KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN PLEBITIS

Judul Indikator Angka kejadian Plebitis

Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang
mengalami plebitis setelah di pasang diinfus
sejumlah <30 %
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua komite PPI
Kebijakan mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya plebitis dalam
(indicator) pemilihan memberikan pelayanan/ tindakan medis dan
keperawatan pada pasien
Formula untuk kalkulasi, Jumlah pasien di rawat inap yang
Numerator mengalami plebitis setelah di pasang infus

Jumlah pasien di ruang rawat inap yang di

Denumerator infus dalam 1bulan
Metodologi untuk pengumpulan data Concurrent / sedang berlangsung
Tipe dari pengukuran ( indicator ) Proses dan hasil
Sumber data ( Audit Tool Name / File Form ceklis monitoring infeksi
Name )
Waktu Pelaporan Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah di
tanda tangani ketua Komite PPI
Frekwensi pengumpulan data  harian
 bulanan
Target kinerja ≤ 30 %
Sample Size ( n ) : Semua pasien yang terpasang infus

Area monitoring : Unit rawat inap dan khusus

Rencana komunikasi pelaporan hasil data sosialisasi dalam pertemuan bulanan
ke staff tempat penyimpanan dokumen,feedbeck
References : 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI
2008
2.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Nama
Jabatan
Tanda Tangan
KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER
(IADP)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi aliran darah primer

(IADP)
Definisi Operasional Kasus infeksi aliran darah primer yang
terjadi akibat penggunaan kateter vena
sentral yang dibuktikan dari hasil kultur
darah dengan tanda klinis yang jelas serta
tidak terjadi infeksi di tempat lain dan atau
dokter yang merawat meyatakan infeksi
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua komite PPI
Kebijakan mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya infeksi aliran
(indicator) pemilihan darah primer (IADP) dalam memberikan
pelayanan/ tindakan medis dan keperawatan
pada pasien
Formula untuk kalkulasi, Jumlah pasien yang mengalami infeksi
Numerator aliran darah primer akibat pemasangan
kateter vena sentral

Jumlah total pasien yang dipasang kateter

Denumerator vena sentral
Metodologi untuk pengumpulan data Concurrent / sedang berlangsung
Tipe dari pengukuran ( indicator ) Proses dan hasil
Sumber data ( Audit Tool Name / File Form ceklis monitoring infeksi
Name )
Waktu Pelaporan Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah di
tanda tangani ketua komite PPI
Frekwensi pengumpulan data Harian &bulanan
Target kinerja ≤ 5%
Sample Size ( n ) : Pasien yang terpasang kateter vena sentral
Area monitoring Pasien rawat inap
Rencana komunikasi pelaporan hasil data sosialisasi dalam pertemuan bulanan
ke staff tempat penyimpanan dokumen,feedbeck
References : 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI
2008

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Nama
Jabatan
Tanda Tangan
KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi luka operasi (ILO)

Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami infeksi
pasca operasi bersih (adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih yang di laksanakan di
Rs dan ditandai rasa panas(kalor),
kemerahan(color), pengerasan(tumor) dan
keluarnya nanah (pus)) dalam waktu lebih
dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 %
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua komite PPI
Kebijakan mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya infeksi luka
(indicator) pemilihan operasi(ILO) dalam memberikan pelayanan/
tindakan medis dan keperawatan pada
pasien
Formula untuk kalkulasi, Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam 1
Numerator bulan
Denumerator Total Jumlah operasi bersih dalam 1 bulan
Metodologi untuk pengumpulan data Concurrent / sedang berlangsung
Tipe dari pengukuran ( indicator ) Proses dan hasil
Sumber data ( Audit Tool Name / File Form ceklis monitoring infeksi
Name )
Waktu Pelaporan Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah di
tanda tangani Ketua komite PPI
Frekwensi pengumpulan data  harian
 bulanan
Target kinerja ≤ 1,5%
Sample Size ( n ) : Semua pasien yang dilakukan operasi
bersih
Area monitoring Pasien rawat inap dan rawat jalan
Rencana komunikasi pelaporan hasil data sosialisasi dalam pertemuan bulanan
ke staff tempat penyimpanan dokumen,feedbeck
References : 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI
2008

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Nama
Jabatan
Tanda Tangan
KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Judul Indikator Angka infeksi saluran kemih (ISK)

Definisi Operasional Kasus Infeksi Nosokomial yang terjadi
terkait pemasangan kateter urine setelah
2x24 jam (berdasarkan hasil kultur positif)
Sejumlah ≤ 5%
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya infeksi saluran
(indicator) pemilihan kemih (ISK) dalam memberikan pelayanan/
tindakan medis dan keperawatan pada
pasien
Formula untuk kalkulasi, Kasus Infeksi Nosokomial yang terjadi
Numerator terkait kateter urine
(berdasarkan hasil kultur positif)
Jumlah hari pemasangan kateter urine
Denumerator dalam 1 bulan
Metodologi untuk pengumpulan data Concurrent / sedang berlangsung
Tipe dari pengukuran ( indicator ) Proses dan hasil
Sumber data ( Audit Tool Name / File Form ceklis monitoring infeksi
Name )
Waktu Pelaporan Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah di
tanda tangani ketua komite PPI
Frekwensi pengumpulan data  harian
 bulanan
Target kinerja ≤ 5%
Sample Size ( n ) : Semua pasien yang terpasang kateter urine
Area monitoring Rawat inap dan khusus
Rencana komunikasi pelaporan hasil data sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat
ke staff penyimpanan dokumen,feedback
References : 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI
2008
2. lihat CDC &WHO

