HSE PLAN

( Nama Proyek : Melaksanakan Pekerjaan Maintenance Data Base Planning

Scheduling – MP&S Tahun 2017 selama 10 (sepuluh) Bulan

1. PROFIL PERUSAHAAN NILAI *) 2 0

 Nama Perusahaan : PT. Manunggal Jaya Utama

 Nama Direktur : Hariyanto

 Nama Pengawas HSE : Budi Darmawan

 Alamat Perusahaan : KOMPLEK BALIKPAPAN BARU BLOK AB. 09 NO.28

(LANTAI I) BALIKPAPAN

 Telepon / Fax. : 0542 – 7390446

 Alamat Email :

2. DATA PROYEK NILAI *) 2 0

 Nama Pekerjaan : Melaksanakan Pekerjaan Maintenance Data Base Planning

Scheduling – MP&S Tahun 2017 selama 10 (sepuluh)
Bulan

 Collective Number : S16PLM504A

 Resiko Kerja : Medium Risk

 Lokasi Pekerjaan : PT. Pertamina RU V Balikpapan

 Tanggal Dimulai : SESUAI JANGKA WAKTU PELAKSANAAN YANG

TERTERA DI SP/SPMP

 Lama Pekerjaan : 10 (Sepuluh) Bulan Kalender

 Jumlah Pekerja : 2 (Dua) Orang

3. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG NILAI *) 2 0

No Jenis Kendaraan Tipe Kendaran Tahun Jumlah

Pembuatan
- 0
1. Alat Transportasi Manusia Station

2. Alat Transportasi Manusia & Pick Up 2009 0

Barang

- 0
3. Alat Transportasi Barang Truck Roda 6

- 0
4. Alat Transportasi Barang Truck Roda >6

4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN NILAI *) 5 0

No Nama Alat Jumlah Potensi Bahaya

1 Satu set Komputer 2

2
3
4

7
5. PENGELOLAAN ASPEK HSE NILAI *) 40 0

Peralatan APD yang Perkiraan Rencana

Jenis
No Tahapan Kerja Bahaya Pencegahan yang di Jumlah Pengelolaa
limbah
digunakan gunakan Limbah n

1 Pekerjaan persiapan

a.) Mengurus Safety Induction dan Surat ijin - -

masuk karyawan ke dalam kilang RU V
Balikpapan

b.) Menyiapkan APD - -

2 Pekerjaan Pelaksanaan

- Melakukan pekerjaan maintenance data - Terlalu lama - Sesuaikan jarak Kertas Penyediaan
base P&S meliputi: update dan maintenance didepan monitor pandangan bekas tempat
data base, penyusunan dan pembenahaan dengan monitor sampah
equipment master, bill of material, - Tegang otot
karakteristik pada setiap item untuk - Istirahatkan
pembuatan buying description mata setiap 15
menit sekali

- Melakukan pekerjaan maintenance data - Terlalu lama - Sesuaikan jarak Kertas Penyediaan
base P&S, pengecekan, pengelompokkan didepan monitor pandangan bekas tempat
dan pembuatan equipment master, bill of dengan monitor sampah
material, karakteristik pada setiap item - Tegang otot
beserta buying description dengan work - Istirahatkan
class electrical, instrument, stationary dan mata setiap 15
rotating equipment menit sekali

- Melengkapi data yang diperlukan untuk - Terlalu lama - Sesuaikan jarak Kertas Penyediaan
pekerjaan ini, apabila data kurang didepan monitor pandangan bekas tempat
mencukupi, maka data harus dicari diruang dengan monitor sampah
dokumen file berupa As-built, Drawing dan - Tegang otot
Data sheet sebagai data tambahan untuk - Istirahatkan
melengkapinya. mata setiap 15
menit sekali
 3 Pekerjaan Pelaporan - -

- Menyiapkan dan menyampaikan laporan - -

progress pekerjaan setiap bulan

Draft JSA ini ditinjau bersama oleh :

Balikpapan, 20 Desember 2016
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area
PT. Manunggal Jaya Utama

(Nama: Hariyanto) (Nama: Budi Darmawan) (Nama : …………….) (Nama : ……………………)

