Professional Documents
Culture Documents
CILACAP
CILACAP
BAB I
PENDAHULUAN
Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk dilakukan
perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses yang berisiko
tinggi bagi pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama
dibagi berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada pasien, meliputi (1) indikator mutu
klinis; (2) indikator mutu managerial; (3) sasaran keselamatan pasien; (4) library of
measurement
Agar seluruh proses peningkatan mutu RSUD CILACAP terjabarkan dengan baik,
sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan dengan lancar, maka perlu
sebuah kamus ynag digunakan untuk menyamakan persepsi bagi seluruh unit kerja
pengumpul data, sehingga data yang didapat dapat reliabel dan valid.
2
BAB II
2. Layanan Laboratorium;
Untuk indikator mutu klinis layanan laboratorium RSUD CILACAP menetapkan
indikator :
Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan TAT TROPONIN I &
CKMB MASS untuk deteksi AMI
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium khususnya
dalam pemeriksaan cito
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
Operasional pemeriksaan TAT Troponin I dan CKMB mass untuk
mendeteksi terjadinya acute miocard infark.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan adalah rentang waktu yang
dibutuhkan mulai sampel diterima sampai dengan hasil
pemeriksaan diverifikasi oleh dokter spesialis patologi
3
klinik, dengan standar waktu tidak lebih dari 1 jam
Latar Belakang Adanya komplain dari petugas mengenai lamanya hasil yang
diperoleh dari pemeriksaan laboratorium
Numerator Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dengan
waktu tunggu <1 jam dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dalam
periode yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dengan
waktu tunggu <1 jam : Jumlah total pemeriksaan troponin I
dan CKMB mass dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan cito CKMB
Kriteria Eksklusi Pemeriksaan cito CKMB dengan pemeriksaan lain yg lebih
cito
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Laboratorium
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Laboratorium
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Laboratorium
Pelaporan
PIC Ka. Inst. Laboratorium
4
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Radiologi
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Radiologi
Pelaporan
PIC Ka. Inst. Radiologi
4. Prosedur-prosedur bedah
Untuk indikator mutu klinis prosedur-prosedur bedah RSUD CILACAP
menetapkan indikator :
Judul Waktu Tunggu Operasi ≤ 30 Menit
Tujuan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di IBS
6
Target 20 % (sesuai DEPKES)
Kriteria Inklusi Seluruh kesalahan pemberian obat yang dilakukan oleh perawat
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Kepala Ruang Perawatan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Kepala Ruang Perawatan
Analisa & Setiap bulan, oleh Kasi Mutu Keperawatan
Pelaporan
PIC Kasi Mutu Keperawatan
7
Pada Bagian Bedah
Tujuan Penggunaan darah dapat dilakukan secara efisien dan efektif
Definisi Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosa klinis dan harus
Operasional digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.
8
Formula Jumlah rekam medik dengan pengkajian awal yang lengkap : Jumlah
total pasien rawat inap baru dalam periode yang sama x 100%=
___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh rekam medik untuk pasien baru yang dirawat di paviliun
pada periode tertentu
Kriteria Eksklusi Pasien yang pindah kelas
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik
10
12. Prosedur residen dalam perawatan pasien
Untuk indikator mutu klinis prosedur residen dalam perawatan pasien RSUD
CILACAP menetapkan indikator :
Judul Respon time pelayanan residen on call pada pasien baru di IGD
Tujuan Meningkatkan mutu dengan mempercepat waktu pelayanan pasien di
IGD
Definisi Waktu tanggap residen on call mulai saat petugas IGD menelepon
Operasional sampai residen datang dan menangani pasien di IGD
Latar Belakang Lamanya kedatangan residen on call apabila ada permintaan konsul
dari dokter jaga IGD sering memunculkan komplain dari pasien. Hal
tersebut juga menyebabkan makin lamanya rentang waktu tunggu di
IGD jika harus dirawatinapkan
Numerator Jumlah pelayanan residen dengan waktu tanggap tidak lebih dari 15
menit dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien dengan yang dilayani oleh residen on-call dalam
periode yang sama
Formula Jumlah pelayanan residen dengan waktu tunggu < 15 menit : Jumlah
total pasien dengan yang dilayani oleh residen on-call dalam periode
yang sama x 100%= ___%
Target Peningkatan tren presentase respon tanggap tiap bulan 100 %
Kriteria Inklusi Residen yang berasal dari bagian dengan kebijakan on call (syaraf,
THT, mata, kulit, psikiatri, paru, jantung)
Kriteria Eksklusi Residen yang on site
Pencatatan Setiap bulan oleh staf IGD
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf IGD
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala IGD
Pelaporan
PIC Kepala IGD
11
BAB III
INDIKATOR MANAJERIAL
3. Manajemen Risiko
Untuk indikator mutu manajemen risiko RSUD CILACAP menetapkan indikator:
Judul Needle Stick Injury
Tujuan Mengidentifikasi resiko needle stick injury pada masing-masing unit
Definisi Manajemen risiko yang dilakukan untuk mencegah needle stick injury.
