Clinical Pathways

RS TRIA DIPA
BEDAH
Appendektomi
ICD 10:
Nama Pasien : Umur : BB: TB: No Rekam Medik:
……………………………
…………………………………………………………. …….thn ……..kg …………………….cm
………..
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam keluar Lama Tarif/hr
R.Rawat : Tgl/ Jam Masuk : : Rawat : Kelas : (Rp): Biaya(Rp)
Aktivitas Pelayanan .….… .….… .….… .….… .….… .….…
Admisi : IGD / IRJ
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari RawatHari
4 Rawat 5
Diagnosis
Penyakit Utama Appendektomi
Penyakit Penyerta
- ............
- ............
Komplikasi
- .............
- .............
Assesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :

Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ) + + (post operasi) +/bila perlu

GDS +
Masa Perdarahan +
Masa Pembekuan +
EKG (usia > 40 th) +
Patologi Anatomi +
Konsultasi :
Dokter Sp anestesi

Pasang IV line
(infus set, Angkat IV Line
Venflon ukuran (alkohol swab
20/22, Veca-c, 2 buah,
Tindakan alkohol swab 2 micropore
buah, ukuran 1 inch
Handscoen steril sepanjang 6
6.5/7, cm)
Underpad)

Balans Cairan Balans Cairan Balans Cairan

Obat-obatan
IVFD: RL 1500 cc/24 jam + + +
Ceftriaxone 2x1 gr + + +
Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul jika perlu + + +
Injeksi Ondancentron IV 3 x 4 mg jika perlu + + +
Ketoprofen supp 2x1 ampul jika perlu / boleh diganti + + +
Obat Anestesi
Bupivacain 4 mg 1 ampul
Ephedrin HCl 50 mg/ml 1 ampul
Alkes Anestesi:
Handschoen steril ukuran 7/7.5 sebanyak 3 pasang
Sensi Gloves ukuran M sebanyak 4 pasang
NaCl 0,9% 100 cc 1 flacon
RD 5% 500 ml 1 buah
Povidon Iodin 100 cc
Kassa X-ray 15 buah (roll)
Bisturi No.11 sebanyak 1 buah
Benang absorbable no 3 sebanyak 3 buah + non-abso
DC kateter no.14/16/18 sebanyak 1 buah
Wound dressing/Leukomed 1 buah
Spinocan no.27 1 buah
Spuit 10cc 1 buah
Spuit 2,5 cc 1 buah
Spuit 5 cc 1 buah
Underpad 1 buah
Lomatuel/Bactrigas 1 buah
Elektroda EKG 3 buah
O2
N2O 1 buah
Spuit 1cc 2 buah
T Skin Marker 1 buah
Selang O2 Dewasa 1 buah
Obat Pulang :
Asam Mefenamat 3x500 mg
Cefixime 2x 200 mg
Nutrisi : ......kkal/hr
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Nyeri
Luka operasi bersih & kering
intake (pasien bisa makan)

Edukasi/Rencana pemulangan

1. Tirah baring
2. Makan Lunak
3. Kontrol poliklinik setelah dipulangkan
4. Diberikan pulang asam mefenamat 3x500mg dan cefixime 2x200mg untuk 5 hari
Varians
 JUMLAH BIAYA

Perawat(PPJP) : Diagnosis Akhir Kode Jenis Tindakan Kode ICD

ICD-10 9-CM

DPJP : Utama Appendektomi Visite/konsul , 89.0

anamnesis
Visite/konsul ,P.
DPJP Operasi : Penyerta .............. 89.7
fisik
Pemeriksaan
DPJP Anestesi : ............... 90.5
mikroskop darah
............... Pemasangan IVFD 99.2
Nama Verifikator: Komplikasi
...............
 No OBAT & ALKES
Obat-obatan
1 IVFD: RL 1500 cc/24 jam
2 Ceftriaxone 2x1 gr
3 Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul jika perlu
4 Injeksi Ondancentron IV 3 x 4 mg jika perlu
5 Ketoprofen supp 2x1 ampul jika perlu / boleh diganti ketorolac injeksi 2 x1 ampul
Obat Pulang
1 Asam Mefenamat 3x500 mg
2 Cefixime 2x 200 mg
JUMLAH OBAT
PASANG ANGKAT IV LINE
1 infus set
2 Venflon ukuran 20/22
3 Veca-c
4 alkohol swab
5 Handscoen steril 6.5/7
6 Underpad
7 micropore ukuran 1 inch sepanjang 6 cm
JUMLAH ALKES
TOTAL OBAT & ALKES