5 dari 9 halaman
6. Prosedure Kerja Yang Digunakan

Melaksanakan Pekerjaan Maintenance Data Base Planning Scheduling –

MP&S Tahun 2017 selama 10 (sepuluh) Bulan

Pendahuluan,
Prosedur ini sebagai panduan kerja kepada semua pekerja PT. Manunggal Jaya Utama
Tujuan utama dari Prosedur ini adalah petunjuk atau persyaratan cara bekerja aman dan
meminimalkan resiko bahaya yang timbul. Prosedur ini diterapkan untuk mencegah
terjadinya kecelakaan, kerusakan peralatan, material dan melindungi lingkungan serta
mencegah terganggunya kegiatan kerja akibat adanya kecelakaan

Persiapan Pekerjaan,
1. Menyiapkan/mengurus Safety Induction dan Surat ijin masuk karyawan ke dalam
kilang RU V Balikpapan
2. Menyiapkan seragam coverall dan perlengkapan safety berupa sepatu safety dan topi
safety

Pelaksanaan Pekerjaan
1. Malakukan pekerjaan maintenance data base P&S meliputi: update dan
maintenance data base, penyusunan dan pembenahaan equipment master, bill
of material, karakteristik pada setiap item untuk pembuatan buying description
2. Melakukan pekerjaan maintenance data base P&S, pengecekan,
pengelompokkan dan pembuatan equipment master, bill of material,
karakteristik pada setiap item beserta buying description dengan work class
electrical, instrument, stationary dan rotating equipment
3. Melengkapi data yang diperlukan untuk pekerjaan ini, apabila data kurang
mencukupi, maka data harus dicari diruang dokumen file berupa As-built,
Drawing dan Data sheet sebagai data tambahan untuk melengkapinya.

Pelaksanaan Pelaporan
Menyiapkan dan menyampaikan laporan progress pekerjaan setiap bulan
7. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN
No Perijinan Data Yang Diperlukan
1 Ijin masuk kerja / badge dan Data pekerja, pas foto, foto kopy KTP, Memo
safety induction perijinan, dll
2 Ijin masuk Kendaraan Surat-surat kendaraan (KIR, STNK, dll)
Surat ijin mengemudi dalam
3 Data pengemudi, SIM A, dll.
area kilang
4
5
8. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

Hariyanto
Direktur Utama

Budi Darmawan
HSE Officer

Ramadani Fahmi Alkatiri

Special Tecnician / Software Programmer /
Inspector Implementer
9. CURRICULUM VITAE PETUGAS HSE
a. Data & Identitas
Nama : Budi Darmawan
Alamat : Jalan Mulawarman no. 09,sepinggan,: Balikpapan – Kalimantan Timur
No. Telp : 085749434447
Usia : 30 Tahun
Status Pegawai *) : Permanen / Temporary
Lama bekerja sebagai Petugas HSE : 1 Tahun

b. Pengalaman di Bidang HSE

No Periode Kerja Posisi Nama Kontraktor Nama Pekerjaan Lokasi

1 2015 - 2016 HSE PT. Manunggal Jaya Balikpapan

Utama

c. Pelatihan HSE yang pernah diikuti

Waktu / Penyelenggara Jenis Training (Sertifikasi
No Judul Training
Periode Training / Non)
1 UU No.1 Tahun 1970 Star Safety AK3 Umum
 d. Tugas dan Tanggung Jawab Personil
 Bersama-sama Supervisor menjalankan Induksi HSE terhadap setiap
karyawan baru sebelum tergabung dalam lingkup kerjanya.
 Mengadakan Investigasi terhadap setiap kecelakaan kerja di lingkungan
kerjanya maupun terhadap setiap temuan kejadian yang potensi
menimbulkan bahaya atau kecelakaan kerja.
 Merekam jam kerja pegawai di lingkungannya sehubungan dengan
performa HSE dan di ajukan pelaporannya ke HSE Manager.
 Memastikan bahwa pegawai dan Sub-kontractor yang terlibat dalam
aktivitas telah mencukupi pengetahuannya tentang persyaratan HSE
dan pengetahuan teknis lainnya sesuai job yang di tugaskan.
 Mengkordinasikan HSE meeting secara periodik dan merekam hasil
kesepakatan kesepakatan meeting di maksud.
 Membantu HSE Manager dalam melakukan HSE Inspeksi dan menindak
lanjuti setiap temuan penyimpangan.
 Koordinasi dengan Supervisor dan Manager terhadap setiap masalah
yang sehubungan dengan HSE.

Balikpapan, 20 Desember 2016

Petugas HSE Direktur Perusahaan

(Nama : Budi Darmawan) (Nama : Hariyanto)

10. KOMITMEN HSE

KOMITMEN HSE

PT. Manunggal Jaya Utama memiliki komitmen yang berkelanjutan untuk melindungi setiap karyawan
dan harta milik perusahaan dari suatu kerugian yang tidak diinginkan.

