MAKALAH ORAL BIOLOGY 4

RESPON HOST AGEN TERHADAP PENYAKIT

PERIODONTAL

Anggota :

1. Erinda Bilda Livia (04111004011)

2. Pattrisha Rae (04111004012)
3. Herpika Diana (04111004013)
4. Ayu Permata Sari (04111004014)
5. Indah Fasha Palingga (04111004015)

Dosen Pembimbing :

drg. Shanty Chairani, M.Si

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2013

REAKSI IMUN HOST PADA PENYAKIT PERIODONTAL

 Penyakit periodontal merupakan sebuah infeksi kronis bakteri yang
mempengaruhi gingiva dan tulang pendukung gigi. Penyakit inflamasi kronis ini
sebagai hasil dari respon bakteri pada lapisan biofilm gigi dan dapat terbatas pada
jaringan gingiva dengan kerusakan jaringan minimal atau dapat berkembang
menjadi kerusakan jaringan periodontal yang ekstrim dengan hilangnya perlekatan
dan tulang alveolar.1
Oleh karena itu, ada sebuah konsep mengenai penyakit periodontal ini.
Kehadiran bakteri patogen saja tidak cukup untuk menyebabkan periodontitis.
Perkembangan penyakit ini terjadi karena kombinasi faktor, termasuk keberadaan
bakteri periodontopatogen, sitokin proinflamasi tinggi, matriks metalloproteinase
(MMP), prostaglandin E2 (PGE2), rendahnya tingkat sitokin anti-inflamasi
termasuk inter-leukin-10 (IL-10), transforming growth factor (TGF-β) dan
inhibitor jaringan MMPs (TIMPs).1

Selanjutnya, kolonisasi yang sukses pada jaringan host merupakan

kemampuan bakteri dalam menghindar dari mekanisme pertahanan host yang
bertujuan untuk memusnahkan bakteri dari lingkungan periodontal. Proses
kerusakan jaringan dari interaksi bakteri atau substansi bakteri dengan sel host,
secara langsung maupun tidak langsung dapat mengakibatkan degradasi jaringan
periodontal.