No OBAT & ALKES ANESTESI

OBAT ANESTESI
1 Bupivacain 4 mg 1 ampul
2 Ephedrin HCl 50 mg/ml 1 ampul
Jumlah Obat Anestesi
ALKES ANESTESI
1 Handschoen steril ukuran 7/7.5 sebanyak 3 pasang
2 Sensi Gloves ukuran M sebanyak 4 pasang
3 NaCl 0,9% 100 cc 1 flacon
4 RD 5% 500 ml 1 buah
5 Povidon Iodin 100 cc
6 Kassa X-ray 15 buah (roll)
7 Bisturi No.11 sebanyak 1 buah
8 Benang absorbable no 3 sebanyak 3 buah
9 Benang non-absorbable no 3 sebanyak 2 buah
10 DC kateter no.14/16/18 sebanyak 1 buah
11 Wound dressing/Leukomed 1 buah
12 Spinocan no.27 1 buah
13 Spuit 10cc 1 buah
14 Spuit 2,5 cc 1 buah
15 Spuit 5 cc 1 buah
16 Lomatuel/Bactrigas 1 buah
17 Elektroda EKG 3 buah
 18 O2
19 N2O 1 buah
20 Spuit 1cc 2 buah
21 T Skin Marker 1 buah
22 Selang O2 Dewasa 1 buah
Jumlah Alkes Anestesi
TOTAL OBAT DAN ALKES ANESTESI

PEMERIKSAAN PENUNJANG (RINGAN)

No KET
LAB
1 Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ)
2 GDS
3 Masa Perdarahan
4 Masa Pembekuan
5 Patologi Anatomi
RADIOLOGI
1 EKG (usia > 40 th)
TOTAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG (SEDANG)

No KET
LAB
1 Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ)
2 GDS
3 Masa Perdarahan
4 Masa Pembekuan
5 Patologi Anatomi
RADIOLOGI
1 EKG (usia > 40 th)
TOTAL
 JUMLAH
HARGA YG TOTAL
MEREK MARGIN 10% TOTAL
SATUAN DIBUTUH HARGA
KAN
OTSUKA 43,560 3 130,680 13,068 143,748
HEXAPHARM 11,000 6 66,000 6,600 72,600
NOVELL 3,465 6 20,790 2,079 22,869
NOVELL 7,700 9 69,300 6,930 76,230
NOVELL 3,157 6 18,942 1,894 20,836

BENOFARM 297 15 4,455 446 4,901

NOVELL 4,033 10 40,333 4,033 44,367
350,500 385,550

OTSUKA 24,200 1 24,200 2,420 26,620

BD 28,463 1 28,463 2,846 31,309
BD 10,436 1 10,436 1,044 11,480
METZ INDONESIA 363 4 1,452 145 1,597
GAMEX 19,800 1 19,800 1,980 21,780
MONELA 7,500 2 15,000 1,500 16,500
3M 25,410 1 25,410 2,541 27,951
124,761 137,237
475,261 522,787

JUMLAH
HARGA YG TOTAL
MEREK MARGIN 10% TOTAL
SATUAN DIBUTUH HARGA
KAN
FAHREHEIT 79,750 1 79,750 7,975 87,725
ETHICA 55,000 1 55,000 5,500 60,500
134,750 148,225