Untuk itu PT. Manunggal Jaya Utama akan meminimalisasi terjadinya kecelakaan kerja dan menjaga
agar lingkungan kerja tetap baik dimana keselamatan merupakan prioritas utama,

PT. Manunggal Jaya Utama menyatakan :

1. Sebagai karyawa PT. Manunggal Jaya Utama bersedia melakukan setiap pekerjaan dengan aman dan
sesuai prosedur dan undang-undang K3L

2. Melaporkan semua kasus-kasus kecelakaan atau hampir celaka kepada supervisor atau petugas HSE
dan bertanggung jawab untuk melakukan pekerjaan dengan aman sesuai dengan undang-undang
tentang K3L dari pemerintah republik indonesia serta peraturan perusahaan.

3. Melakukan inspeksi secara berkala untuk mengetahui dan mengurangi potensi-potensi bahaya yang
ada di tempat kerja, serta menindak lanjuti semua hasil temuan inspeksi.

4. Menindak tegas bagi karyaewan yang membawa dan mengkonsumsi alcohol sesuai peraturan

5. Mengembangkan perencanaan serta prosedur penanggulangan bahaya di tempat kerja yang efektif
yang bertujuan untuk meminimalisir terjadinya accident di area kerja.

6. Menyiapkan pelatihan-pelatihan bagi seluruh karyawan untuk memberikan wawasan dalam mengatasi
dan mencegah terjadinya accident di area kerja.Dan mendorong mereka untuk memberikan masukan-
masukan kepada perusahaan agar mengurangi bahaya dan resiko terajinya kecelakaan di tempat kerja.

Dengan komitmen tersebut, di harapkan semua karyawan dapat mematuhi dan menerapkannya saat
bekerja.

Balikpapan, 02 Januari 2015

Hariyanto
Direktur Utama
11. KEBIJAKAN HSE
KEBIJAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

memiliki komitmen yang berkelanjutan untuk melindungi setiap karyawan dan harta milik perusahaan dari
suatu kerugian yang tidak diinginkan.

Untuk itu PT. Manunggal Jaya Utama akan meminimalisasi terjadinya kecelakaan kerja dan menjaga agar
lingkungan kerja tetap baik dimana keselamatan merupakan prioritas utama,

PT. Manunggal Jaya Utama menyatakan :

1. Sebagai karyawan PT. bersedia melakukan setiap pekerjaan dengan aman dan sesuai prosedur dan
undang-undang K3LL.

2. Setiap karyawan diharuskan melaporkan semua kasus-kasus kecelakaan atau hampir celaka kepada
supervisor atau petugas HSE dan bertanggung jawab untuk melakukan pekerjaan dengan aman sesuai
dengan undang-undang tentang K3LL dari pemerintah republik indonesia serta peraturan perusahaan.

3. Sebagai petugas HSE diharuskan melakukan inspeksi secara berkala untuk mengetahui dan mengurangi
potensi-potensi bahaya yang ada di tempat kerja, serta menindak lanjuti semua hasil temuan inspeksi.

4. Mengembangkan perencanaan serta prosedur penanggulangan bahaya di tempat kerja yang efektif
yang bertujuan untuk meminimalisir terjadinya accident di area kerja.

5. Menyiapkan pelatihan-pelatihan bagi seluruh karyawan untuk memberikan wawasan dalam mengatasi
dan mencegah terjadinya accident di area kerja dan mendorong mereka untuk memberikan masukan-
masukan kepada perusahaan agar mengurangi bahaya dan resiko terajinya kecelakaan di tempat kerja.

Dengan komitmen tersebut, di harapkan semua karyawan dapat mematuhi dan menerapkannya saat bekerja.
Saya percaya bahwa kita semua telah sepakat untuk mencegah kecelakaan, mengurangi bahaya dan
melindungi harta hak milik sebagai suatu falsafah hidup.
.

Balikpapan, 28 Maret 2016

Hariyanto
Direktur Utama
12. PROGRAM INSPEKSI

No Jenis Inspeksi Periode Pic

1 Inspeksi APD Setiap bulan Safety man/
pengawas
2 Inspeksi Lokasi kerja Setiap bulan Pekerja /
pengawas
3 Inspeksi Peralatan/tools Setiap bulan Pengawas
4 dll

PT. MANUNGGAL JAYA UTAMA

Observation Report Card
Pekerjaan : …………………………..
Jumlah Pekerja : ……………………………
Daftar APD :
No APD Jumlah Keterangan
1 Sepatu Safety
2 Sarung Tangan
3 Helm Safety
4 Kaca Mata Safety
5 Masker
6 EarPlug
7 Coverall / Baju Lengan
Panjang
8 dll

Hasil Pengamatan : …………………………………………………………….