Mekanisme Respon Host Agen terhadap Penyakit Periodontal

 Patogenesis penyakit periodontal merupakan suatu proses inflamasi yang
melibatkan respon imun bawaan dan imun dapatan. Sistem imun alami adalah
suatu mekanisme yang paling awal memberikan perlindungan segera untuk
melawan infeksi atau inflamasi. Sistem imun alami beraksi melalui perekrutan
sel-sel imun, pengaktifan sistem komplemen, identifikasi dan penyingkiran zat-zat
asing, dan pengaktifan sistem imun adaptif. Sel-sel fagosit, seperti
polimorfonuklear neutrofil, monosit, dan makrofag yang merupakan sel-sel imun
alami, memicu pelepasan mediator-mediator kimia seperti sitokin (tumor
necrosis factor [TNF] dan Interleukin [IL]), yang mengaktifkan berbagai sistem
seperti sistem komplemen dan respon fase akut.
Sistem imun adaptif membutuhkan waktu untuk mengenal antigen terlebih
dahulu sebelum dapat memberikan responnya. Sel-selnya terdiri dari sel-sel
limfosit T dan B. Sel makrofag sebagai sel Antigen Presenting Cell (APC)
mempunyai molekul MHC klas II. Melalui MHC klas II, sel B akan menerima
antigen, kemudian antigen ini disajikan ke permukaan sel untuk mengaktivasi sel
T helper. Sel T helper akan menskresikan sitokin yang dapat menstimulasi sel B
berproliferasi menjadi sel memori, selain itu juga mengaktifkan sel B untuk
menghasilkan antibodi. Jika sitokin diproduksi secara tidak tepat akan terjadi
destruksi atau penyakit progresif. Produksi sitokin yang tepat merupakan dasar
untuk perkembangan perlindungan imun.
Dalam periodontitis, langkah awal dalam proses penyakit adalah
kolonisasi dari jaringan periodontal oleh spesies patogen berupa pembentukan
pelikel. Pelikel terdiri dari glikoprotein yang berasal dari saliva. Pelikel memiliki
kandungan substrat yang membuatadanya perlekatan bakteri .Bakteri awal yang
melekat dan merusak serta berkolonisasi pada permukaan gigi yang dilapisi
pelikel yaitu didominasi oleh bakteri gram positif fakultatif seperti Actinomyces
viscosus dan Streptococcus sanguis. Perlekatan Actinomyces viscosus melalui
fimbrae pada permukaan bakteri untuk menghasilkan protein kaya prolin pada
pelikel.
Bakteri gram positif yang berasal dari saliva menyebabkan adanya adhesi
secara selektif dan tertempel pada pelikel serta memberikan peluang terjadinya
kolonisasi dan pertumbuhan plak supragingival diikuti kolonisasi bakteri dalam
waktu yang singkat dan timbul radang pada gusi. Bertambahnya virulensi dan
jumlah bakteri yang melekat pada pelikel (bakteri gram positif dan negatif)
membuat PH di dalam mulut menjadi sangat asam ,karena bakteri memiliki sifat
asidogenik (penghasil asam). Salah satu contoh produk yang dihasilkan
yaitu Lipotechoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin..
Bakteri anaerob gram negatif juga berperan dalam jaringan krevikuler
gingiva, terutama phorporymonas dan bakteriodes, yang akan berkoloni di
permukaan akar gigi di daerah garis gingiva dan poket periodontal .Bakteri gram
negatif berperan besar dalam destruksi jaringan periodonsium sebagai contoh
bakteri gram negatif menghasilkan lipopolisakarida dan endotoksin sebagai
produk bakterinya.

Gambar 1. Skema ilustrasi proses kunci dari interaksi host bakteri dalam penyakit periodontal. Interaksi dari
bakteri atau antigen bakteri dengan jaringan host menyebabkan perekrutan neutrofil (panah putih), produksi
antibodi (panah hitam), dan resorpsi tulang (panah abu-abu). Produksi I L-8 dan ICAM-1 di sel epitel dalam
respon terhadap bakteri periodontal memberikan sinyal chemotactic untuk neutrofil (PMN). Neutrofil
berfungsi mengontrol serangan bakteri oleh fagositosis tetapi juga mensekresi matriks metaIloproteinases
(MMP-8), yang mungkin berkontribusi terhadap kerusakan jaringan. Interaksi antigen kuman dengan sel
dendritik perifer mengarah ke generasi antibodi sistemik, sedangkan interaksi dengan sel B lokal
menyebabkan produksi antibodi lokal. Antibodi spesifik untuk banyak mikroorganisme periodontal sangat
penting untuk fagositosis. Komponen complement juga dapat berkontribusi terhadap fagositosis bakteri
dengan efisien. Produksi IL-1ß, TNF-a, dan PGE2 dalam menanggapi LPS bakteri menyebabkan resorpsi
tulang melalui aktivasi osteoklas, proliferasi, dan diferensiasi.

