36 INTERVENSI KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA NIC NOC 2015
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas
Factor yang berhubungan
o Perubahan dalam ( status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran )
o Pemajanan toksin
o Terkait keluarga
o Herediter
o Infeksi/kontaminan interpersonal
o Penularan penyakit interpersonal
o Krisis maturase, krisis situasional
o Stress, ancaman kematian
o Penyalahgunaan zat
o Acaman pada ( status ekonomi, status
peran, lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, konsep diri )
o Konflik tidak disadari mengenai tujuan
penting hidup
o Konflik tidak disadari mengenai nilai yang
esensial/penting
o Kebutuhan yang tidak dipenuhi
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NOC : NIC :
o Anxiety self control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
o Anxiety level o Gunakan pendekatan yang menenangkan
o Coping o Nyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku pasien
Kriteria hasil : o Jelaskan semua prosedur dana pa yang dirasakan
o Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan selama prosedur
gejala cemas o Pahami persepektif pasien terhadap situasi stress
o Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan o Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
tehnik untuk mengontrol cemas mengurangi takut
o Vital sign dalam batas normal o Dorong keluarga untuk menemani anak
o Postur tubuh, ekspresi wajah, Bahasa tubuh dan o Lakukan neck/ back rub
tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya o Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan o Identifikasi tingkat kecemasan
o Bantu pasien untuk mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
1
DO/DS: o Dorong keluarga untuk mengungkapkan perasaan,
o Insomnia ketakutan, persepsi
o Kontak mata kurang o Intruksikan pasien menggunakan tehnik relaksasi
o Kurang istirahat o Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
o Berfokus pada diri sendiri
o Iritabilitas
o Takut
o Nyeri perut
o Penurunan TD dan denyut nadi
o Diare, mual, kelelahan
o Gangguan tidur
o Gemetar
o Anoreksia, mulut kering
o Peningkatan TD, denyut nadi, RR
o Kesulitan bernafas
o Bingung
o Bloking dalam pembicaraan
o Sulit berkonsentrasi

2
2 Defisiensi pengetahuan
Factor yang berhubungan :
o Keterbatasan kognitif
o Salah intepretasi informasi
o Kurang pajanan
o Kurang minat dalam belajar
o Kurang dapat mengingat
o Tidak familier dengan sumber
DS: Menyatakan secara verbal adanya
masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai,peningkatan Vital sign,
wajah tegang,gelisah
NOC :
o Knowledge : disease process
o Knowledge : health behavior
Kriteria hasil :
o Pasien dan keluarga menyatakan paham tentang
penyakit, kondisi, prognosis, dan program
pengobatan
o Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
o Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan perawatan/tim kesehatan
lainnya
NOC :
o Berikan penilaian tepat tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
o Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
o Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
o Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
o Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
yang tepat
o Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
o Hindari jaminan yang tepat
o Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
o Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan dating dan atau proses pengontrolan penyakit
o Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
o Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
o Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
local dengan cara yang tepat
o Intruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan
dengan cara yang tepat
3
3 Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas
berhubungan dengan:
o Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- Merokok
o Obstruksi jalan nafas
- Spasme jlan nafas
- Mucus dalam jumlah berlebih
- Eksudat dalam jalan alfeoli
- Materi asing dalam jalan nafas
- Adanya jalan nafas buatan
- Sekresi bertambah/sisa sekresi
- Sekresi dalam bronki
o Fisiologi
- Jalan nafas alergik
- Asthma
- Penyakit paru obstruktif kronik
- Hiperplasi dinding bronkial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuscular
NOC:
❖ Respiratory status : Ventilation
❖ Respiratory status : Airway patency
❖ Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :
o Respiratori status : ventilation
o Respiratory status : airway patency
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
❖ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor
yang penyebab.
❖ Saturasi O2 dalam batas normal
❖ Foto thorak dalam batas normal
NIC :
Airway sucktion
▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
▪ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
▪ Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang suction
▪ Minta pasien untuk Tarik nafas dalam sebelum suction
dilakukan
▪
▪ Berikan O2 ……l/mnt, dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal
▪ Gunsksn slst ysng steril setiap melakukan tindakan
▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
▪ Monitor status oksigen pasien
▪ Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
▪ Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukan bradikardi, peningkatan saturasi O2 dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas dengan menggunakan tehnik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
4
DS: ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
o Dispneu
buatan
o Kesulitan berbicara atau mengeluakan
● Pasang mayo bila perlu
suara
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DO:
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
o Penurunan suara nafas
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
o Orthopneu ● Berikan bronkodilator :
o Cyanosis o ………………………
o Kelainan suara nafas (rales, wheezing) o ……………………….
o Kesulitan berbicara o ………………………
o Batuk, tidak efekotif atau tidak ada ● Monitor status hemodinamik
o Produksi sputum ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
o Gelisah ● Berikan antibiotik :
Perubahan frekuensi dan irama nafas …………………….
…………………….
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret

