「關愛共享計劃」申請表格

填寫申請表格參考樣本

申請表格備有中文及英文版本。申請人如使用中文表格，在職家庭津貼辦事處(下稱「本處」)的通知書及其他
文件將以中文發出；如使用英文表格，本處的通知書及其他文件則以英文發出。

第一部分 申請人的基本資料
Q.1 中文姓名： Q.3 香港身份證號碼：
常 歡樂 C 5 6 7 8 9 0 (1)
(姓氏) (名字)
Q.4 出 生 年 份 及 月 份 ： 1978 年 8 月
Q.2 英文姓名：
Q.5 稱謂： 先生
SHEUNG FOON LOK
 女士
(姓氏) (名字)  小姐
Q.6 居住地址： Q.9 收 款 銀 行 戶 口 (須 為 申 請 人 的 個 人 儲 蓄 或
 香港  九龍 新界 支 票 戶 口 )：
地區 大埔
英文姓名： SHEUNG FOON LOK
街道名稱
富富街 1 號
及號數 銀行名稱： 快樂銀行
屋邨/村 安安邨 銀行編號 戶口號碼
0 8 8 - 8 8 8 6 5 4 3 2 1 2 3 4
大廈 欣欣樓

- 座 18 樓 1801 室 帳戶持有人姓名須與申請 銀行戶口號碼(包括銀行編號)一般

人姓名相同。聯名戶口、定 不會超過 15 個數字。銀行編號可參
期存款戶口、信用卡戶口或 閱銀行月結單/存摺(例如:渣打銀
Q.7 通 訊 地 址 (如 與 居 住 地 址 不 同 ): 外幣戶口等恕不接納。 行 003; 滙豐銀行 004; 恒生銀行
024)。如不清楚銀行編號，請向有
九 龍 觀 塘 美 好 道 10 號 美 好 閣 關銀行查詢。
註
Q.10 經 濟 活 動 身 分 :
6 座 15 樓 B 室 就業
 失業
Q.8 聯絡電話號碼：
 料理家務者
 退休人士
x x x x x x x x
 學生
(本地流動電話:本處將以電話短訊發出申請確認  其 他 (請 註 明 )：
通知書) Q.11 族 裔 註： 華人 巴 基 斯 坦 人
x x x x x x x x 尼 泊 爾 人 印 度 人
菲 律 賓 人 泰 國 人
(家居電話) 印 尼 人 孟 加 拉 人
斯 里 蘭 卡 人
其 他 (請 註 明 )：

註 收集相關的資料用作統計用途，並不會影響申請的處理及審核。申請人可選擇不提供相關的資料。

請 在 適 當 的 方 格 內 填 上 「 」 號
CSS101A(1/2019)
第二部分 申請人的資格
於 2018 年 12 月 31 日 ， 申 請 人 須 符 合 以 下 資 格 :

(一 ) 年 滿 18 歲 ；
(二 ) 持 香 港 身 份 證 (包 括 新 來 港 人 士 ， 但 不 包 括 來 港 工 作 、 求 學 或 接 受 培 訓 的 香 港 非 永 久 性 居
民 及 其 受 養 人 ， 也 不 包 括 以 訪 客 身 分 來 港 的 人 士 )；
(三 ) 通 常 居 住 在 香 港 (包 括 暫 時 離 開 香 港 而 在 合 理 預 期 情 況 下 會 返 回 香 港 居 住 的 人 士 ， 例 如 出
差 、 留 學 或 求 醫 ， 但 不 包 括 移 居 海 外 人 士 ）； 及
(四) 沒 有 受 惠 於 2018-19 年 度 《 財 政 預 算 案 》 就 綜 合 社 會 保 障 援 助 、 長 者 生 活 津 貼 、 高 齡 津 貼
或傷殘津貼發放的額外兩個月款項。

請 在 適 當 的 方 格 內 填 上 「 」 號 :

 我 符 合 以 上 資 格 ， 並 無 需 繳 交 2017/18 課 稅 年 度 的 薪 俸 稅 ， 在 香 港 亦 沒 有 物 業 。
 我 符 合 以 上 資 格 ， 並 無 需 繳 交 2017/18 課 稅 年 度 的 薪 俸 稅 ， 在 香 港 只 擁 有 一 所 物 業 並 作 自
住 用 途 ， 而 2018-19 年 度 差 餉 寬 減 額 少 於 4,000 元 。
 我 符 合 以 上 資 格，並 需 繳 交 2017/18 課 稅 年 度 的 薪 俸 稅，但 就該 課 稅 年 度 所 獲得 的 薪 俸 稅 稅
款 寬 減 額 少 於 4,000 元 ， 在 香 港 亦 沒 有 物 業 。
 我 符 合 以 上 資 格 ， 並 需 繳 交 2017/18 課 稅 年 度 的 薪 俸 稅 ， 在 香 港 只 擁 有 一 所 物 業 並 作 自 住
用 途，而 所 獲得 的 2017/18 課 稅 年 度 的 薪 俸 稅 稅 款 寬 減 額 及 2018-19 年 度 差 餉 寬 減 額 合 計 少
於 4,000 元 。

請選擇一項

第三部分 申請人聲明
申請人必須閱讀並簽署這部分，以作以下聲明：
(一) 我已閱讀《申請須知》
，並明白及同意與申請有關的安排，遵從《申請須知》載列的所有規定。

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(vii) 明白故意作出虛假陳述、虛報或隱瞞任何資料以騙取款額屬刑事罪行，除可導致我喪失領取款額的資
格外，亦可能根據香港法例第 210 章《盜竊罪條例》被判處監禁最高 14 年。

申請人姓名 簽署 日期

常歡樂 歡樂 2019 年 3 月 8 日

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