Mekanisme pertahanan awal tubuh berlangsung pada sel-sel epitel, melalui

saliva dan cairan sulkus gingiva, dan yang paling penting adalah aksi neutrofil
yang terus - menerus bermigrasi melalui junctional epithelium ke dalam sulkus
atau poket, untuk mempertahankan lingkungan agar tetap normal, tidak teriritasi
terhadap flora bakteri tubuh. Sel - sel epitelium merupakan sel-sel pertama yang
diserang oleh bakteri di dalam sulkus atau poket. Sel - sel epitel menghasilkan
barrier sebagai benteng pertahanan terhadap serangan dari bakteri. Sel epitel kaya
akan Ig A yang berfungsi mencegah perlekatan bakteri pada dinding sel epitel dan
kemudian tidak dapat bertahan oleh serangan polisakarida bakteri, sehingga
membuat gingiva menjadi permeable. Setelah sel-sel epitel mengalami kerusakan,
fibroblast bereaksi dan menghasilkan serat-serat kolagen, namun karena bakteri
mengeluarkan produk yang berupa collagenase, serat kolagen akan dirusak oleh
kolagenase tersebut sehingga merusak perlekatan ligamen periodontal dan akibat
paling buruk yaitu attachment loss atau hilangnya perlekatan. Interaksi ini memicu
tahap awal respon inflamasi dan memicu pengaktifan sel di dalam jaringan ikat
dan merekrut neutrofil untuk menghancurkan bakteri.
Ketika sel-sel epitel berinteraksi dengan lipopolisakarida (LPS), PG, dan
LTA, yang merupakan produk-produk bakteri, sel-sel epitel mensekresi IL-1β,
TNF-α, IL-6, dan IL-8. Lipopolisakarida bekerja di dalam makrofag untuk
menghasilkan prostaglandin E2 dalam jumlah yang banyak. Pada saat yang
bersamaan, faktor-faktor virulen tersebar di dalam jaringan ikat, dan juga
mediator-mediator inflamatori yang diproduksi oleh sel-sel epitelium
menstimulasi sel-sel host untuk berada pada daerah inflamasi tersebut. Sel-sel
host tersebut yaitu monosit/makrofag, fibroblas, sel-sel mast, memproduksi dan
melepaskan sitokin-sitokin pro-inflamatori (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-12), molekul
molekul khemotaktik (MIP-1a, MIP-2, MCP-1, MCP-5, IL-8), PGE2, histamin,
leukotrin, dan MMPS, yang menghancurkan kolagen jaringan ikat. Cytokinin
dihasilkan oleh sel inflarnasi yang bereaksi terhadap endotoksin yang berperan dalam
sel mesenkim dan mengeluarkan PGE2. Limfosit dan makrofag pada periodontitis
dapat mengeluarkan IL-1 dengan kadar yang tinggi. Limfosit dan makrofag juga
mengeluarkan sebagian besar IL-6. IL-1β menyebabkan produksi IL-6 dari fibroblas
gingiva. TNF dihasilkan dari polimorfonuklear (PMN) leukosit, limfosit, dan
makrofag yang terdapat di dalam jaringan inflamasi.
Sel-sel host seperti PMN, akan membentuk pertahanan lokal melawan
bakteri dan dapat merusak jaringan gingiva yang sehat jikka terjadi peningkatan
jumlah. PMN juga akan memfagositosis bakteri, namun jika jumlah bakteri terlalu
banyak, PMN akan digantikan oleh makrofag yang akan muncul dan melepaskan
banyak mediator inflamasi yang terdiri dari PGE2 dan MMPS. Mediator
ini merekrut sel imun tambahan menuju daerah terinflamasi serta makrofag akan
memfagositosis bakteri.

MMP ( Matrix Metalo Protein )

MMP adalah kelompok dari zinc dan kalsium endopeptida yang

disekresikan oleh leukosit PMN, makrofag, fibroblast, tulang, sel epitel , dan sel
endotel. Pada penyakit periodontal, MMP memainkan peran penting pada
degradasi matriks ekstrasel dan membran basalis sebagai aksi sitokin dan aktivasi
osteoklas. Saat terjadinya proses penyakit periodontal, MMP yang dominan
berupa : 4

a. MMP 8
-
mengurai kolagen tipe I,II sebagai kerusakan periodontal , tetapi tidak
menyebabkan perbaikan
-
dilepas oleh sel non-neutrofil seperti fibroblast ligamen gingiva dan
periodontal 4

b. MMP 9
-
Ditemukan di sel epitelial acinar
-
Dibentuk oleh monosit dan makrofag

c. MMP 13
-
Jumlahnya meningkat pada epitelium basalis dan dapat dilihat pada pasien
periodontitis kronis.
-
Penting dalam poliferasi untuk mengkaktifkan epitelium pada jaringan ikat
yang difasilitasi migrasi apikal dan lateral dari epitelium junction dan
kerusakan jaringan ikat.
 -
Dilepaskan oleh tulang, sel kartilago, dan fibroblast tipe kolagenase
sebagai mediator resorpsi tulang dan pengerusakan kartilago selama
penykait seperti ehumatoid dan osteoarthritis.5