5
4 Ketidak Efektifan Pola Nafas berhubungan
dengan :
o Hiperventilasi
o Penurunan energi/kelelahan
o Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
o Kelelahan otot pernafasan
o Hipoventilasi sindrom
o Nyeri
o Kecemasan
o Disfungsi Neuromuskuler
o Obesitas
o Injuri tulang belakang
DS:
o Dyspnea
o Nafas pendek
DO:
o Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
o Penurunan pertukaran udara per
menit
o Menggunakan otot pernafasan
tambahan
o Orthopnea
o Pernafasan pursed-lip
o Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
o Penurunan kapasitas vital
o Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
NOC:
❖ Respiratory status : Ventilation
❖ Respiratory status : Airway patency
❖ Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed lips)
❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
❖ Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC:
Airway management
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Buka jalan nafas gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
● Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafa
● Pasang mayo bila perlu
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
● Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
❖Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
❖Pertahankan jalan nafas yang paten
❖Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
❖Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
❖Monitor vital sign
❖Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
❖Ajarkan bagaimana batuk efektif
❖Monitor pola nafas
6
5 Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan ❖ Respiratory Status : Gas exchange Air way managemant
 Perubahan membrane alveolar – ❖ Respiratori status : ventilation ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kapiler ❖ Respiratory Status : ventilation ● Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust
 Ventilasi - perfusi ❖ Vital Sign Status bila perlu
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. ● Identifikasi pasien apa perlu dipasang alat bantu nafas
 sakit kepala ketika bangun Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria atau tidak
 Dyspnoe hasi: ● Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan ❖ Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DO: oksigenasi yang adekuat ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Penurunan CO2 ❖ Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Takikardi tanda tanda distress pernafasan ● Berikan bronkodilator ;
 Hiperkapnia ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas -………………….
 Keletihan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu -………………….
 Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan ● Barikan pelembab udara
 Hypoxia mudah, tidak ada pursed lips) ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Kebingungan ❖ Tanda tanda vital dalam rentang normal ● Monitor respirasi dan status O2
 Sianosis ❖ AGD dalam batas normal Respiratori Monitoring
(pada neonates saja) Status neurologis dalam batas normal ● Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
 warna kulit abnormal (pucat, otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
kehitaman intercostal
 Hipoksemia

7
 Hiperkarbia
 AGD abnormal
 pH arteri abnormal
 frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
 pernafasan abnormal
( kecepatan,irama,kedalaman)
 nafas cuping hidung
 gangguan penglihatan
 ● Catat lokasi trakea
● Monitor rata – rata, kedalaman , irama, dan usaha
respirasi
● Monitor suara nafas, seperti dengkur
● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
● Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
● Observasi sianosis khususnya membran mukosa
● Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksin)
● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction) Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
8
6 Risiko Aspirasi
DO:
o Pengosongan lambung yang lambat
o Penurunan reflek muntah
o Peningkatan tekanan dalam lambung
o elevasi tubuh bagian atas
o penurunan tingkat kesadaran
o peningkatan residu lambung
o menurunnya fungsi sfingter esofagus
o gangguan menelan
o Penekanan reflek batuk dan gangguan
reflek
o Penurunan motilitas gastrointestinal
o Gangguan menelan
o Pemberian medikasi
o Pembedahan leher
o Trauma leher
o Pembedahan mulut
o Adanya selang endotracheal
o Adanya slang trakeostomi
o Penurunan tingkat kesadaran
o Situasi yang menghambat elevasi
tubuh bagian atas
o Pemberian makanan melalui NGT
o Rahang kaku
NOC :
❖ Respiratory Status : Ventilation
❖ Aspiration control
❖ Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….
pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:
❖ Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal
❖ Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
❖ Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
NIC:
Aspiration Precaution
❖ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
❖ Monitor status paru
❖ Pelihara jalan nafas
❖ Lakukan suction jika diperlukan
❖ Cek nasogastrik sebelum makan
❖ Hindari makan kalau residu masih banyak
❖ Potong makanan kecil kecil
❖ Haluskan obat sebelumpemberian
❖ Posisikantegak 90 derajat atau sejauh mungkin
❖ Jauhkan manset trakea meningkat
❖ Jauhkan pengaturan hisapyang tersedia
❖ Periksa tabung NG atau gastrotomi sebelum makan
❖ Hindari makanan jika residu banyak
❖ Hancurkan obat sebelum diberikan
❖ Konsulkan ke ahli gizi
9
7 Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Fever treatment
o penyakit/ trauma ▪ Monitor suhu sesering mungkin
o peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Monitor IWL
o aktivitas yang berlebih selama………..pasien menunjukkan : ▪ Monitor warna dan suhu kulit
o dehidrasi Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: ▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
o anastesia ❖ Suhu 36 – 37C ▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
o penurunan respirasi ❖ Nadi dan RR dalam rentang normal ▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
o pemajanan lingkungan yang panas ❖ Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada ▪ Monitor intake dan output
o medikasi pusing, merasa nyaman ▪ Berikan anti piretik:
o trauma ▪ Kelola Antibiotik:………………………..
o pemakaian pakaian yang tidak sesuai ▪ Selimuti pasien
▪ Berikan cairan intravena
dengan suhu lingkungan
▪ Selimuti pasien
▪ Lakukan tapid sponge
DO/DS:
▪ Kolaborasi pemberian cairan intravena
● kenaikan suhu tubuh diatas rentang
▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
normal
▪ Tingkatkan sirkulasi udara
● serangan atau konvulsi (kejang)
Temperature Regulation
● kulit kemerahan
▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
● pertambahan RR
▪ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
● takikardi
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
● takipnea
▪ Minitor warna dan suhu kulit
● Kulit teraba panas/ hangat
▪ Monitor tanda – tanda hipotermi dan hipertermi