Operasional
Latar Belakang Resiko terpapar infeksi akibat terkena benda tajam yang terkontaminasi
pasien.
RSUD CILACAP sebagai Rumah Sakit Pendidikan
Numerator Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen risiko
Denominator Jumlah total sub tim di RSDM
Formula Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen risiko : Jumlah total sub
tim di RSUD CILACAP x 100%
Target 80 %
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan oleh Tim KPRS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Tim KPRS
Analisa & Setiap bulan, oleh Ketua Tim KPRS
Pelaporan
PIC Ketua Tim KPRS
4. Manajemen penggunaan
Untuk indikator mutu manajemen penggunaan RSUD CILACAP menetapkan
indikator:
Judul Pemanfaatan peralatan radiologi untuk proses penegakan diagnosa pasien
pada kasus cito
Tujuan Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien
Definisi Pemanfaatan alat radiologi adalah angka yang menunjukkan jumlah
Operasional pemakaian alat radiologi sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan peralatan radiologi.
Dalam pengukuran indikator ini akan difokuskan untuk pemeriksaan cito
dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi
Radiologi
Pemeriksaan cito : segera dikerjakan, segera diberi hasil bacaan, segera
diberikan kepada pelanggan (pasien/dokter pengirim)
Latar Belakang Pemanfaatan alat radiologi ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
13
pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat
secara efektif dan efisien.
Pemanfaatan peralatan radiasi harus dipantau sebagai bagian dari
keselamatan radiasi.
Numerator Jumlah pemeriksaan cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD yang
segera diambil hasilnya pada periode tertentu
Denominator Jumlah total permintaan pemeriksaan cito radiologi dari Ruang Intensive,
IGD dan transit IGD pada periode yang sama
Formula Jumlah radiograf cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD yang
segera diambil hasilnya pada periode tertentu : Jumlah total permintaan
pemeriksaan cito radiologi dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD pada
periode yang sama x 100%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua permintaan pemeriksaan radiologi cito dari Ruang Intensive, IGD
dan transit IGD
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan oleh Staf Instalasi Radiologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Radiologi
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Radiologi
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Radiologi
15
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik
8. Manajemen keuangan
Untuk indikator mutu manajemen keuangan RSUD CILACAP menetapkan indikator:
Judul Rasio Likuiditas
Tujuan Mengetahui manajemen keuangan rumah sakit dalam kendali mutu dan
kendali biaya
Definisi Ratio Likuiditas adalah rasio yang menunjukkan hubungan antara kas dan
Operasional aktiva lancar lainnya dari sebuah perusahaan dengan kewajiban lancarnya
Latar Belakang Kemampuan BLUD dalam memenuhi kewajiban keuangannya tepat pada
waktunya tergantung pada tersedianya alat pembayaran atau aktiva lancar
yang lebih besar daripada hutang lancar atau hutang jangka pendek. Tingkat
likuiditas suatu perusahaan dipengaruhi oleh jumlah aktiva lancar dan
hutang lancar, yang dapat dilihat dari rasio likuiditas (Current Ratio, Quick
Ratio dan Cash Ratio)
Numerator Current Ratio : Aktiva Lancar
Quick Ratio : Aktiva Lancar – Persediaan
Cash Ratio : Kas dan Setara Lancar
Denominator Current Ratio : Hutang Lancar
Quick Ratio : Hutang Lancar
Cash Ratio : Hutang Lancar
Formula Sesuai masing-masing pengukuran
Target Current Ratio : 2
Quick Ratio : 1
Cash Ratio : 1
Kriteria Inklusi Tidak ada
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Rekapitulasi Unit Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Analisa & Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Akuntansi & Verifikasi
17
BAB III
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SKP 1. Identifikasi pasien dengan benar yang ditetapkan RSUD CILACAP adalah :
Judul Proses identifikasi pasien dengan benar
Tujuan Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat salah identitas
Definisi Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau
