PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN
Nomor : / BL-KT / TU/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ASMAUL HUSNA

NIP : 19860801 201705 2 001

No.SIPD : 446/032/SIPD/2015

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDURRAHMAN USMAN M. AMIN

Tempat / Tangga Lahir : Blang Kuta / 01 Februari 1937

Nomor Porsi : 0100121555

Alamat : Gp. Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kab Pidie Jaya

Sepengetahuan kami bahwa orang tersebut adalah calon Jamaah Haji yang sudah Lanjut Usia dan diperkirakan
tidak bisa melaksanakan ibadah haji secara mandiri karena usia dan diperlukan pendamping.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terimakasih.

Blang Kuta, 21 Januari 2019

Kepala Puskesmas Blang Kuta

(dr, ASMAUL HUSNA)

Nip . 19860801 201705 2 001