CAPÍTULO I: CUERPOS EXTRAÑOS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL EN NIÑOS
CAPÍTULO I
Cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal
en niños
INTRODUCCIÓN
L os cuerpos extraños (CE) que llegan a la
boca de los niños pueden seguir dos ca-
minos: las vías respiratorias y el tracto gastro-
intestinal (TGI). Causan síntomas por obstruc-
ción, compresión, laceración o perforación.
La ingestión de cuerpos extraños puede pro-
ducir síntomas indeseables cuando se detie-
nen en el esófago, como babeo, tos, asfixia e
imposibilidad para pasar líquidos y sólidos.
Las monedas son los cuerpos extraños más
comunes en el TGI en nuestro medio y también
en el mundo. Los huesos están en el segundo
lugar en Colombia, porque aquí existe una
errada creencia de que los huesos picados de
res (ganado vacuno) en la sopa produce subs-
tancias alimenticias de gran importancia.
El esófago en su tercio superior justo a nivel
del cartílago cricofaringeo es el sitio donde se
ubica el mayor número de CE del TGI. Hay
un pequeño número que se detiene en la unión
esofagástrica sin que exista lesión en el sitio.
Si un cuerpo extraño se detiene en el esófago
por debajo del cricofaringeo es obligatorio des-
cartar patología de esófago: se ha observado
que los CE que pasan del cricofaringeo y lle-
gan al estómago generalmente transitan por
Mizrahin Méndez Manchola, MD
Jefe Sección de Cirugía Pediátrica
Hospital de la Misericordia
todo el TGI sin dificultad y son expulsados por
el recto. Algunos cuerpos extraños largos, del-
gados, puntiagudos metálicos no pueden pa-
sar de la segunda porción del duodeno o por
el ángulo de Treitz, quedando enclavados en
ese sitio y a veces produciendo perforación y
paso a otros órganos como el riñón derecho
en el caso de la ruptura del duodeno.
Otros sitios donde se pueden detener los C.E.
sin que exista lesión de tubo digestivo es a
nivel de la válvula Ileocecal y el apéndice. Tam-
bién hemos encontrado CE en el divertículo
de Meckel.
La perforación intestinal es siempre una gran
preocupación cuando se trata de cuerpos ex-
traños cortantes o puntiagudos como agujas,
alfileres, ganchos de ropa (ganchos de nodri-
zas) abiertos, puntillas etc., hasta unas peque-
ñas tijeras metálicas. Pero todos estos objetos
son expulsados, casi en un 100%, espontá-
neamente con la materia fecal, y sólo hay que
observar diariamente las deposiciones y ob-
servar si hay signos de alarma como fiebre o
dolor abdominal. Si aparece alguno de estos
signos, es necesario consultar de inmediato.
Los CE en el esófago pueden pasar inadver-
tidos. Es posible que los síntomas aparezcan
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
semanas, meses y hasta años después, con
manifestaciones como fiebre, disfagia y des-
nutrición grave. Cuando perforan el esófago
causan mediastinitis, empiema, pericarditis y
un cuadro clínico muy severo.
Una forma muy dramática de presentación de
los CE que pasan inadvertidos son las hemo-
rragias cataclísmicas y mortales por perfora-
ción de la aorta o de los vasos del cuello.
Otra forma de presentación de los CE que pa-
san desapercibidos en el esófago, son los sín-
tomas respiratorios como neumopatías cróni-
cas, abscesos pulmonares y bronquiectasias
por broncoaspiración alimentaria crónica.
Cuando se hace un esofagograma y se en-
cuentran las imágenes más bizarras en este
estudio en los niños, solo comparables con
cáncer de esófago avanzado en los adultos,
es conveniente pensar de inmediato en cuer-
pos extraños enclavados en el esófago por
mucho tiempo.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS DE CE
EN TGI
Los CE radiopacos o de densidad metálica
siempre están presente en las radiografías
simples de cuello, tórax o abdomen y usual-
mente no es necesario ningún estudio adicio-
nal. Se debe tener muy presente que una ra-
diografía normal, no excluye la presencia de
un cuerpo extraño en vías aéreas o digestivas.
Si existe una sospecha razonable de CE y no
se observa objeto alguno en la radiografía sim-
ple, es necesario hacer un estudio con medio
de contraste y/o practicar una endoscopia. La
TAC rara vez es útil para observar un CE en
las vías digestivas.
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CUERPOS EXTRAÑOS
EN LA FARINGE
Los cuerpos extraños que quedan en la farin-
ge son, entre nosotros, principalmente espinas
de pescado, huesos, algunos objetos metáli-
cos y plásticos.
Todos estos CE son extraídos con el paciente
bajo anestesia general, mediante el laringos-
copio de hoja recta y pinzas adecuadas, pro-
cedimiento rápido, fácil y seguro. Una reco-
mendación especial es que una vez que el
paciente esté en un plano anestésico adecua-
do se debe revisar la faringe con la ayuda del
laringoscopio antes de la intubación endotra-
queal, pues durante esta maniobra el CE se
puede desalojar, impactar, producir sangrado
o quedar oculto detrás del tubo, todo lo cual
hace difícil su extracción. Si no se encuentra
el CE en la faringe, el paciente se debe intubar
y proceder con una esofagoscopia completa.
