FORMULIR BANTU PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI (PERTAMA)

NAMA JEMAAH HAJI : .................................................................. NO.REGISTER PUSKESMAS : .............................................

JENIS KELAMIN : .................................................................. NO.BUKU : ..................................................................
TEMPAT/TGL LAHIR : ................................................................Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………
ALAMAT : ................................................................. Dokter pemeriksa : …………………………………………..
PEKERJAAN : .................................................................. Perawat Pemeriksa : ……………………………………….
A.FAKTOR RESIKO JEMAAH HAJI B.RIWAYAT KESEHATAN
1. .............................................................. 1. Riwayat Kesehatan Sekarang
2. .............................................................. a. ..............................................................
3. .............................................................. b. ..............................................................
4. .............................................................. c. ..............................................................
2. Riwayat Penyakit Dahulu ( RPD ) 3. Riwayat Penyakit Keluarga ( RPK )
a. .............................................................. a. ..............................................................
b. .............................................................. b. ..............................................................
c. .............................................................. c. ..............................................................
C.PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : ……………. 3. Postur
2. Tanda Vital : a. Bentuk / Habitus : ..............................
a. Tekanan darah · b. IMT ( Indeks Massa Tubuh ) : .........................
Sistol : ...............................mmhg · Diastol : ...............................mmhg · Tinggi Badan (TB) : ..............................cm
b. Nadi · Frekuensi : ...............................kali/menit · Ritme : ..........................· Berat Badan (BB) : ..............................kg
Isi : cukup / kurang · Tegangan : kuat / cukup / lemah · c. Rasio LPP : ..............................
c. Napas · Frekuensi : ...............................kali/menit · Ritme : ........................· Lingkar Pinggang : ..............................cm
d. Suhu : ...............................oC · Lingkar pinggul : ..............................cm
4. Kulit 6. Leher 7. Kelenjar dan pembuluh getah bening
a. Inspeksi : ........................................... a. Inspeksi : ...........................................
a. Inspeksi : ....................................
b. Palpasi : ............................................ b. Palpasi : ............................................
b. Palpasi : .....................................
5. Kepala
a. Inspeksi (termasuk bentuk,simetrisitas) : d. Telinga: ...
b. Pemeriksaan saraf kranial : .................................e. Hidung: ...
c. Mata : .... f. Tenggorokan dan mulut : ......................................
8. Dada
a. Umum b. Jantung c. Paru
· Inspeksi : ...........................................· Inspeksi : ...........................................· Inspeksi : ..........................................
· Palpasi : ............................................· Palpasi : ............................................· Palpasi : ..........................................
· Perkusi : ............................................· Perkusi : ............................................· Perkusi : ..........................................
· Auskultasi : ........................................·Auskultasi : .........................................·Auskultasi : ........................................
9. Perut 10. Ekstremitas
a. Umum a. Inspeksi (termasuk bentuk,simetrisitas) : .
· Inspeksi : ...........................................b. Palpasi : ................................................
· Palpasi : ............................................c. Kekuatan otot : .....................................
· Perkusi : ............................................d. Refleks : ...............................................
· Auskultasi : .........................................11. Rektum dan Urogenital
b. Sistem Khusus a. Umum b. Sistem Khusus
· Hati ( Liver ) : .....................................· Inspeksi : ...........................................· Sistem Reproduksi : .......................
· Limpa (spleen): .................................... · Palpasi (termasuk colok dubur): ........· Sistem Kemih : .............................

F.DIAGNOSA G.KESIMPULAN
1. ............................ Kode : .................................. 1. Kategori : Mandiri / Observasi / Pengawasan / Tunda
2. ............................ Kode : .................................. 2. Saran / Anjuran :
3. ............................ Kode : .................................. a. ................................
4. ............................ Kode : .................................. b. ................................

Tandatangan Dokter pemeriksa