10
▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
▪ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
▪ Ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas
▪ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari kedinginan
▪ Beritahu tentang indikasi terjadi keletihan penanganan
emergency yang diperlukan
▪ Berikan antipiretik bila perlu
Vital sigh monitoring
 Monitor TD, Nadi, suhu, dan RR
 Catat akan adanya fluktasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, suhu, RR sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Minitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernafasan
 monitor suara paru
 monitor pola pernafasan
 monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
 monitor sianosis perifer
 monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
identifikasi penyebab dan perubahan vital sign
11
8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
 Faktor biologis
 Factor ekonomi
 Ketidak mampuan mengabsirbsi nutriet
 Ketidak mampuan mencerna makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan
 Factor psikologi
DS:
o Nyeri abdomen
o Muntah
o Keram abdomen
o Nafsu makan hilang
o Ketidak mampuan makan
o Adanya gangguan sensasi rasa
o Mengeluh asupan makanan kurang
dari RDA ( recommended daily allowance )
o Cepat kenyang setelah makan
o Sariawan rongga mulut
o Kejang perut
o Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
NOC: NIC
 Nutritional status: Adequacy of nutrient Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid Intake ▪ Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional status : nutriet intake ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
 Weight Control dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
selama….nutrisi kurang teratasi dengan kriteria hasil : mencegah konstipasi
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
❖ Adanya peningkatan BB sesuai dengantujuan ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake vitamin C dan
❖ Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi protein
❖ Tidak ada tanda malnutrisi ▪ Berikan substansi gula
❖ Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dan ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan harian.
❖ Tidak adanya penurunan BB yang berarti ▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
❖ Albumin, Hb, Hct, total protein, jumlah limphosit ▪ Beikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
dalam batas normal ▪ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisis yang
❖ Total iron binding capacity dibutuhkan
Nutrition Monitoring
▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
▪ Monitor lingkungan selama makan
▪ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bias dilakukan
▪ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
12
DO:
o Diare
o Rontok rambut yang berlebih
o Kurang nafsu makan
o Bising usus berlebih
o Konjungtiva pucat
o Denyut nadi lemah
o Penurunan BB 20% atau lebih dibawah
BB ideal
o Kerapuhan kapiler
o Kurang informasi
o Penurunan BB dengan asupan
makanan yang adequate
o Kesalahan konsepsi
o Kesalahan informasi
o Tonus otot menurun
o Kelemahan otot mengunyah
o Kelemahan otot menelan
▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
▪ Monitor turgor kulit
▪ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
▪ Monitor mual dan muntah
▪ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
▪ Monitor intake nuntrisi
▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
▪ Monitor kadar albumin, total protein,HB, HT
▪ Anjurkan banyak minum
▪ Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
13
9 Kekurangan Volume Cairan
Berhubungan dengan:
o Kehilangan volume cairan secara aktif
o Kegagalan mekanisme regulasi
DS :
o Haus
o kelemahan
DO:
o Penurunan turgor kulit/lidah
o Membran mukosa/kulit kering
o Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
o Pengisian vena menurun
o Perubahan status mental
o Konsentrasi urine meningkat
o Temperatur tubuh meningkat
o Kehilangan berat badan secara tiba-
tiba
o Penurunan urine output
o HMT meningkat
o Kelemahan
NOC: NIC :
❖ Fluid balance Fluid Management
❖ Hydration ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
❖ Nutritional Status : Food and Fluid Intake ● Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. ● Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
❖ Mempertahankan urine output sesuai dengan usia ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
dan BB, BJ urine normal, (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
❖ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
normal ● Kolaborasi pemberian cairan IV
❖ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor ● Monitor status nutrisi
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa ● Berikan cairan oral
haus yang berlebihan ● Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
❖ Orientasi terhadap waktu dan tempat baik 100cc/jam)
❖ Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal ● Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
❖ Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal ● Tawarkan snack
❖ pH urin dalam batas normal ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
● Atur kemungkinan tranfusi
●
14
● Persiapan untuk tranfusi
Jipovolemia Management
● Pasang kateter jika perlu
● Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
● Pelihara IV
● Monitor tingkat HB dan Hematokrit
● Monitor tanda vital
● Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
● Monitor BB
● Dorong pasien untuk menambah intake oral
● Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
● Monitor adanya tanda gagal ginjal

