORD, demostró que si manejo era muy intensivo, aumentaba
la mortalidad.

Estudio ADVANCE, logro demostrar que entre más abajo la HbA1c, no se

demostró aumento de la mortalidad, más tampoco se evidencio mejora en
riesgo cardiovascular; más si una reducción significativa de complicaciones
microvasculares.

Paciente con alto riesgo cardiovascular, con otras comorbilidades, con riesgo
de hipoglicemia, o con requerimiento de muchos fármacos para control, se
recomienda bajar metas de HbA1c (7.1-8,5%)
Lista de evaluación para protección cardiovascular

A= HbA1c (<7% usualmente)

B= Blood pressure (<130/80)

C= Colesterol LDL (<2mmol/L) *Atorvastatina 10mg*

D= Drogas que protejan corazón (IECAS - ESTATINAS – AAS)

E= Ejercicio – Eating healthy

F= Fumado (cesarlo)

Manejo farmacológico de la DM2 (Asoc.Diabetica canadiense)

Lista de verificación para TX Oral

 Elija la TX inicial basada en glicemia - HbA1c – paciente

 Inicie con Metformina +/- otros
 Individualice su TX basado en el paciente y el fármaco
 Alcance la meta en 3-6 meses desde el DX

Alcanzar META 3-6 meses después del DX

Elija TX basado en los parámetros

 HbA1c <8.5%  Inicie Metformina o reevalúe en 2-3 mese luego reinicie

con metformina
 HbA1c ≥8.5%  Inicie Metformina y considere combinación
farmacológica para reducir ≥ 1.5% HbA1c

Paso 1. Elija

 Hiperglicemia sintomática + descompensación metabólica

(poliuria-polidipsia-perdida de peso-depleción de volumen)

*Requiere Insulina

Metformina más qué – Depende de…

Paciente

 Grado de hiperglicemia
 Riesgo de hipoglicemia
 Peso
 Comorbilidades
 Acceso al TX
 Preferencias del paciente
 Fármaco

 Eficacia sobre HbA1c – glicemia y mantenimiento a largo plazo

 Riesgo de inducir hipoglicemia
 Efecto sobre el peso
 Costo
 Cobertura

(Buscar)

Mecanismo de acción/pro/contra

Acarbose  Inhibidor de Alpha glucosidasa

Incretinas  DPP-4 inhibidores / GLP-1 agonistas del receptor

Insulina

Segretagogos de insulina Megletidinas / Sulfonilureas

TZD

Ortilast  pérdida de peso

Biguanidas – SUR - Meglitidinas reducen 1-2 HbA1c

TZD reducen 0.5-1 HbA1c

Inhib DPP-4 reducen 1 O,7 HbA1c

Formula (preguntar a los pacientes siempre lo mismo)

 Ejercicio – Tipo - Adecuarlo

 Dieta
 Adherencia – se toma TX
 Monitoreo
 Hipoglicemias
 Peso
 Motivación
Monoterapia

HbA1c ≤7.5%

HbA1c ≥7.5 - <9%

Doble triple

HbA1c ≥9%

Insulina

Decisión terapéutica  contemplar beneficio / riesgo de hipoglicemia