Nama pasien:

**ASSESMEN RESIKO JATUH Tanggal Lahir:

(Skala Resiko Jatuh HUMPTY DUMPTY)
Register:

PARAMETER KRITERIA SKOR

USIA < 3 tahun 4 4 4 4
3-7 tahun 3 3 3 3
7-13 tahun 2 2 2 2
>= 13 tahun 1 1 1 1
JENIS KELAMIN Laki-laki 2 2 2 2
Perempuan 1 1 1 1
DIAGNOSIS Diagnosis nerologi 4 4 4 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3 3 3 3
anoreksis, sinkop, pusing)
Gangguan perilaku/psikiatri 2 2 2 2
Diagnosis lainnya 1 1 1 1
GANGGUAN KOGNITIF Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 3 3 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2 2 2 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1 1 1
FAKTOR LINGKUNGAN Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4 4 4 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi/perabot rumah 3 3 3 3
Pasien diletakkan ditempat tidur 2 2 2 2
Area diluar Rumah Sakit 1 1 1 1
RESPON TERHADAP Dalam 24 jam 3 3 3 3
PEMBEDAHAN/ SEDASI/ Dalam 48 jam 2 2 2 2
ANASTHESI 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/anasthesi 1 1 1 1
RESPON TERHADAP: Penggunaan multiple : sedative, obathipnotis, barbiturate, 3 3 3 3
PENGGUNAAN MEDIKA fenotiazin, antidepresan,pencahar,diuretic,narkotik
MENTOSA Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 2 2 2 2
1 1 1 1

RESIKO JATUH: TOTAL SKOR

RENDAH: SKOR 7-11 Tanggal, jam, nama dan paraf petugas yang melakukan
assesmen
TINGGI : SKOR >=
12
 Nama pasien:

**LANGKAH PENCEGAHAN Tanggal Lahir:

PASIEN RESIKO JATUH
Register:

TGL & JAM

ASSESMEN
No LANGKAH PENCEGAHAN RESIKO JATUH

1 Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.

2 Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
3 Sediakan kursi roda yang terkunci disamping tempat tidur pasien.
4 Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan kamar terang.
5 Pastikan lorong bebas hambatan.
6 Tempatkan alat bantu seperti walker/tongkat dalam jangkauan pasien.
7 Pasang bed side rel/sabuk pengikat.
8 Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur  jangan terlalu tinggi.
Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi
9
tingkat kesadaran dan gait.
Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman dan segera
10
laporkan untuk perbaikan.
Jangan biarkan pasien beresiko jatuh tanpa pengawasan saat didaerah
11
diagnostic atau terapi.
Pastikan pasien yang diangkut dengan brankar/tempat tidur, posisi bedside
12
rel/sabuk pengikat dalam keadaan terpasang.
Informasikan dan mendidik pasien dan keluarganya mengenai rencana
13
perawatan untuk mencegah jatuh.
Berkolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk memberikan bantuan yang
14
dibutuhkan
Langkah pencegahan lainnya:
1
2
3
4
5
6