15
10 Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
o Mekanisme pengaturan melemah
o Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
o Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
o Asupan berlebihan dibanding output
o Distensi vena jugularis
o Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
o Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
NOC : NIC :
❖ Electrolit and acid base balance ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
❖ Fluid balance ● Pasang urin kateter jika diperlukan
❖ Hydration ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: ● Monitor vital sign
❖ Terbebas dari edema, efusi, anaskara ● Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
❖ Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu CVP , edema, distensi vena leher, asites)
❖ Terbebas dari distensi vena jugularis, ● Kaji lokasi dan luas edema
❖ Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler ● Monitor masukan makanan / cairan
paru, output jantung dan vital sign DBN ● Monitor status nutrisi
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung ● Berikan diuretik sesuai interuksi
● Kolaborasi pemberian obat:
....................................
● Monitor berat badan
● Monitor elektrolit
● Monitor tanda dan gejala dari odema
16
11 Risiko infeksi NOC : NIC :
❖ Immune Status Infection Control
Faktor-faktor risiko : ❖ Knowledge : Infection control ● Pertahankan teknik aseptif
o Prosedur Infasif ❖ Risk control ● Bersihkan kamar setelah dipakai pasien lain
o Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… ● Batasi pengunjung bila perlu
paparan lingkungan pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: ● Intruksikan pengunjung untuk cuci tangan saat
o Malnutrisi ❖ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
o Peningkatan paparan lingkungan ❖ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah ● Gunakan sabun anti mokroba untuk cuci tangan
patogen timbulnya infeksi ● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
o Imonusupresi ❖ Jumlah leukosit dalam batas normal keperawatan
o Tidak adekuat pertahanan sekunder ❖ Menunjukkan perilaku hidup sehat ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan ❖ Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam ● Pertahankan lingkungan aseptic selama melakukan
respon inflamasi) batas normal tindakan
o Penyakit kronik ● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
o Imunosupresi petunjuk umum
o Malnutrisi ● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
o Pertahan primer tidak adekuat kandung kencing
● Tingkatkan intake nutrisi
(kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan
● Berikan terapi antibiotik:.................................
peristaltik)
● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
● Monitor hitung granulosit, WBC
● Monitor kerentanan terhadap infeksi
● Batasi pengunjung
●
17
 ● Pertahankan teknik isolasi k/p
● Berikan perawatan kulit pada bagian epidema
● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
● Inpeksi kondisi luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Intruksikan pada pasien untuk minum antibiotic sesuai
resep
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Laporkan kecurigaan adanya infeksi

18
12 Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
● Tirah Baring atau imobilisasi
● Kelemahan menyeluruh
● Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
● Imobilisasi
● Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
● Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
● Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
● Ketidak nyamanan setelah beraktivitas
● Menyatakan merasa letih dan lelah
DO :
● Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
● Perubahan ECG : aritmia, iskemia
● Dipsnea setelah beraktivitas
NOC : NIC :
❖ Self Care : ADLs Activity therapy
❖ Toleransi aktivitas ❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
❖ Konservasi eneergi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. ❖ Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria merencanakan program terapi yang tepat
Hasil : ❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
❖ Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai ❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ❖ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
❖ Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara berlebihan
secara mandiri ❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
❖ Keseimbangan aktivitas dan istirahat (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
❖ TTV dalam batas normal perubahan hemodinamik)
❖ Mampu pindah dengan atau tanpa tanpa bantuan ❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
alat ❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
❖ Status kardio pulmonal baik merencanakan progran terapi yang tepat.
❖ Sirkulasi baik ❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
❖ Status respirasi pertukaran gas dan ventilasi dilakukan
adequat ❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
19
❖

❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti

kursi roda, krek
❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

20
13 Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC :
dengan :  Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Management
Eksternal :  Membranes ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
o Hipertermia atau hipotermia  Hemodyalisis akses longgar
o Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
o Kelembaban kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
o Faktor mekanik (misalnya : alat yang hasil: ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
dapat menimbulkan luka, tekanan, ❖ Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan sekali
restraint) (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
o Immobilitas fisik pigmentasi) ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
o Radiasi ❖ Tidak ada luka/lesi pada kulit tertekan
o Usia yang ekstrim ❖ Perfusi jaringan baik ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
o Kelembaban kulit ❖ Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan ▪ Monitor status nutrisi pasien
o Obat-obatan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Internal : ❖ Mampu melindungi kulit dan mempertahankan ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
o Perubahan status metabolik kelembaban kulit dan perawatan alami ▪ Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
❖ Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
o Tonjolan tulang
luka tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
o Defisit imunologi
▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
o Berhubungan dengan dengan
▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
perkembangan
▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
21
o Perubahan sensasi ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
o Perubahan status nutrisi (obesitas, ▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
kekurusan) ▪
o Perubahan status cairan
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan sirkulasi
o Perubahan turgor (elastisitas kulit)
o is)

