SURAT IZIN PUBLIKASI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua dari :
Nama : HAFIY NUHA DAULAY
Tempat/Tanggal lahir : Bandung/09 September 2013
Alamat : Jl. Brama Ujung No. 71 Medan Denai

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

Mengizinkan anak kami juga karyanya diliput dan di ikutsertakan dalam keperluan
marketing dan publikasi sekolah (baik berupa foto maupun video)
Tidak mengizinkan anak kami diliput dan di ikutsertakan dalam keperluan marketing
dan publikasi sekolah

Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan dengan
semestinya.

Medan, 04 Februari 2016

Tanda Tangan Ayah Tanda Tangan Ibu

( ……………………………) (………………………..)