Bila infeksi tidak dapat diatasi melalui sistem imun dikarenakan jumlah
bakteri terlalu banyak, makrofag akan berkomunikasi dengan limfosit dan sel-sel
sekitarnya untuk menyajikan antigen ke sel T. Makrofag dan limfosit secara
bersamaan akan mengatur respon imun kronis. Limfosit akan mengalami
kerusakan jika jumlah bakteri terlalu banyak.
Sentral respons imun terletak pada peran dan fungsi limposit T, terutama
sel T helper setelah diproses oleh APC seperti makrofag, sel langerhans dan sel
dendritik, antigen akan di sajikan pada sel T helper oleh APC. Akibatnya sel T
helper akan teraktivasi, dan ini merupakan picu bangkitnya respons imun yang
lebih kompleks, baik seluler maupun humoral untuk mengaktifasi sel T helper
dibutuhkan sedikitnya dua sinyal. Sinyal pertama untuk mengikat reseptor antigen
sel T pada komplek antigen MHC kelas dua (HLA) yang berada pada permukaan
APC dan sinyal kedua berasal dari IL-1, suatu protein terlarut yang dihasilkan
oleh APC. Sel T helper yang sudah tersensitisasi antigen akan, mengaktifkan sel T
sitotoksin yang berfungsi menghancurkan se lasing. Sel T memori yang
mempunyai daya ingat, dan sel B sebagai mediator imunitas humoral. Sel T
sitotoksin yang sudah teraktifasi akan melepaskan sitotoksin yang berfungsi
menghasilkan sel target.
Bersamaan dengan rangsangan antigen terhadap sel T helper, sel B juga
akan tersentisisasi antigen. Aktivasi lengkap sel B memerlukan sinyal tambahan
dari sel T helper berupa mediator limfokin, yaitu Cell Growth Factor (BCGF)
yang akan merangsang proliferasi sel B dan Cell Differentiation Factor (BCDF)
yang berfungsi menginduksi differensiasi sel B menjadi sel plasma. Sebagai sel B
yang ber proliferasi tidak mengalami diferensiasi, berubah menjadii sel B memori.
Sel plasma hasil diferensiasi sel B akan bertindak sebagai penghasil antibodi. Bila
kebutuhan anti bodi sudah terpenuhi produksinya oleh sel plasma akan di tekan
oleh sel Ts dengan demikian, terlihat bahwa produksi antibody oleh sel plasma
diatul oleh salah sel T regulator.
 Interaksi antigen dengan antibodi, akan membantu kompleks imun yang
akan mengaktifkan system komplemen secara lengkap. Aktivasi system
komplemen ini dapat melalui jalur klasik atau jalur alternative tergantung lokasi
dan jenis antigennya selain itu, makrofag dan PMN neutrofil juga di tarik kearah
konflek imun tersebut. Proses selanjutnya adalah lisisnya sel target atau antigen
karena aktivitas system komplemen, makrofag, dan PMN.
Sel mast berperan dalam peningkatan permeabilitas dan pelebaran
pembuluh darah dengan mediator inflamasinya berupa histamin. Pada saat
makrofag berkomunikasi dengan limfosit, pada saat itu juga terjadi inflamasi pada
gingiva yang mengalami peradangan akan berubah warna dari merah muda
menjadi merah tua karena terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler dan
perubahan aliran darah.
Mediator-mediator, seperti IL-1β, TNF-α, dan histamin dilepaskan sel-sel
host, bersama dengan faktor-faktor bakteri dalam pengaktifan sel-sel endotelium,
mengekspresikan molekul-molekul permukaan seperti P dan E-selektins dan