DO:
o Gangguan pada bagian tubuh
o Kerusakan lapisa kulit (dermis)
o Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan sirkulasi
o Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
o Gangguan pada bagian tubuh
o Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epiderm

22
14 Penurunan curah jantung
o Perubahan afterload
o Perubahan kontraktilitas
o Perubahan frekuensi jantung
o Perubahan preload
o Perubahan irama
o Perubahan volume sekuncup
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
NOC : NIC :
● Cardiac Pump effectiveness Cardiac care
● Circulation Status ❖Evaluasi adanya nyeri dada
● Vital Sign Status ❖Catat adanya disritmia jantung
Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan ❖Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: ❖Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
❖ Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, jantung
Nadi, respirasi) ❖Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
❖ Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan ❖Monitor balance cairan
❖ Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites ❖Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
❖ Tidak ada penurunan kesadaran antiaritmia
❖Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
❖Monitor toleransi aktivitas pasien
❖Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
❖Anjurkan untuk menurunkan stress
❖Monitor adanya perubahan tekanan darah
23
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Vital sign monitoring
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Catat adanya fluktasi tekanan darah
▪ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
▪

▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
▪ Monitor pola pernapasan abnormal
▪ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress
▪ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan
24
15 Resiko ketidak efektifan Perfusi jaringan
cerebral b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
o Massa tromboplastin parsial abnormal
o Masa protombin abnormal
o Sekmen ventrikel kiri akinetik
o Ateroklerosis aerotik
o Diseksi arteri
o Fibrilasi atrium
o Miksoma
NOC : NIC :
❖ Circulation status ❖ Monitor TTV
❖ Neurologic status ❖ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
❖ Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan ❖ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: kepala
❖ Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang ❖ Monitor level kebingungan dan orientasi
diharapkan ❖ Monitor tonus otot pergerakan
❖ Tidak ada ortostatikhipertensi ❖ Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
❖ Komunikasi jelas ❖ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
❖ Menunjukkan konsentrasi dan orientasi ❖ Monitor status cairan
❖ Pupil seimbang dan reaktif ❖ Pertahankan parameter hemodinamik
❖ Bebas dari aktivitas kejang ❖ Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
❖ Tidak mengalami nyeri kepala dan order medis
25
16 Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif NOC : ❖ Monitor TTV
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan ❖ Bowl Elimination ❖ Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, ❖ Circulation status ❖ Monitor irama jantung
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri ❖ Electrolite and Acid Base Balance ❖ Catat intake dan output secara akurat
dan vena ❖ Fluid Balance ❖ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
❖ Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
DS: ❖ Tissue perfusion :abdominal organs ❖ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
- Nyeri Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan ❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat
- perut perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria gizi yang dibutuhkan
- Mual hasil: ❖ Pasang NGT jika perlu
DO ❖ Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam Monitor output gaster
- Distensi abdominal batas normal
- Bising usus turun/ tidak ada ❖ Tidak ada nyeri perut
❖ Bising usus normal
❖ Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal
❖ Distensi vena leher tidak ada
26

17 Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri
dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
Pulsasi arterial tidak teraba
❖ Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan
kekuatan otot normal
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal
❖ Tidak ada bunyi nafas tambahan
❖ Intake output seimbang
❖ Tidak ada oedem perifer dan asites
❖ Tdak ada rasa haus yang abnormal
❖ Membran mukosa lembab
❖ Hematokrit dalam batas normal
NOC :
❖ Circulation status
❖ Electrolite and Acid Base Balance
❖ Fluid Balance
❖ Hidration
❖ Tissue Prefusion : renal
❖ Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan
perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan diastole dalam batas normal
❖ Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan
kekuatan otot
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam
batas normal
❖ Tidak ada distensi vena leher
❖ Tidak ada bunyi paru tambahan
❖ Intake output seimbang
NIC :
❖ Observasi status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
❖ Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
❖ Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
❖ Pertahankan intake dan output secara akurat
❖ Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
❖ Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
❖ Observasi reaksi tranfusi
❖ Monitor TD
❖ Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
❖ Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
❖ Kaji status mental
27

18 Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
❖ Tidak ada oedem perifer dan asites
❖ Tdak ada rasa haus yang abnormal
❖ Membran mukosa lembab
❖ Hematokrit dbn
❖ Warna dan bau urin dalam batas normal
NOC :
❖ Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
❖ Klien terbebas dari bau badan
❖ Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
❖ Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
❖ Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖ Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
❖ Monitor adanya respiratory distress
❖ Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
▪ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
▪ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
28