GAMEX 19,800 3 59,400 5,940 65,340

MAXTER 420 4 1,680 168 1,848
OTSUKA 22,000 1 22,000 2,200 24,200
OTSUKA 15,400 1 15,400 1,540 16,940
MAHAKAM BETA 18,150 1 18,150 1,815 19,965
DRC 382,800 1 382,800 38,280 421,080
B BRAUN 3,960 1 3,960 396 4,356
ETHICON 81,290 3 243,870 24,387 268,257
ETHICON 109,780 2 219,560 21,956 241,516
RUSH 17,000 1 17,000 1,700 18,700
BD 4,732 1 4,732 473 5,205
B BRAUN 51,700 1 51,700 5,170 56,870
TERUMO 8,030 1 8,030 803 8,833
TERUMO 3,850 1 3,850 385 4,235
TERUMO 6,160 1 6,160 616 6,776
SMITH&NEPHEW 14,850 1 14,850 1,485 16,335
AMBU 7,800 3 23,400 2,340 25,740
 TAIWAN 230,000 1 230,000 23,000 253,000
1 - - -
TERUMO 7,040 2 14,080 1,408 15,488
1 - - -
HOSPITECH 18,700 1 18,700 1,870 20,570
1,359,322 1,495,254
1,494,072 1,643,479

N)
JUMLAH YG HARGA TOTAL MARGIN TOTAL
DIBUTUHKAN SATUAN HARGA 10%

3 32,018 96,053 9,605 105,658

1 40,398 40,398 4,040 44,438
1 1,088 1,088 109 1,197
1 1,088 1,088 109 1,197
1 505,000 505,000 50,500 555,500

1 49,000 49,000 4,900 53,900

692,627 761,889

G)
JUMLAH YG HARGA TOTAL MARGIN TOTAL
DIBUTUHKAN SATUAN HARGA 10%

3 32,018 96,053 9,605 105,658

1 40,398 40,398 4,040 44,438
1 1,088 1,088 109 1,197
1 1,088 1,088 109 1,197
1 735,000 735,000 73,500 808,500

1 49,000 49,000 4,900 53,900

922,627 1,014,889
 APPENDEKTOMI (RINGAN)
KELAS
VIP 1 2 3
LIMIT BPJS 7,042,525 4,024,300 3,449,400 2,874,500
60% 4,225,515 2,414,580 2,069,640 1,724,700
40% 2,810,000 1,600,000 1,370,000 680,000
DOKTER BEDAH / OPERATOR 2,000,000 1,140,000 970,000 480,000
DOKTER ANESTESI 720,000 410,000 350,000 170,000
PENATA ANESTESI 72,000 41,000 35,000 17,000

APPENDEKTOMI (SEDANG)
KELAS
VIP 1 2 3
LIMIT BPJS 7,746,725 4,426,700 3,794,300 3,161,900
60% 4,648,035 2,656,020 2,276,580 1,897,140
40% 3,090,000 1,770,000 1,510,000 750,000
DOKTER BEDAH / OPERATOR 2,200,000 1,260,000 1,070,000 530,000
DOKTER ANESTESI 800,000 450,000 390,000 190,000
PENATA ANESTESI 80,000 45,000 39,000 19,000
 RS TRIA DIPA
APPENDEKTOMI (RINGAN
DIRECT COST KAMAR

No. URAIAN

1 PERAWATAN
PERAWATAN DEWASA 3 HARI
2 KAMAR OK
SEWA KAMAR OK
PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES
ADMINISTRASI
3 OBAT DAN ALKES
4 LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ)
GDS
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
Patologi Anatomi
5 RADIOLOGI
EKG (usia > 40 th)
6 JASA DOKTER
DOKTER BEDAH / OPERATOR
DOKTER ANESTESI
PENATA ANESTESI
DOKTER UMUM-UGD
7 TINDAKAN
Pasang IV line
TOTAL BIAYA
LIMIT BPJS
SELISIH LIMIT BPJS
SELISIH BPJS DENGAN REGULER
MARGIN