ICAMs yang penting terhadap pengeluaran leukosit. Leukosit kemudian
bermigrasi melalui jaringan dengan melawan konsentrasi chemoatractants yang
diperoleh dari host (IL-8, MCP-1) atau dari bakteri (fMLP, fimbria) ke daerah
infeksi, dimana leukosit mulai memfagosit bakteri dan faktor-faktor virulennya.
TNF-α, PGE2, dan histamin meningkatkan permeabilitas pembuluh darah,
memicu plasma protein mengalir keluar dan masuk ke dalam jaringan ikat dan
sesudah itu ke dalam sulkus, yang merupakan bagian dari cairan sulkus gingiva.
Pada akhirnya, sitokin diproduksi secara lokal, seperti IL-1β, TNF-α, d an IL-6
untuk masuk kedalam sirkulasi dan mengaktifkan hepatosit untuk mensintesis
proteinprotein fase akut seperti Lipopolysaccharide Binding Protein / CD14,
protein komplemen, protein reaktif-C untuk membantu tubuh menyingkirkan
infeksi.
Makrofag juga mengekspresikan molekul-molekul costimulatori (B7) dan
molekul-molekul MHC kelas II, dan sel-sel dendrit menelan bakteri dan produk-
produk bakteri dan memproses bakteri untuk disajikan sebagai antigen kepada
limfa node lokal. Oleh sebab itu, ketika respon inflamasi terorganisir, tubuh telah
bersiap-siap menghadapinya sebagai respon imun adaptif.
Destruksi jaringan periodonsium
Perluasan inflamasi pada gingiva sejak terakumulasinya plak diikuti
beberapa tahap, yang secara klinis dan histopatologi dikelompokkan ke dalam
tahap inisial, early dan established lesion yang secara klinis nyata sebagai
gingivitis, dan periodontitis dikelompokkan ke tahap advanced lesion. Tahap
inisial (inflamasi awal) terjadi selama 4 hari sejak terakumulasinya plak. Secara
klinis tidak terlihat dan ditandai dengan respon inflamasi akut terhadap akumulasi
plak.
Setelah sekitar 7 hari, infiltrasi inflamatori mononuklear leukosit meluas
pada tahap inisial secara progres ke tahap dini (early lesion). Limfosit dan
makrofag mendominasi daerah perifer lesi dengan hanya terdapat sedikit sel-sel
plasma. Pada tahap ini, infiltrasi terjadi sekitar 15% pada jaringan ikat gingiva,
dengan destruksi kolagen pada daerah infiltrasi mencapai 60-70 %. 22 IL-1
diketahui menstimulasi fibroblas untuk menghasilkan kolagenase.
Setelah 2 hingga 3 minggu, early lesion meluas menjadi established
lesion. Ditandai dengan adanya peningkatan daerah yang terinfeksi dan
didominasi oleh sel-sel plasma dan limfosit pada daerah perifer lesi, makrofag dan
limfosit terdapat pada lamina propria sulkus gingiva. Infiltrasi neutrofil dominan
terdapat pada epithelium junction dan epithelium sulcular. Junctional epithelium
dan sulcular epithelium berproliferasi dan migrasi lebih dalam ke jaringan ikat.
Sulkus gingiva menjadi dalam dan bagian koronal junctional epithelium
dikonversi ke dalam poket epitelium. Poket epitelium tidak melekat dengan
permukaan gigi dan banyak mengandung infiltrasi leukosit, yang didominasi oleh
neutrofil yang selanjutnya epitelium bermigrasi ke dalam sulkus gingiva atau
poket. Selanjutnya meluas ke tahap advanced lesion meliputi terbentuknya poket
periodontal, ulserasi dan supurasi, destruksi tulang alveolar dan ligamen
periodontal.