19 Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
o Hipertermia atau hipotermia
o Substansi kimia
o Kelembaban udara
o Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
o Immobilitas fisik
o Radiasi
o Usia yang ekstrim
o Kelembaban kulit
o Obat-obatan
o Ekskresi dan sekresi
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
❖ Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
❖ Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang mengalami gangguan
❖ Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
❖ Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
▪ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
NIC : Pressure Management
▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
▪ Monitor status nutrisi pasien
▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
pasien (Braden Scale, Skala Norton)
▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
29
 Internal : ❖ Status nutrisi adekuat dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
o Perubahan status metabolik ❖ Sensasi dan warna kulit normal ▪ Jaga kebersihan alat tenun
o Tulang menonjol ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
o Defisit imunologi protein, mineral dan vitamin
o Berhubungan dengan dengan ▪ Monitor serum albumin dan transferin
perkembangan
o Perubahan sensasi
o Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan sirkulasi
o Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik

20 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh ❖ Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Berhubungan dengan : ❖ Nutritional Status : nutrient Intake ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan ❖ Weight control intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
metabolisme tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. BB
Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan ❖ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
DS : kriteria hasil: dapat mempengaruhi BB
- Laporan adanya sedikit aktivitas atau ❖ Mengerti factor yang meningkatkan berat badan ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
tidak ada aktivitas ❖ Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
DO: klien ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk ❖ Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
wanita dan > 15 mm untuk pria mengontrol berat badan ❖ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan ❖ Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg ❖ Perkirakan BB badan ideal pasien
kerangka tubuh ideal ❖ Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
- Makan dengan respon eksternal Nutrition Management
30
 (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
yang lain)
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
▪ Kaji adanya alergi makanan
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
❖
▪ Berikan substansi gula
▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
▪ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
▪ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
▪ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
31

21 Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
- Laporan isyarat
- Perubahan selera makan
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
NOC :
❖ Pain Level,
❖ pain control,
❖ comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
●Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
●Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
●Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
❖ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
❖ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
❖ Tentukan tujuan penurunan BB
❖ Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
❖ Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Pain Management
▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
▪ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
▪ Kaji culture yang mempengaruhi respon nyeri
▪
32
 menyeringai) ●Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Terfokus pada diri sendiri ●Tanda vital dalam rentang normal
- ●Tidak mengalami gangguan tidur

- Fokus menyempit (penurunan ▪ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, ketidak efektifan control nyeri masa lampau
penurunan interaksi dengan orang dan ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
lingkungan) ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
jalan, menemui orang lain dan/atau relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
- Respon autonom (seperti diaphoresis, ▪ Tingkatkan istirahat
perubahan tekanan darah, perubahan ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
nafas, nadi dan dilatasi pupil) berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
- Perubahan autonomic dalam tonus ketidaknyamanan dari prosedur
otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke Analgesic Administration
kaku) ▪ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri

33
 - Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
22 Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
sebelum pemberian obat
▪ Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
▪ Cek riwayat alergi
▪ Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari Satu
▪ Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
▪ Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
▪ Pilih rute pemberian secara IV,IM, untuk pengobatan nyeri
secara teratur
▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
▪ Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi evfektifitas analgetik, tanda dan gejala
NOC: NIC :
❖ Comfort level Pain Manajemen
❖ Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
❖ Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. - Kelola anti analgetik ...........
nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
❖ Tidak ada gangguan tidur - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
❖ Tidak ada gangguan konsentrasi punggung)
❖ Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
❖ Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan
secara verbal
Tidak ada tegangan otot
34
 perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
23 Hambatan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
NOC :
❖ Joint Movement : Active
❖ Mobility Level
❖ Self care : ADLs
❖ Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
❖ Klien meningkat dalam aktivitas fisik
❖ Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
❖ Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan berpindah
❖ Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk
NIC :
Exercise therapy : ambulation
▪ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
▪ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
▪ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
35
- Kerusakan persepsi sensori mobilisasi (walker) ▪ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
- Tidak nyaman, nyeri penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan ▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler ▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Intoleransi aktivitas/penurunan bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
-

- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan

atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
36
 - Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

24 Risiko trauma NOC : NIC :

● Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko ● Safety Behavior : Fall Prevention ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal: ● Safety Behavior : Fall occurance ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan ● Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, ● Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran penyakit terdahulu pasien
tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
keterbelakangan mental tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: memindahkan perabotan)
pasien terbebas dari trauma fisik ▪ Memasang side rail tempat tidur
Eksternal:  Pasien terbebas dari trauma fisik ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Lingkungan  Lingkungan rumah aman ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
37
  mandi dengan air yang sangat panas
 kurang peralatan anti slip di kamar
mandi
 anak bermain dengan obyek yang
berbahaya
 bermain dengan zat yang mudah
meledak
25 Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan; mode transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau penyedia
pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
 Prilaku pencegahan jatuh dijangkau pasien.
 Dapat mendeteksi resiko ▪ Membatasi pengunjung
 Pengendalian resiko : penggunaan alcohol ▪ Memberikan penerangan yang cukup
 Pengendalian resiko : penggunaan narkoba ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Pengendalian resiko : pencahayaan sinar ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
matahari ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat
 Pengetahuan keamanan terhadap anak membahayakan
 Pengetahuan personal sefty ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
 Dapat memproteksi terhadap kekerasan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Risk Kontrol ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Immune status ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Safety Behavior kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien penyakit terdahulu pasien
tidak mengalami injury dengan kriterian hasil: ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
❖Klien terbebas dari cedera memindahkan perabotan)
❖Klien mampu menjelaskan cara/metode ▪ Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury/cedera ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
❖Klien mampu menjelaskan factor risiko dari ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
lingkungan/perilaku personal dijangkau pasien.
38
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, ❖Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah ▪ Membatasi pengunjung
alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, injury ▪ Memberikan penerangan yang cukup
kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; ❖Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
racun; polutan) Mampu mengenali perubahan status kesehatan ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Internal ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
- ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