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Nama
Jabatan
Tanda Tangan
 KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN VENTILATOR ASSOCIATED
PNEUMONIA (VAP)

Judul Indikator Angka kejadian ventilator associated

pneumonia (VAP)
Definisi Operasional Kasus Infeksi pneumonia nosokomial yang
terjadi terkait pemasangan ventilator setelah
2x24 jam (berdasarkan hasil kultur positif)
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan mutu Cepat,tepat dan akurat
Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya pneumonia
(indicator) pemilihan (VAP) dalam memberikan pelayanan/
tindakan medis dan keperawatan pada
pasien
Formula untuk kalkulasi, Jumlah pasien yang menderita pnemonia
Numerator nosokomial akibat pemasangan ventilator

Denumerator Jumlah total pasien yang dipasang ventilator

Metodologi untuk pengumpulan data Concurrent / sedang berlangsung
Tipe dari pengukuran ( indicator )  Proses dan hasil
Sumber data ( Audit Tool Name / File Form ceklis monitoring infeksi
Name )
Waktu Pelaporan Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah di
tanda tangani Ketua Komite PPI
Frekwensi pengumpulan data  harian
 bulanan
Target kinerja ≤ 5%
Sample Size ( n ) : Pasien yang terpasang ventilator
Area monitoring Unit ICU
Rencana komunikasi pelaporan hasil data sosialisasi dalam pertemuan
ke staff bulanan,penyimpanan dokumen,feedback
References : 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI
2008

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Nama
Jabatan
Tanda Tangan
 KATEGORI KLINIS : KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS
RAWAT INAP

Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan petugas

rawat inap
Definisi Operasional Jumlah petugas RS dari seluruh sample
yang melakukan cuci tangan setelah
kontak dengan lingkungan sekitar pasien
sesuai standar WHO tahun 2007 di ruang
perawatan sejumlah ≥75%
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya infeksi dalam
(indicator) pemilihan memberikan pelayanan/ tindakan medis dan
keperawatan pada pasien di rumah sakit
Formula untuk kalkulasi, Jumlah petugas yang cuci tangan selama
Numerator waktu pemantauan

Denumerator Jumlah petugas yang cuci tangan selama

Metodologi untuk pengumpulan data
Tipe dari pengukuran ( indicator )
Sumber data ( Audit Tool Name / File
Name )
Waktu Pelaporan
Frekwensi pengumpulan data
Target kinerja
Sample Size ( n ) :
waktu pemantauan
Concurrent / sedang berlangsung
 Proses dan hasil
Form monitoring kebersihan tangan
Tanggal 8 bulan selanjutnya setelah di tanda
tangani ketua Komite PPI
 harian
 bulanan
≥ 75%
Semua petugas di rawat inap

Area monitoring Rawat inap

Rencana komunikasi pelaporan hasil data sosialisasi dalam pertemuan bulanan
ke staff tempat penyimpanan dokumen, feedback
References : 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI
2008
2. pedoman pencegahan dan pengendalian
Infeksi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya,Dep Kes RI
2007 bekerjasama dengan JHPIEGO
Corporation dan PERDALIN
 Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Nama
Jabatan
Tanda Tangan
 KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN DECUBITUS

Judul Indikator Angka kejadian decubitus

Definisi Operasional Jumlah pasien tirah baring lama yang
mengalami decubitus
(menderita luka pada kulit atau jaringan di
bawahnya yang terjadi di RS karena tekanan
yang terus menerus akibat tirah baring
lama) yang terjadi setelah 2x 24 jam
sejumlah <5 %
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan mutu Cepat dan Tepat
Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya infeksi
(indicator) pemilihan (decubitus) dalam memberikan pelayanan
dan keperawatan pada pasien
Formula untuk kalkulasi, Jumlah pasien tirah baring lama dengan
Numerator decubitus yang terjadi di rumah sakit setelah
2x24 jam

Denumerator Jumlah total pasien tirah baring lama dalam

1 bulan
Metodologi untuk pengumpulan data Concurrent / sedang berlangsung
Tipe dari pengukuran ( indicator ) Proses dan hasil
Sumber data ( Audit Tool Name / File Form monitoring infeksi
Name )
Waktu Pelaporan Tanggal 8 bulan selanjutnya setelah di tanda
tangani ketua Komite PPI
Frekwensi pengumpulan data Harian & Bulanan
Target kinerja ≤5%
Sample Size ( n ) : Semua pasien rawat inap
Area monitoring Unit rawat inap dan unit khusus
Rencana komunikasi pelaporan hasil data Sosialisasi dalam pertemuan bulanan,
ke staff tempat penyimpanan dokumen, feedback
References : 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI
2008
2. pedoman pencegahan dan pengendalian
Infeksi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya,Dep Kes RI

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Nama
Jabatan
Tanda Tangan