BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan,
maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam
Medik sangat berperan penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang
diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Berkas Rekam Medik
merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien,
dokter maupun bagi rumah sakit. Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
melindungi informasi medik yang ada di dalam rekam medik terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data yang ada di dalam
rekam medik atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang. Selain
informasi medik yang ada di catatan rekam medik pasien, perlu juga perlindungan
informasi lainnya yang bukan merupakan rahasia kedokteran.
B. Tujuan
1. Sebagai acuan bagi petugas untuk melindungi informasi kesehatan yang
terdapat dalam Berkas Rekam Medik ( BRM )
2. Melindungi informasi medik dari kehilangan dan penyalahgunaan oleh
pihak pihak tertentu.
3. Semua staf rumah sakit harus memahami bahwa informasi medik pasien
dalam bentuk apapun adalah bersifat rahasia, termasuk identitas pasien.

C. Definisi
1. Informasi medik adalah segala informasi tetang kesehatan pasien selama
dalam perawatan maupun setelah perawatan, yang teratat dalam rekam
medik pasien seperti perjalanan penyakit pasien, diagnosa, tindakan, terapi,
pemeriksaan penunjang, obat obatan yang diberikan dan lain lain.
2. Perlindungan kerahasiaan Informasi Medik adalah upaya yang dilakukan
oleh Rumah Sakit untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat
dalam catatan rekam redis terhadap kemungkinan hilang, rusak, dan
pemalsuan
3. Informasi yang mengandung nilai keahasiaan adalah laporan atau catatan
yang terdapat dalam BRM sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi
atau hasil wawancara dengan pasien.
4. Infromasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah informasi perihal
identitas pasien serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medik.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pendistribusian dan pengembalian Berkas Rekam Medik ( BRM ) Rawat jalan dan
rawat inap.
2. Perlindungan informasi pasien di ruang perawatan dan poliklinik.
3. Keamanan BRM di ruang penyimpanan BRM.
4. Akses data rekam medik.
5. Peminjaman BRM untuk kepentingan study kasus / audit medik, finansial,
administratif dan pembuatan surat keterangan medik.
6. Pelepasan informasi medik pasien

2
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pelepasan informasi pasien tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam hal menegakkan hukum
atas perintan pengadilan.
c. Permintaan atau persetujuan pasien sendiri misalnya dalam hal permintaan surat
keterangan medik untuk mengajukan klaim biaya perawatan kepada : asuransi,
perusahaan yang bekerja sama dengan RSUD Cilacap, Program jaminan
pemerintah ( PT Jasa Raharja, BPJS Kesehatan ).
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

1. Pendistribusian dan pengembalian Berkas Rekam Medik ( BRM ) Rawat jalan

dan rawat inap.
a. Pendistribusian BRM pasien Rawat Jalan dari filling ke poliklinik ataupun
pengembalian BRM dari poliklinik ke filling dengan memakai troli tertutup
atau tas khusus, untuk mencegah tercecernya BRM dan melindungi informasi
yang ada di dalamnya. Setiap menyerahkan BRM ke bagian lain harus
menggunakan buku serah terima.
b. Serah terima BRM dari IGD/RPP ke ruang rawat inap menggunakan tas khusus
dengan bukti serah terima berupa catatan transfer pasien, diantar bersama
pasien.
c. Pengembalian BRM pasien pulang rawat inap dilakukan pada esok harinya
(dalam waktu 1x24 jam) menggunakan tas khusus beserta dengan sensus
harian dan dengan buku ekspedisi dari ruangan dan prin out pasien pulang.

2. Perlindungan informasi pasien di ruang perawatan dan poliklinik.

a. Untuk melindungi informasi pasien di ruang rawat inap dengan cara : BRM di
ruang perawatan disimpan di almari khusus dan tidak memasang identitas
pasien pada bed, kamar pasien ataupun pada nurse station dan bila meletakkan
di meja dalam keadaan terbalik supaya identitas pasien tidak terbaca.
b. BRM yang ada di poliklinik diletakkan di meja dalam keadaan terbalik supaya
identitas pasien tidak terbaca.

3. Keamanan BRM di ruang penyimpanan BRM.

a. Untuk melindungi informasi medik pasien, BRM disimpan dalam map/folder.
b. BRM disimpan dengan menggunakan system sentralisasi, dimana BRM rawat
jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat (folder), dan system
penjajarannya menggunakan system Terminal Digit Filling (TDF ).

3
 c. BRM disimpan di tempat yang aman dari kehilangan, bahaya api, bebas banjir,
dan terlindungi dari kerusakan karena ayap
d. BRM aktif dan inaktif disimpan terpisah, dimana BRM aktif disimpan selama 3
tahun dari kunjungan akhir pasien dan BRM inaktif disimpan selama 2 tahun,
sesuai dengan jadwal retensi. Berkas rekam medik yang sudah melewati masa
inaktif dilakukan pemusnahan oleh Tim Pemusnah, dengan cara dibubur.
e. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medik di tempat penyimpanan
hanya dilakukan oleh petugas rekam medik.
f. Selain petugas rekam medik atau petugas yang berwenang dilarang masuk
ruang penyimpanan BRM.
g. Pintu ruang ruang penyimpanan BRM dipasang peringatan ’selain petugas
dilarang masuk’.
h. Ruang penyimpanan BRM selalu dalam keadaan tertutup, apabila tidak ada
petugas di dalamnya selalu dikunci.