Selama poket periodontal semakin dalam, demikian juga perluasan

infiltrasi jaringan inflamatori, osteosit-osteosit mulai mendestruksi tulang.
RANKL dan macrophage-colony stimulating factor (M-CSF) merupakan faktor-
faktor utama yang terlibat dalam differensiasi osteoklas dan RANKL
diekspresikan dengan diaktifkannya limfosit T. IFN-γ memicu aktivasi sel T dan
sel T mensekresi faktor-faktor osteoklastogenik RANKL dan TNF-α. Meskipun
osteoklastogenesis (proses resorpsi tulang) bisa diinduksi oleh TNF-α pada
mekanisme dependent dan independent, IL-1 dan IL-6 berperan juga dalam
resorpsi tulang melalui induksi RANKL. RANKL, yang mengikat RANK pada
prekusor-prekusor osteoklas, merupakan salah satu penginduksi kuat terhadap
pembentukan dan aktivitas osteoklas.
Stimulasi terhadap RANKL bisa dikurangi oleh osteoprotegerin (OPG),
yang mengikat RANKL dan menghambat interaksi antara RANKL dan RANK.
Rasio ekspresi RANKL dan OPG penting dalam inflamasi induksi resorpsi tulang,
termasuk periodontitis. Ketika konsentrasi OPG relatif meningkat daripada
ekspresi RANKL, OPG mengikat RANKL, menghambatnya untuk mengikat
RANK. Pencegahan berikatannya RANKL dengan RANK mengurangi
pembentukan osteoklas dan terhadap osteoklas yang telah ada sebelumnya.Ketika
ekspresi RANKL relatif bertambah daripada OPG, RANKL bersiap untuk
mengikat RANK, mengaktifkan pembentukan osteoklas dan resorpsi tulang.
Berikatannya RANKL pada prekusor-prekusor osteoklas terjadi pada saat selsel
stem hematopoietik berdifferensiasi dari bentuk colony forming unit for
granulacytes and macrophages (CFU-GM) menjadi colony forming unit for
macrophages (M-CSF). Berikatannya RANKL dengan RANK pada CFU-M
menghadirkan M-CSF menginduksi differensiasi preosteoklas menjadi suatu sel
multinukleat yang kemudian menjadi osteoklas matang.
Osteoklas matang merupakan sel yang mengalami perubahan struktural
untuk memudahkannya masuk ke daerah penghubung antara permukaan tulang
dan membran basal. Osteoklas matang mensekresi enzim-enzim litik ke dalam
daerah resorpsi untuk mengikis tulang. Semakin dalam poket, flora menjadi lebih
anaerobik dan respon host menjadi lebih destruksi dan kronik. Pada akhirnya, lesi
periodontitis secara progres meluas sehingga menyebabkan hilangnya gigi