RS TRIA DIPA
APPENDEKTOMI (SEDANG
DIRECT COST KAMAR

No. URAIAN

1 PERAWATAN
PERAWATAN DEWASA 3 HARI
2 KAMAR OK
SEWA KAMAR OK
PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES
 ADMINISTRASI
3 OBAT DAN ALKES
4 LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ)
GDS
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
Patologi Anatomi
5 RADIOLOGI
EKG (usia > 40 th)
6 JASA DOKTER
DOKTER BEDAH / OPERATOR
DOKTER ANESTESI
PENATA ANESTESI
DOKTER UMUM-UGD
7 TINDAKAN
Pasang IV line
TOTAL BIAYA
LIMIT BPJS
SELISIH LIMIT BPJS
SELISIH BPJS DENGAN REGULER
MARGIN
 RS TRIA DIPA
PENDEKTOMI (RINGAN)
200,000 175,000 100,000 100,000
TARIF
RUMAH SAKIT KETERANGAN
VIP KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

600,000 525,000 300,000 300,000

1,643,479 1,643,479 1,643,479 1,643,479

522,787 522,787 522,787 522,787

105,658 105,658 105,658 105,658

44,438 44,438 44,438 44,438
1,197 1,197 1,197 1,197
1,197 1,197 1,197 1,197
555,500 555,500 555,500 555,500

53,900 53,900 53,900 53,900

2,000,000 1,140,000 970,000 480,000

720,000 410,000 350,000 170,000
72,000 41,000 35,000 17,000
35,000 35,000 35,000 35,000

- - - -
6,355,156 5,079,156 4,618,156 3,930,156
7,042,525 4,024,300 3,449,400 2,874,500
687,369 (1,054,856) (1,168,756) (1,055,656)

10.82% -20.77% -25.31% -26.86%

RS TRIA DIPA
PENDEKTOMI (SEDANG)
200,000 175,000 100,000 100,000
TARIF
RUMAH SAKIT KETERANGAN
VIP KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

600,000 525,000 300,000 300,000

1,643,479 1,643,479 1,643,479 1,643,479

 522,787 522,787 522,787 522,787

105,658 105,658 105,658 105,658

44,438 44,438 44,438 44,438
1,197 1,197 1,197 1,197
1,197 1,197 1,197 1,197
808,500 808,500 808,500 808,500

53,900 53,900 53,900 53,900

2,200,000 1,260,000 1,070,000 530,000

800,000 450,000 390,000 190,000
80,000 45,000 39,000 19,000
35,000 35,000 35,000 35,000

- - - -
6,896,156 5,496,156 5,015,156 4,255,156
7,746,725 4,426,700 3,794,300 3,161,900
850,569 (1,069,456) (1,220,856) (1,093,256)

12.33% -19.46% -24.34% -25.69%

 RS TRIA DIPA
APPENDEKTOMI (RINGAN)
TARIF KAMAR (NORMAL) 1,000,000
TA
No. URAIAN RUMA
VIP
1 PERAWATAN
PERAWATAN DEWASA 3 HARI 3,000,000
2 KAMAR OK
SEWA KAMAR OK
PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES 1,643,479
ADMINISTRASI
3 OBAT DAN ALKES 522,787
4 LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ) 105,658
GDS 44,438
Masa Perdarahan 1,197
Masa Pembekuan 1,197
Patologi Anatomi 555,500
5 RADIOLOGI
EKG (usia > 40 th) 53,900
6 JASA DOKTER
DOKTER BEDAH / OPERATOR 2,000,000
DOKTER ANESTESI 720,000
PENATA ANESTESI 72,000
DOKTER UMUM-UGD 35,000
7 TINDAKAN
Pasang IV line -
TOTAL BIAYA 8,755,156
LIMIT BPJS 7,042,525
SELISIH LIMIT BPJS (1,712,631)
SELISIH BPJS DENGAN REGULER
MARGIN -19.56%