4. Akses data rekam medik pasien

a. Petugas yang mempunyai hak akses terhadap berkas rekam medik, adalah
profesional tenaga kesehatan yang melakukan pengobatan, perawatan dan
tindakan medik pada pasien tersebut, termasuk didalamnya adalah tenaga
profesional kesehatan lainnya yang melakukan pengelolaan berkas rekam medik
dan tenaga non medik pengguna Berkas Rekam Medik ( administrasi ruangan,
administrasi keuangan, petugas piutang/asuransi, pendaftaran dan pengelola
berkas rekam medik ) serta mahasiswa praktek.
b. Informasi pasien dapat diakses melalui SIRS, namun tidak semua pihak dapat
membuka data pasien melalui SIRS. Petugas yang berwenang untuk akses data /
informasi pasien melalui SIRS dengan menggunakan pasword.
c. Semua petugas yang berhak untuk mengakses data rekam medik pasien wajib
menjaga kerahasiaannya dan petugas non medik membuat pernyataan untuk
menjaga kerahasiaan pasien.

5. Peminjaman BRM
a. Permintaan BRM hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien sedangkan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan peminjaman
BRM.
b. Peminjam yang berhak untuk akses BRM (meminjam BRM) adalah :
1) Peminjam Intern : petugas Surat Keterangan Medik (SKM), petugas
administrasi ruangan, petugas bagian keuangan (piutang/asuransi),
mahasiswa praktek / magang, Dokter Penanggung Jawab Pasien, dan
tenaga medik.
2) Peminjam ekstern : petugas pengadilan.
c. Peminjam BRM dari petugas SKM bisa langsung meminjam ke bagian
penyimpanan / filling.

4
 d. Peminjaman BRM intern harus seijin Pimpinan Rekam Medik atau yang
mewakili.
1) Peminjaman untuk akses administratif (kepentingan administratif),
hanya dapat mengakses formulir resume medik, pemeriksaan
penunjang dan laporan operasi untuk pasien yang ditanggung pihak ke-
3.
2) Peminjaman untuk akses klinis (kepentingan medik), data administratif
dan data medik
e. Untuk kepentingan di pengadilan berkas rekam medik dapat dipinjam atas
dasar surat permintaan dari pengadilan dan dengan persetujuan direktur RS
Mardi Rahayu.
c. Waktu peminjaman BRM dilayani pada hari kerja, jam 07.00 - 14.00.
d. BRM yang digunakan untuk audit medik, study dokumentasi dan
sebagainya, harus dilakukan di tempat yang telah disediakan ( tidak boleh
dibawa keluar dari Rekam Medik).
e. Penggunaan BRM untuk kepentingan pengambilan data dari mahasiswa
magang atau instansi lain harus memperoleh persetujuan dari direktur RS
Mardi Rahayu.
f. Peminjaman BRM harus kembali ke rekam medik dalam waktu sehari.

6. Pelepasan informasi medik pasien

a. Pasien dapat memperoleh informasi mediknya baik secara lisan maupun
tertulis oleh DPJP. Informasi medik pasien secara tertulis diberikan berupa
resume medik.
b. Permintaan surat keterangan medik pasien dari pihak ke tiga harus disertai
dengan ijin tertulis dari pasien/keluarga terdekat atau walinya, selaku
pemilik informasi dalam rekam medik. Pemberian ijin tertulis tersebut
adalah pemberian hak atau kewenangan kepada RSUD Cilacap untuk
memberikan informasi medik pasien dengan menandatangani formulir
’Pelepasan Informasi Medik’alah .. )
c. Permintaan informasi medik pasien lewat telp dari pihak penanggung
(asuransi/perusahaan) selama pasien dirawat dapat diberikan oleh perawat
yaitu data pemeriksaan tanda-tanda vital, sedangkan informasi medik
lainnya hanya dapat diberikan oleh DPJP atau dokter jaga.
d. Resume medik awal & lanjutan dapat diberikan pada pasien ditanggung oleh
pihak ke 3.
e. Fotocopy atau legalisir formulir rekam medik yang dapat diberikan adalah
hasil pemeriksaan penunjang, surat kematian, surat kelahiran, laporan
operasi.
f. Pemaparan informasi medik pasien dilakukan oleh dokter yang merawat
(DPJP).

5
g. Pengisian visum et repertum diberikan atas permintaan kepolisian dengan
permintaan tertulis kepada direktur.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen perlindungan kerahasiaan informasi pasien :

1. Formulir Permohonan fotokopi / legalisir. ( mau digabung )
2. Formulir Permohonan surat keterangan medik.
3. Formulir Pelepasan informasi medik.
4. Formulir Pelepasan hak atas rahasia medik. ( rawat jalan & rawat inap )
5. Formulir Resume medik pasien rawat jalan.
6. Buku ekspedisi kunjungan rawat jalan
7. Bon peminjaman
8. Buku peminjaman
9. Buku ekspedisi rawat inap
10. Prin out pasien pulang

7
 BAB V
Penutup

Dengan ditetapkannya Panduan perlindungan kerahasiaan informasi pasien ini,

maka diharapkan panduan ini dapat menjadi acuan dalam perlindungan kerahasiaan
informasi pasien, sehingga pelaksanaan perlindungan kerahasiaan informasi pasien,
berjalan dengan baik dan lancar.