……………………………………………………………
……………………………………………………………..
Tindakan Perbaikan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Nama …………………………………..
Jabatan …………………………………..
Tanda tangan

Tanggal

Classification Low Medium High

13. Prosedur Laporan Insiden

PROSEDUR PELAPORAN KECELAKAAN

PT. Manunggal Jaya Utama

Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan yang dapat berakibat cedera pada manusia, kerusakan
barang, gangguan terhadap pekerjaan dan pencemaran lingkungan :

I. Apabila terjadi kecelakaan yang mengakibatkan kerusakan barang / alat atau aset perusahaan dan
kecelakaan yang mengakibatkan cedera yang diderita, karyawan perusahaan, baik ringan maupun berat,
laporkan sesuai kejadian kepada pengawas K3 (dalam waktu tidak lebih dari 24 jam, dengan
menggunakan formulir laporan kecelakaan kerja)

II. Dokter rumah sakit yang menangani (bila diperlukan), melaporkan keadaan korban dengan mengisi
formulir laporan kecelakaan dan mengirimkan aslinya ke pengawas K3, tembusan ke bagian personalia
perusahaan.

III. Bagian produksi atau bagian lainnya yang berhubungan dengan peralatan yang mengalami kerusakan
tersebut, memberikan laporan atau data kalkulasi / perhitungan kerugian dan kerusakan kepada
pengawas K3 sebagai data klaim asuransi

IV. Pengawas K3 mengadakan pemeriksaan atas sebab-sebab terjadinya kecelakaan dan mengambil
langkah-langkah pencegahannya. Tindakan pemeriksaan, bila perlu memanggil karyawan yang
berhubungan dengan kejadian guna mendapatkan keterangan yang seakurat mungkin atas terjadinya
kecelakaan. Dan mengambil langkah-langkah pencegahannya. Tindakan pemeriksaan, bila perlu
memanggil karyawan yang berhubungan dengan kejadian, guna mendapatkan keterangan yang seakurat
mungkin atas terjadinya kecelakaan.

Tata Cara Pelaksanaan,

 Apabila terjadi kecelakaan disuatu unit kerja, maka karyawan yang mengetahui kejadian tersebut
memberikan pertolongan pertama pada korban (P3K) bila diperlukan.
 Karyawan lainnya yang mengetahui kejadian segera menghubungi pimpinan untuk memberitahukan
perihal terjadinya kecelakaan dan petugas yang pada saat itu ada, untuk mendapatkan pertolongan
selanjutnya, membawa korban ke unit gawat darurat rumah sakit, bila diperlukan.
 Melaporkan kejadian kecelakaan yang sesuai secara singkat dengan menyebutkan lokasi kejadian serta
peristiwa terjadinya dengan jelas
 Atasan korban melaporkan kejadian tersebut secara tertulis kepada pengawas K3 (dengan
menggunakan formulir laporan kecelakaan dalam waktu tidak lebih dari 24 jam)
 Dokter rumah sakit yang menangani korban (bila diperlukan) mengisi formulir laporan kecelakaan
dengan menyebutkan keadaan korban dan mengirimkannya ke pengawas K3 Perusahaan.
 Petugas K3 dan atasan korban meneliti sebab-sebab kecelakaan dan menentukan langkah-langkah
pencegahan agar kecelakaan yang serupa tidak terulang lagi dikemudian hari.
  Setelah penderita sembuh dan tidak lagi dirawat di rumah sakit, dokter rumah sakit yang menangani
(bila diperlukan) mengirimkan laporan sembuh dengan menjelaskan tentang prosentase cacat dari
korban ataupun lainnya kepada pengawas K3 dan bagian personalia untuk penyelesaian korban
 Bila korban meninggal dunia, maka dokter rumah sakit yang menangani mengeluarkan surat
keterangan kematian dan mengirimkan ke bagian personalian segera menyelesaikan segala urusan
administrasi korban tersebut serta memberitahukan kepada pihak keluarga korban.
 Bila kecelakaan menimpa seorang karyawan diluar kawasan maupun lingkungan perusahaan, maka
karyawan lain atau pihak keluarga yang mengetahui kejadian itu segera memberitahu hal tersebut
kepada pihak perusahaan.