Operasional produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji
klinis, sebelum diberikan perawatan dan prosedur dalam satu bulanan
Latar Belakang Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada pasien akibat kekeliruan
identitas yang berakibat fatal
Numerator Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan dalam periode
yang sama
Formula Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan : Jumlah
total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan
Pelaporan
PIC Kepada Bidang Pelayanan
4. SKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pembedahan
pada pasien yang benar yang ditetapkan RSUD CILACAP Semarang adalah :
Judul Penandaan sisi operasi (Site Marking)
Tujuan Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang
Benar,Pembedahan pada Pasien yang Benar
Definisi Memonitor pemberian tanda pada sisi, struktur dan multipel pasien, 24 jam
Operasional sebelum operasi berupa garis lurus dan inisial dokter operator dengan
19
spidol warna hitam yang tidak dapat dihapus pada tindakan desinfeksi
Latar Belakang Site Marking yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan
sisi, struktur dan multiple) dalam periode yang sama
Formula Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dalam 1 bulan: Jumlah
seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan sisi,
struktur dan multiple) dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi melibatkan sisi,
struktur dan multiple
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu IBS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi IBS
5. SKP 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan yang ditetapkan RSUD
CILACAP adalah :
Judul Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan Hand Hygiene
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan tangan yang
dilakukan dengan enam langkah dalam lima moment
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
Operasional cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen.
Lima momen yang dimaksud adalah :
20
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Latar Belakang Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial.
Tingginya tingkat infeksi di ruang perawatan bisa diturunkan dengan cara
sederhana dan mudah yaitu cuci tangan dengan benar dan tepat
Numerator Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan
tepat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan dalam periode
yang sama
Formula Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan
tepat dalam 1 bulan : Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya
dilakukan dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Tenaga medis RS Dr Moewardi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Komite PPI
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Komite PPI
Analisa & Setiap bulan, oleh Komite PPI
Pelaporan
PIC Ketua Monite PPI dan PIC IPSG
6. SKP 6. Mengurangi risiko cidera akibat jatuh yang ditetapkan RSUD CILACAP adalah
:
Judul Assesmen risiko cidera akibat jatuh
Tujuan 1. Mengurangi angka kematian dan kecacatan
2. Mengurangi hari rawat
3. Meningkatnya mutu asuhan keperawatan
Definisi Berdasarkan Library of Measurement pasien jatuh adalah pasien yang
Operasional mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat
tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera
Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24 jam pertama setelah pasien
masuk RS, pasien dengan risiko tinggi mengalami jatuh perlu mendapatkan
penanganan khusus
Latar Belakang 1. Berdasarkan Library of Measurement JCI
2. Pasien bisa jatuh di Rumah Sakit dapat dapat mengancam keselamatan
pasien
3. Upaya pencegahan pasien jatuh memerlukan cara untuk menilai,
mengidentifikasi dan mengimplementasikan protokol resiko jatuh
4. Perawat segera melakukan pengkajian resiko jatuh dan membuat
rencana keperawatan untuk meminimalisir resiko pasien jatuh
Numerator Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang sama
Formula asessmen pasien jatuh selama 1 bulan : Jumlah total pasien yang dirawat
pada suatu unit dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 0,1%
Kriteria Inklusi Pasien yang mempunyai risiko jatuh
Kriteria Eksklusi Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat (mis. Pasien jatuh di depart.