Otra precaución cuando no se encuentra en
la faringe es pasar una sonda de Nelaton por
las fosas nasales hasta la faringe, pues en
ocasiones quedan ocultos detrás del velo del
paladar en la rinofaringe. Si hay perforación
y/o absceso retrofaríngeo es necesario el dre-
naje quirúrgico por vía cervical.
MANEJO DEL CUERPO EXTRAÑO
EN EL ESÓFAGO
El médico que se enfrenta a la extracción de
un cuerpo extraño debe manejar tanto los apa-
ratos rígidos de endoscopia como los flexibles
y debe disponer de una alta provisión de pin-
zas para el adecuado manejo de las diferen-
tes clases de CE.
La endoscopia digestiva con aparatos rígidos
o flexibles para extracción de CE debe ser
inocua en manos de personal calificado para
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estos procedimientos y es el único examen
para el diagnóstico certero de CE y sus com-
plicaciones; no tiene contraindicaciones for-
males.
La endoscopia pediátrica se practica la gran
mayoría de las veces con anestesia general
o sedación profunda, las razones son las si-
guientes:
1. Disminuye el trauma psicológico del niño.
2. Se tiene el control de la vía aérea.
3. Disminuye el riesgo de lesiones iatrogé-
nicas.
4. Aumenta la tranquilidad y la seguridad del
endoscopista.
Las monedas constituyen el mayor número de
cuerpos extraños atrapados en el esófago.
Casi todos quedan en el tercio superior. Se
retiran con sedación o con anestesia general
y ayuno mandatorio de acuerdo con la edad.
Usamos los laringoscopios convencionales de
hoja recta de manera que se pueda montar la
base de la lengua y visualizar el estrecho su-
perior del esófago y la moneda.
Las monedas que han estado alojadas por
más de 48-72 horas en el esófago presentan
en ocasiones serios problemas para su ex-
tracción. Suelen estar enclavadas en las pa-
redes del esófago y es necesaria la ayuda del
endoscopio rígido.
La extracción de las monedas y otros objetos
“romos” radiopacos del tercio superior del esó-
fago con sondas de Foley, procedimiento que
se hace en sitios donde no se dispone de en-
doscopia, debe ser bajo control fluoroscópico,
usando sondas de tamaño adecuado para la
edad, llenando el balón de la sonda con me-
dio de contraste no iónico por debajo del CE y
retirando la sonda suavemente para recupe-
rar la moneda en la boca del paciente. Está
contraindicado hacer este procedimiento “a
ciegas” por la posibilidad de perforación eso-
fágica y aún de la vía aérea.
La radiografía simple lateral de cuello con hi-
perextensión y los hombros abajo, es de gran
utilidad para evaluar el espacio retrofaríngeo
y poner en evidencia perforación de esófago
superior o de faringe.
Si se encuentra aire, nivel hidroaéreo o au-
mento del espacio prevertebral cervical, se
practica endoscopia para retirar el cuerpo ex-
traño y luego cervicotomía para drenar el abs-
ceso. Las laceraciones del esófago en estas
condiciones no se suturan ni se buscan: éstas
cierran por segunda intención una vez retirado
el dren que se deja por una a dos semanas.
Si por alguna razón durante el procedimiento
para retirar el CE se perfora el esófago cervi-
cal o torácico, es necesario proceder con cervi-
cotomía o toracotomía inmediata y sutura de
la perforación en dos planos.
CUERPOS EXTRAÑOS
GASTRO-INTESTINALES
Los cuerpos extraños que alcanzan el estó-
mago deben pasar a través del TGI sin dificul-
tad. Hay excepciones a esta regla, como son
los CE largos, rígidos y puntiagudos. Estos
CE deben ser retirados del estómago siempre
que sea posible y se cuente con los endosco-
pios y pinzas adecuadas; lo mismo es aplica-
ble a los cuerpos extraños considerados tóxi-
cos como las “baterías de disco” en el estó-
mago. En la radiografía siempre se ven como
una moneda, pero si se observan con cuida-
do se ve que en sus bordes hay “doble contor-
no”. Estas baterías tienden a perforar el sitio
donde se detienen por liberación de su carga
eléctrica y su contenido alcalino.
Especial mención merecen los bezoares en
el TGI. En los niños se observan principalmen-
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
te dos tipos: los tricobezoares y los fitobe-
zoares. En la experiencia del Hospital de la
Misericordia de Bogotá se cuenta con cator-
ce casos de tricobezoares “gigantes” que ocu-
paban todo el estómago, algunos con prolon-
gación al duodeno y al intestino delgado (Sín-
drome de Rapunzel, trabajo no publicado). En
todos los pacientes se encontró úlcera gástrica
y algunos consultaron por sangrado digestivo.
Los fitobezoares que se encuentran con ma-
yor frecuencia son impactaciones de las semi-
llas de papayuela a nivel recto-anal con su olor
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característico. Siempre se requiere anestesia
general para su extracción. Son muy olorosos.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Dikensoy O, Usalan C, Filiz A. Foreign body
aspiration: clinical utility of flexible bronchoscopy.
Postgrad Med J 2002; 78:399-403.
2. Chen MK, Beierle EA. Gastrointestinal foreign
bodies. Pediatrics 2001; 30:736-742.
3. Kalan A, Tariq M. Foreign bodies in the nasal
cavities: a comprehensive review of the aetiology,
diagnostic pointers, and therapeutic measures.
Postgrad Med J 2000; 76:484-487.