PT. MANUNGGAL JAYA UTAMA

LAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN
ACCIDENT INVVESSTIGATION REPORT
Nama Korban : Umur: Jabatan: Bagaian:

Lokasi Kejadian: Tanggal Jam

Klasifikasi Kecelakaan: Kategori Kecelakaan

Fatal LTA Industrial Spill

Berat Sedang Ringan Fair/Exp Traffic Harta

Kemungkinan yang terjadi: Sifat Kerugian

Jarang Kadang-kadang Berat Sedang Ringan
Sering
Saksi-saksi Nama: Jabatan:
Uraian kejadian:

(Gunakan kertas tambahan bila diperlukan)

Penyebab langsung (immediate cause):

Penyebab dasar (root cause):

Tindakan perbaikan:

Saran / Rekomondasi Kepala Bagian :

Nama/Tanda tangan

Tindakan untuk mencegah agar kecelakaan

tidak terjadi lagi dan perbaikan telah
selesai
dilaksanakan:
Disampaikan ke HSE Section Tanggal : Jam :
Original: HSE Section Salinan: 1.Dept. yang bersangkutan 2.Kepala Bagian ybs.

NILAI *) 10 0
14. KEADAAN DARURAT

Apabila terjadi keadaan darurat dapat menghubungi :

 Nama : Hariyanto
 Alamat : KOMPLEK BALIKPAPAN BARU BLOK AB. 09 NO.28
(LANTAI I) BALIKPAPAN
 No HP/Telepon Rumah : 0542 – 7027529
 Rumah Sakit Rujukan : RUMAH SAKIT TENTARA
Jl. Tanjung Pura 6 Balikpapan Telp. 0542 - 414333

15. DATA HISTORIS PROYEK NILAI *) 2 0

No Nama Proyek Lokasi Proyek Bulan & Jumlah Jumlah

Tahun Pekerja Insiden
Pekerjaan

16. ASPEK SAFETY

a. Readiness Stock APD NILAI *) 30 0

Item Helm Sepatu Coverall Kaca Masker Sarung Ear Plug /

Safety Safety Mata Tangan Ear Muff
Stock 10 10 10 25 100 100 25
b. Readiness Alat Keselamatan Lain NILAI *) 5 0

No Nama Alat Ada / Tidak ada Jumlah

1 Body harness
2 Apron las
3 Kacamata las
4 Half mask
5 Full mask
6 APAR
7 dll

TOTAL NILAI HSE PLAN

 Key Performance Indicator (KPI)
No Item Rencana Aktual
Evidence Keterangan
01 Jumlah pekerja 2 Absensi
02 Jumlah Jam Kerja 2292 Data jam
kerja
LAGGING INDICATOR
No Item Target Actual Evidence Keterangan
03 Fatal 0 Angka total
kasus
04 Jumlah berdampak 0
besar
05 Jumlah berdampak 0
sedang
06 Jumlah berdampak 3
kecil
07 First aid case 5% total pekerja Laporan
x hari kerja
LEADING INDICATOR
08 Safety Talk/Toolbox Setiap pagi Daftar hadir
Meeting & Notulen
09 HSE Meeting Tiap minggu Laporan &
notulen
rapat
10 Pelaporan HSE Tiap minggu Laporan
11 SWAT oleh Min. 1x/seminggu Laporan
management SWAT
kontraktor
12 Tindak lanjut Min. 95% closed
temuan HSE
13 Pelanggaran PPE Max. 5% total Laporan
pekerja x hari
kerja
14 Pelanggaran Max. 5% total
hygiene industry pekerja x hari
kerja
15 Pelanggaran Max. 5% total
pengelolaan pekerja x hari
sampah kerja
16 Jumlah safety Max. 5% total
violation pekerja x hari
kerja
10 % Safe PPE 95% Laporan
Observasi
11 % Safe PTW 95% Laporan
Observasi
12 Nearmiss 5% total pekerja Laporan
x hari kerja nearmiss

13 Laporan HSE Kontraktor (minimal mencakup HSE Plan) Pengumpulan Laporan

2 minggu setelah
pekerjaan selesai
Demikian HSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi, dan apabila terjadi
pelanggaran maka kami bersedia ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Balikpapan, 20 Desember 2016

Disiapkan Oleh, Penanggung Jawab Proyek
HSE Officer Direktur Utama
PT. Manunggal Jaya Utama PT. Manunggal Jaya Utama

(Budi Darmawan) (Hariyanto)