Pembentukan sel progenitor osteoklas distimulasi oleh IL,-6 bersama-sama

dengan IL-3. Prekursor osteoklas berasal dari koloni yang membentuk rangkaian
unit granulosit-makrofag. IL-6 membantu maturasi sel menjadi osteoklas.
 Proses resorpsi terjadi dalam dua tahap : degradasi struktur mineral
anorganik diikuti oleh disintegrasi dari matriks organik. 8 Degradasi struktur
kristal anorganik dibawa oleh enzim seperti asam fosfatase dan karbonik
anhidrase II ke dalam osteoklas. Enzim disintesis dalam retikulum endoplasma
kasar, diangkut ke kompleks Golgi dan pindah ke ruffled border dalam vesikel
transportasi di mana mereka melepaskan isinya ke dalam kompartemen disegel
berdekatan dengan permukaan tulang.9 anhidrase karbonat II enzim mengkatalisis
intraseluler konversi CO 2 sampai H 2 CO 3, yang menyediakan sumber dari
H + ion yang akan dipompa ke daerah subosteoclastic melalui pompa proton yang
terkait dengan ruffled border. Disintegrasi matriks organik dibawa oleh proteinase
sistein, kolagenase dan enzim metaloproteinase matriks. Enzim sistein proteinase
yang bertindak pada pH asam lebih dekat ke ruffled border, sedangkan kolagenase
dan matriks metaloproteinase enzim aktif pada permukaan tulang resorbing mana
pH lebih dekat dengan netral karena kapasitas dapar garam tulang melarutkan.
Produk degradasi anorganik dan organik kemudian menjalani endositosis di
ruffled border, kemudian mereka translokasi dalam vesikula transportasi dan
pelepasan ekstraselular mereka terjadi di sepanjang membran berlawanan ruffled
border (transcytosis).

KESIMPULAN

Penyakit periodontal adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh bakteri.

Interaksi antara bakteri dan respon imun host dapat menyebabkan destruksinya
jaringan periodonsium. Bila terjadi serangan bakteri, tubuh akan meresponnya
dengan reaksi inflamasi sebagai mekanisme pertahanan awal (respon imun alami).
Pada saat terjadinya inflamasi, sejumlah sel host dan mediator pro-inflamatori
akan berkumpul pada sisi yang terinfeksi. Sel-sel host tersebut meliputi sel mast,
netrofil (PMN), makrofag, sel NK, sel plasma, dan limfosit. Sel-sel host ini
kemudian mensekresi sejumlah mediator pro-inflamatori yaitu sitokin untuk
membantu melawan serangan bakteri dalam proses inflamasi.

Jika sel-sel host dan sejumlah mediator tersebut tidak mampu melawan
serangan bakteri, maka respon imun adaptif akan teraktivasi. Apabila proses
inflamasi ini terus berlanjut dan kadar keempat sel sitokin (IL-1, 1L-6, TNF-α,
dan IFN-γ) meningkat pada jaringan periodonsium, maka keempat sel-sel sitokin
ini akan menstimulasi RANKL dan MCSF dan menunjukkan adanya peningkatan
proses inflamasi dan destruksi jaringan periodonsium.

DAFTAR PUSTAKA

1. Flavia S. Mariano, et.al . The role of immune system in the development of

periodontal disease: a brief review. Rev. odonto ciênc, Vol. 25, No. 3 , p.
300-305.2010
2. Bascones-Martínez Antonio , Marta Muñoz-Corcuera, Susana Noronha,et al.
Host defence mechanisms against bacterial aggression in periodontal
disease: Basic mechanisms. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Dec 1;14
(12):e680-5. Journal section: Periodontology
3. Sorsa Timo, Tervahartiala Taina, et al. Collagenase 2 (MMP8) as a point of
care biomarker in periodontitis and cardiovascular disease. Pharmacological
research 63 (2011) : 108-113.
4. Hernandez Marcela, et al. Matriks metaloproteinase -13 is highly expressed
in destructive periodontal disease activity. J periodontol , November 2006.
5. Vikas Deo and M.L Bhongade. Pathogenesis of periodontitis – Role of
Cytokines in Host Response. Journal dental, 2009: 129.
6. Carranza, Fermin A dkk. 2002. Carranza’s Clinical Periodontology 9th Ed.
Philadhelpia : Saunders Company, p. 67-69, 559-560, 676-681
7. Alexandrina L. Dumitrescu. 2010. Etiology and Pathogenesis of Periodontal
Disease. New York : Springer
8. Harokopakis-Hajishengallis E. Resorpsi Akar Fisiologis di Gigi Primer :
Peristiwa Molekuler dan Histologis. J Oral Sci, 2007 Vol. 49, p. 1-12
9. Sommer RF, et.al. 1962. Clinical endodontics a manual of scientific
endodontics. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Company.