21
Radiologi)
Keluarga pasien, tenaga medis
Pencatatan Setiap bulan oleh TKPRS dan Karu Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh TKPRS
Analisa & Setiap bulan, oleh TKPRS
Pelaporan
PIC Ketua Tim KPRS
22
BAB IV
LIBRARY OF MEASUREMENT
1. LIBRARY OF MEASUREMENT
KODE RUANG LINGKUP INDIKATOR
LOM-1 / Cesarean Section Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang
I-PC-02 dilakukan pada nuliparous aterm posisi normal
tunggal hidup
LOM-2/ Childrens Asthma Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik pada
I-CAC-2 Care pasien asma anak
LOM-3/ Nursing-Sensitive Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II)
I-NSC-2 Care pada hari dilakukan pencatatan
LOM 3. Keperawatan
Judul Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II) pada hari
dilakukan pencatatan
Tujuan Mencegah terjadinya decubitus untuk mengurangi lama waktu perawatan
dan biaya perawatan
Definisi Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan
Operasional aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol,
dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda,
gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang
LOM 4. Stroke
Judul Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik
saat pulang
Tujuan Penurunan angka kematian akibat stroke iskemik
Definisi Stroke iskemik adalah obstruksi pembuluh darah arteri ke otak sehingga
Operasional kehilangan fungsi neurologi
Terapi antitrombotik adalah standar baku penatalaksanaan pasien dengan
stroke iskemik
Latar Belakang Obat antitrombotic sebaiknya diresepkan saat pada pasien dengan riwayat
stroke iskemik akut untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas selama
tidak terjadi kontraindikasi
Numerator Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik pada saat pulang
Denominator Pasien stroke iskemik dengan usia>= 18 tahun
Formula Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik pada saat pulang
: pasien stroke iskemik dengan usia >= 18 tahun x 100%
Target Angka meningkat
Kriteria Inklusi Pasien dengan ICD untuk stroke iskemik
Kriteria Eksklusi 1. Pasien dengan usia kurang dari 18 tahun
2. Pasien yang menolak pengobatan
3. Pasien lama
4. Pasien yang datang untuk dilakukan tindakan karotid elektif
Pencatatan Setiap bulan oleh SMF neurologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh SMF neurologi
Analisa & Setiap bulan oleh SMF neurologi
Pelaporan
PIC Ka SMF neurologi
LOM 5. Pneumonia
Judul Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien yang merokok dan
dirawat dengan pneumonia
Tujuan Mengurangi mortalitas dan morbiditas yang disebabkan karena merokok
Definisi Konseling/edukasi adalah pemberian bantuan yang diberikan oleh seorang
Operasional ahli.
Latar Belakang 1. Sesuai Library of Measurement JCI
2. Pasien yang menerima konseling dari tenaga medis, lebih mempunyai
keinginan berhenti merokok dibandingkan dengan yang tidak
3. Guidelines klinis merekomendasikan untuk konseling berhenti merokok
diberikan pada perokok.
4. Rawat inap merupakn tempat ideal untuk pasien dapat berhenti
merokok, yang pada akhirnya dapat meningkatkan penyembuhan
pasien
Numerator Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan konsultasi/ konseling
berhenti merokok selama masa rawat inap
Denominator Pasien penumonia usia 18 tahun keatas dengan riwayat merokok selama
setahun sebelum masuk RS
Formula Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan konsultasi/ konseling
berhenti merokok selama masa rawat inap : Pasien penumonia usia 18
tahun keatas dengan riwayat merokok selama setahun sebelum masuk RS x
100%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Pasien dengan pneumonia
25
Pasien dengan riwayat merokok dalam 1 tahun sebelum masuk RS
Kriteria Eksklusi Pasien berusia < 18 tahun
Pasien yang menolak diberikan konseling
Pasien tanpa X-ray thoraks yang mendukung diagnosis dalam 24 jam
pertama rawat inap
Pencatatan Setiap bulan oleh SMF Paru
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh SMF Paru
Analisa & Setiap bulan, oleh SMF Paru
Pelaporan
PIC Kasi Mutu SMF Paru
26