- Psikolgik (orientasi afektif)

- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
39
 - Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

26 Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.
❖ Comfort level Fluid Management
❖ Hidrasil - Pencatatan intake output secara akurat
❖ Nutritional Status - Monitor status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. - Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: mukosa, vital sign adekuat)
❖ Melaporkan bebas dari mual - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
❖ Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
❖ Nutrisi adekuat menekan reflek mual
40
 DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit perut
27 Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan cemas tinggi
- Situasional: efek dari medikasi,
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol, radiasi,
toksin, makanan per NGT
- Fisiologis: proses infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi, parasit
❖ Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik,
tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin
output normal, TD, HCT normal
NOC:
❖ Bowl Elimination
❖ Fluid Balance
❖ Hidration
❖ Electrolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Tidak ada diare
❖ Feses tidak ada darah dan mukus
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
41
 DS: ❖ Nyeri perut tidak ada - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
- Nyeri perut ❖ Pola BAB normal mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
- Urgensi ❖ Elektrolit normal feses
- Kejang perut ❖ Asam basa normal - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
DO: ❖ Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, perlu
- Lebih dari 3 x BAB perhari vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Bising usus hiperaktif batas normaL - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

28 Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas
fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi,
privasi
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan
❖ Bowl Elimination
❖ Hidration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
❖ Bebas dari ketidak nyamanan dan konstipasi
❖ Mengidentifikasi indicator untuk mencegah
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
- Monitor feses : frekuensi, konsistensi dan volume
-
- Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
42
 mental
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
obstruksi pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
konstipasi
❖ Feses lunak dan berbentuk
pasien
- Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
dan penurunan bising usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
menetap
- Dorong masukan cairan
- Kolaboratif dalam pemberian laksatif
- Pantau tanda dan gejala konstipasi
- Pantau tanda-tanda inpaksi
- Memantau gerakan usus termasuk konsistensi
frekuensi, bentuk, volume dan warna
- Memantau bisibg usus
- Panatau tanda-tanda pecahnya usus/peritonitis
- Menyusun jadwal toileting
- Mendorong meningkatkan asupan cairan kecuali
dikontraindikasikan
-
- Evaluasi profil obat untuk efek samping
gastrointestinal
- Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna,
vilume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi derat
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
43
 - Perubahan pola BAB laxative dalam waktu yang lama
- Feses berwarna gelap - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
- Penurunan frekuensi BAB cairan
- Penurunan volume feses - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Distensi abdomen - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
Muntah

29 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
❖ Anxiety Control
❖ Comfort Level
❖ Pain Level
❖ Rest : Extent and Pattern
❖ Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
44
 DS:
- Bangun lebih awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan
4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia
30 Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
hasil:
❖ Jumlah jam tidur dalam batas normal
❖ Pola tidur,kualitas dalam batas normal
❖ Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
❖ Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan
tidur
NOC:
❖ Urinary elimination
❖ Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang
tehnik tidur pasien
- Intruksikan untuk memonitor tidur pasien
- Monitor waktu makan dan minum dengan waktu
tidur
- Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
dan jam
NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
45
 DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada
❖ Kandung kemih kosong secarapenuh
❖ Tidak ada residu urine >100-200 cc
❖ Intake cairan dalam rentang normal
❖ Bebas dari ISK
❖ Tidak ada spasme bladder
❖ Balance cairan seimbang
mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine)

31 Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan
sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan,
kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan
❖ Tissue integrity : skin and mucous membranes Pressure ulcer prevention
❖ Wound healing : primary and secondary intention Wound care
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
kerusakan integritas jaringan longgar
46
 pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor ❖ Perfusi jaringan normal - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
suhu (suhu yang ekstrim) ❖ Tidak ada tanda-tanda infeksi sekali
DO : ❖ Ketebalan dan tekstur jaringan normal - Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Kerusakan jaringan (membran mukosa, ❖ Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
integumen, subkutan) kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang yang tertekan
❖ Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur

32 Gangguan body image berhubungan dengan: NOC: NIC :

Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi ❖ Body image Body image enhancement
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, ❖ Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. terhadap tubuhnya
47
 (pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian tubuh
- Perasaan negatif tentang tubuh
- Secara verbal menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual struktur dan fungsi
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi
gangguan body image
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Body image positif
❖ Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
❖ Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi
tubuh
❖ Mempertahankan interaksi sosial
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
dan prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kelompok kecil

33 Manejemen regimen terapeutik tidak efektif NOC: NIC :

berhubungan dengan: ❖ Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik ❖ Knowledge : treatment regimen - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
keluarga, keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. komplikasi dan pengobatan
48
 kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
Percepatan gejala-gejala penyakit
34 Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan, gaya hidup
yang membosankan, depresi, stress
manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik
❖ Mampu mencegah perilaku yang berisiko
❖ Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan
status kesehatan
NOC:
❖ Activity Tollerance
❖ Energy Conservation
- Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan
regimen pengobatan tehadap gaya hidup
- Hargai alasan pasien
- Hargai pengetahuhan pasien
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
- Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
49
 - Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
- Psikologis: Anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk,
gangguan tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Meningkatnya komplain fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
35 Resiko ketidak seimbangan elektrolit
berhubungan dengan :
❖ Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Kemampuan aktivitas adekuat
❖ Mempertahankan nutrisi adekuat
❖ Keseimbangan aktivitas dan istirahat
❖ Menggunakan tehnik energi konservasi
❖ Mempertahankan interaksi sosial
❖ Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis
yang menyebabkan kelelahan
❖ Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi
NOC :
 Fluid Balance
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-
tanda dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
NIC :
Fluid management
50
 Defisiensi volume cairan
 Diare
 Disfungsi endokrin
 Kelebihan volume cairan
 Gangguan mekanisme regulasi (mis.
Diabetes, insipidus, syndrome ketidak
tepatan sekresi hormone antidiuretic)
 Disfungsi ginjal
 Efek samping obat (mis. Medikasi,
drain)
 muntah
 Hydration
 Nutritional status : food and fluid
 Intake
Setelah silakukan tindakan keperawatan selama ….x….
diharapkan resiko ketidak seimbangan elektrolit teratasi
dengan kriteria hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
dan BB , BJ urinenormal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu, dalam batas normal
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa haus berlebih
 timbang popok/pembalut jika diperlukan
 pertahankan catatan intake dan output yang adekuat
 monitor status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik,) jika
diperlukan
 monitor vital sign
 monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
kalori harian
 kolaborasi pemberian cairan IV
 monitor status nutrisi
 berikan cairan IV pada suhu ruangan
 dorong masukan oral
 berikan pengganti nasogatrik sesuai output
 dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 tawarkan snack (jus buah, buah segar)

 kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
 atur kemungkinan tranfusi
51
 hypovolemia Management
 monitor status cairan termasuk intake dan output
cairan
 pelihara IV line
 monitor tingkat HB dan HCT
 monitor tanda vital
 monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
 monitor berat badan
 dorong pasien untuk menambah intake oral
 monitor akan adanya kelebihan volume cairan
monitor akan adanya tanda gagal ginjal

36 Resiko perdarahan berhubungan dengan : NOC : NIC :

 aneurisme  Blood lose severity Bleeding precautions
 sirkumsisi  Blood koagulation  Monitor tanda-tanda perdarahan
 defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x….  Catat nilai HB dan HT sebelum dan sesudah terjadi
 koagulopati intravaskuler diseminata tidak ada tanda-tanda perdarahan dengan kriteria perdarahan
52
 riwayat jatuh
 gangguan gastrointestinal
 gangguan fungsi hati
 koagulopati
 komplikasi pasca partus
 komplikasi terkait kehamilan ( mis
placenta previa, kehamilan mola,
solusio placenta)
 trauma
 efeksamping terkait terapi ( mis
pembedahan, pemberian obat,
pemberian produk darah, defisiensi
trombosit, kemoterapi)
hasil :
 Tidak ada hematuria dan hematemesis
 Kehilangan darah yang berlebih
 Tekanan darah dalam batas normal
 Tidak ada perdarahan pervagina
 Tidak ada distensi abdominal
 HB dan HCT dalam batas normal
 Plasma, PT, PTT dalam batas normal
Bleeding reduction
 Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT,
trombosit
 Monitor TTV ortostatik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
 Kolaboratif dalam pemberian produk darah ( platelet
atau fresh frozen plasma)
 Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
 Hindari mengukur suhu lewat rectal
 Hindari memberi aspirin dan antikoagulan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
makanan banyak mengandung vit. K
 Hindari terjadi konstipasi dengan menganjurkan
untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat
dan pelembut feses
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Monitor trend tekanan darah dan parameter
hemodinamik (CVP, pulmonary capilari/artery wedge
pressure)
 Monitor status cairan yang meliputi intake dan
output
 Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan ( Pa
53