RS TRIA DIPA
APPENDEKTOMI (SEDANG)
KAMAR 1,000,000
TA
No. URAIAN RUMA
VIP
1 PERAWATAN
PERAWATAN DEWASA 3 HARI 3,000,000
2 KAMAR OK
SEWA KAMAR OK
PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES 1,643,479
 ADMINISTRASI
3 OBAT DAN ALKES 522,787
4 LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ) 105,658
GDS 44,438
Masa Perdarahan 1,197
Masa Pembekuan 1,197
Patologi Anatomi 808,500
5 RADIOLOGI
EKG (usia > 40 th) 53,900
6 JASA DOKTER
DOKTER BEDAH / OPERATOR 2,200,000
DOKTER ANESTESI 800,000
PENATA ANESTESI 80,000
DOKTER UMUM-UGD 35,000
7 TINDAKAN
Pasang IV line -
TOTAL BIAYA 9,296,156
LIMIT BPJS 7,746,725
SELISIH LIMIT BPJS (1,549,431)
SELISIH BPJS DENGAN REGULER
MARGIN -16.67%
TRIA DIPA
TOMI (RINGAN)
500,000 300,000 175,000
TARIF
RUMAH SAKIT KETERANGAN
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

1,500,000 900,000 525,000

1,643,479 1,643,479 1,643,479

522,787 522,787 522,787

105,658 105,658 105,658

44,438 44,438 44,438
1,197 1,197 1,197
1,197 1,197 1,197
555,500 555,500 555,500

53,900 53,900 53,900

1,140,000 970,000 480,000

410,000 350,000 170,000
41,000 35,000 17,000
35,000 35,000 35,000

- - -
6,054,156 5,218,156 4,155,156
4,024,300 3,449,400 2,874,500
(2,029,856) (1,768,756) (1,280,656)

-33.53% -33.90% -30.82%

TRIA DIPA
TOMI (SEDANG)
500,000 300,000 175,000
TARIF
RUMAH SAKIT KETERANGAN
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

1,500,000 900,000 525,000

1,643,479 1,643,479 1,643,479

 522,787 522,787 522,787

105,658 105,658 105,658

44,438 44,438 44,438
1,197 1,197 1,197
1,197 1,197 1,197
808,500 808,500 808,500

53,900 53,900 53,900

1,260,000 1,070,000 530,000

450,000 390,000 190,000
45,000 39,000 19,000
35,000 35,000 35,000

- - -
6,471,156 5,615,156 4,480,156
4,426,700 3,794,300 3,161,900
(2,044,456) (1,820,856) (1,318,256)

-31.59% -32.43% -29.42%

 RS TRIA DIPA
APPENDEKTOMI (RINGAN)
TARIF
No. URAIAN RUMAH SAKIT
VIP KELAS 1 KELAS 2
1 PERAWATAN
PERAWATAN DEWASA 3 HARI
2 KAMAR OK
SEWA KAMAR OK
PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES
ADMINISTRASI
3 OBAT DAN ALKES
4 LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ)
GDS
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
Patologi Anatomi
5 RADIOLOGI
EKG (usia > 40 th)
6 JASA DOKTER
DOKTER BEDAH / OPERATOR
DOKTER ANESTESI
PENATA ANESTESI
DOKTER UMUM-UGD
7 TINDAKAN
Pasang IV line
TOTAL BIAYA
LIMIT BPJS
SELISIH LIMIT BPJS
SELISIH BPJS DENGAN REGULER

RS TRIA DIPA
APPENDEKTOMI (SEDANG)
TARIF
No. URAIAN RUMAH SAKIT
VIP KELAS 1 KELAS 2
1 PERAWATAN
PERAWATAN DEWASA 3 HARI
2 KAMAR OK
SEWA KAMAR OK
PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES
 ADMINISTRASI
3 OBAT DAN ALKES
4 LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap (Hb, Ht, Leu, Trb, HJ)
GDS
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
Patologi Anatomi
5 RADIOLOGI
EKG (usia > 40 th)
6 JASA DOKTER
DOKTER BEDAH / OPERATOR
DOKTER ANESTESI
PENATA ANESTESI
DOKTER UMUM-UGD
7 TINDAKAN
Pasang IV line
TOTAL BIAYA
LIMIT BPJS
SELISIH LIMIT BPJS
SELISIH BPJS DENGAN REGULER
RIF
H SAKIT KETERANGAN
KELAS 3

RIF
H SAKIT KETERANGAN
KELAS 3