Halaman 1/2

Formulir No.

ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)/PROSEDUR JSA

Nomor dan Nama

Pekerjaan Tanggal No JSA :

Nomor dan Nama

Jabatan Disusun Oleh Tanda tangan No Revisi 0

Seksi/Departemen Diperiksa Oleh Tanda tangan Direview SHE

Jabatan Superior Disetujui Oleh Tanda tangan Tanda tangan
Alat Pelindung Diri Yang Harus Dipakai : Lokasi Kerja :

Risiko yang terkait

Urutan Dasar Langkah Kerja Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang
direkomendasikan

Identifikasi Risiko yang berhubungan

Uraikan pekerjaan tersebut menjadi Gunakan kedua kolom tadi sebagai pembimbing, tentukan
dengan tiap-tiap langkah kerja
beberapa langkah kerja dasar tindakan apa yang perlu diambil untuk menghilangkan atau
tersebut terhadap kemungkinan
memperkecil Risiko yang dapat menimbulkan kecelakaan,
terjadinya kecelakaan
cidera atau penyakit akibat kerja
 Halaman 2/2
Formulir No. SHE/08/F-003

ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)/PROSEDUR JSA

Risiko yang terkait

Urutan Dasar Langkah Kerja Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang
direkomendasikan