SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUHAMMAD AMIN

Tempat, Tanggal Lahir : Tanah Grogot, 27 April 1948
NIK : 640104170448001
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pensiuna PNS
Alamat : Jalan Lambung Mangkurat RT. 002 Tanah Grogot

Dengan ini membuat surat pernyataan dengan sebenar-benarnya dan sesungguhnya bahwa penguasaan
tanah milik :

Nama : LUGUT
Tempat, Tanggal Lahir : Damit, 20 April 1945
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 03/2003/401/040/1945
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Damit RT. 5 Kec. Pasir Belengkong

Yang terletak di Jalan/Gang/RT III Keluang Desa Petangis Kelurahan Keluang Kecamatan Tanjung Aru
(dan sekarang berubah alamat menjadi Bawo Lutung Desa Saing Prupuk RT. 02 Kecamatan
Batu Engau). Daerah tingkat II di Kabupaten Pasir yang dibuat di Desa Kerang Kecamatan Tanjung Aru
pada tanggal 1 Februari 1993. Telah saya serahkan kembali aslinya pada tanggal 17 Mei 2016 sebelum
laporan ke Kapolda kepada saudara :

Nama : I NYOMAN SARDANA

Tempat, Tanggal Lahir : Singaraja, 05 Januari 1961
NIK : 640104050161004
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tepian Batang RT. 008 Kabupaten Paser

Demikian surat pernyataan ini saya buat buat dengan sebenar-benarnya dan sesungguhnya dan
jika pernyataan ini tidak benar saya bersedia bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Tanah Grogot, 29 Januari 2019

Saksi -Saksi Yang Membuat Pernyataan,

1. ...........................

2. ............................ H. MUHAMMAD AMIN