"Año de la lucha contra la corrupción e impunidad"

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

 Curso: Diagnóstico por Imágenes

 Docente: Dr. Mario Ignacio Rojas Zegarra
 Ciclo académico: 2018-2
 Alumnos:
-Portugal Asayag, Luis Eduardo
-Ramírez Bardales, Marco Jesús

Pucallpa- Perú
2018
I. INTRODUCCIÓN

La colonoscopía virtual o colonografía por tomografía computada (TC) es un método

no invasivo, basado en la técnica TC, que usando programas computacionales
dedicados permite la reconstrucción de imágenes multiplanares (2D) o
endoluminales (3D). Estas últimas otorgan una visión similar a la fibrocolonoscopía.

Desde su aparición en el año 1994 ha experimentado un rápido y sostenido avance

como consecuencia del desarrollo en los software y hardware, especialmente con la
aparición de TC multicortes que permite obtener imágenes más rápidamente y con
mejor calidad. En Estados Unidos la fibrocolonoscopía en muchos centros se ha
convertido en la primera modalidad de pesquisa del cáncer de colon, con menor
costo comparativo.

II. TÉCNICA DEL EXAMEN

En la obtención de una buena imagen de colonoscopía virtual es esencial una

adecuada limpieza del colon para facilitar la detección de patología y disminuir los
falsos positivos que se generan al confundir pólipos con material fecal. Si bien esto
es esencial, la mayoría de los pacientes considera que ésta es la parte menos
agradable del examen.

1. Limpieza del colon

Se distinguen en general 2 tipos de preparación, ambos similares a los métodos

usados en la fibrocolonoscopía:

00000a) Método húmedo: basado en el uso de polietilenglicol, que permite una

excelente limpieza del colon, pero desafortunadamente mal tolerada y con el
inconveniente de dejar una importante cantidad de líquido en el colon, lo que
dificulta la visualización de los pólipos.

00000b) Método seco: utiliza diversas dosis de fosfosoda y Alsilax u otro laxante
asociado a una dieta pobre en residuos y abundante en líquidos. Presenta el
inconveniente que toma más tiempo. Adicionalmente, se puede agregar bario en
pequeñas dosis mientras dura la preparación, lo cual en nuestra experiencia es
extremadamente útil para diferenciar material fecal de lesiones elevadas.

2. Distensión del colon

La distensión del colon es esencial para una adecuada exploración. Se puede

realizar con aire ambiental o con CO2, en forma manual o con un insuflador
automático. El CO2 tiene ventajas sobre el aire ambiental ya que se absorbe
rápidamente; la inyección del gas con un insuflador automático a su vez tiene la
ventaja de inyectar gas a un flujo y/o presión conocida, con lo cual se evita la
sobre-distensión y/o distensión brusca del colon que causan dolor al paciente.

3. Adquisición de las imágenes

Los estudios publicados han demostrado mayor rendimiento en la detección de

lesiones polipoídeas con colimaciones de 0.75-1.0 mm (Pitch 1.0) lo que con TC de
16 canales permite realizar el barrido de todo el abdomen y pelvis en
aproximadamente 12 segundos, lo que logra mejor calidad de imagen al reducir
artefactos de movimiento debidos a respiración y/o peristaltismo.
 La adquisición debe realizarse siempre en prono y supino para movilizar las
deposiciones, líquido remanente de la preparación y determinar la movilidad de los
pólipos pedunculados.

4. Estudio de las imágenes

Las imágenes obtenidas son analizadas en:

00000a) 2D en el plano axial, coronal o sagital según la localización de la lesión. Se debe

evaluar con ventana pulmonar y de partes blandas para caracterizar
adecuadamente las lesiones, estimando su densidad, tamaño y forma,
características fundamentales en la diferenciación entre pólipos y materia fecal
especialmente si se han teñido con contraste oral.

1a) Imagen axial (2D) a

nivel de la pelvis que
muestra un sigmoides
distendido con un pólipo
de aproximadamente 7
mm (flecha).

1b) Vista localizada.

0000
0b) 3D (visión endoscópica), que permite realizar videos de alta calidad en forma
muy rápida. El estudio debe realizarse en forma anterógrada y retrógrada para
evitar zonas ciegas. El tipo de software es esencial para la calidad de las
imágenes y rapidez con que se evalúa el estudio.

2) Reconstrucción
endoluminal (3D) de
colon transverso, que
muestra su
configuración normal
característica con
haustras en este sector.

c) Combinación de los dos métodos anteriores, que produce el mejor resultado.

3a) Imagen coronal oblicua a nivel

del sigmoides proximal
demostrando, engrosamiento de
su pared y estenosis del lumen.

3b) Reconstrucción 3D a nivel de

la zona de estenosis que muestra
un engrosamiento polipoídeo de
los pliegues y el estrechamiento
del lumen.
 3c) Reconstrucción 3D de
"doble contraste", de la zona
de estenosis que permite
evaluar su extensión (flecha).

3d) Visión del cáncer del

paciente en la
fibrocolonoscopía.

No existe un consenso respecto de la mejor forma de efectuar el estudio. En

nuestra experiencia, lo más adecuado es usar el estudio combinado partiendo por el
método 3D que es rápido y confiable, confirmando las posibles lesiones con 2D.

Se ha calculado que con adecuadas condiciones tecnológicas que incluyan el uso de

TC multicorte con voxel isotrópico, software dedicado y radiólogo experimentado, el
análisis de las imágenes se puede realizar entre 15-30 minutos.
III. DISCUSIÓN

Han sido publicados numerosos estudios demostrando sensibilidades muy variadas

en la detección de lesiones polipoídeas cólicas. En un metanálisis publicado por
Mulhall se concluye una sensibilidad promedio de 48% con rangos entre 21 y 70%
para pólipos < 6 mm, valores promedio de 70% para pólipos entre 6-9 mm, rango
entre 55-84% y para pólipos mayores a 1 cm, una sensibilidad promedio de 85%
con rangos de 48-100%.

4) Reconstrucción 3D o
endoscópica del colon
izquierdo que muestra un
pequeño pólipo de 5 mm.

5a) Imagen axial a nivel de

la pelvis, demostrando el
colon sigmoides con un
pólipo de 7 mm.
Esta amplia dispersión de resultados está determinada por la poca uniformidad de
criterios utilizados en las distintas publicaciones. Los factores más importantes que
favorecen esta dispersión de la sensibilidad son la experiencia del radiólogo y las
distintas tecnologías empleadas, ya que se incluyen estudios realizados con
tecnología de corte único y estudios realizados con técnica multicorte. De hecho, en
este metanálisis, considerando solamente los resultados de los centros con mayor
experiencia la sensibilidad se eleva notablemente alcanzando a 90, 93 y 97% para
los pólipos menores de 6 mm, 6-9 mm y pólipos mayores de 9 mm,
respectivamente. En estos mismos centros la especificidad es de 86% para pólipos
menores de 1 cm y de 97% para pólipos mayores de 1 cm.

Figura 6 a, b. a) Imagen axial de un

pólipo pedunculado mayor de 10 mm
(flecha). b) imagen endoscópica (3D)
del paciente que muestra el pólipo
con su pedúnculo (flecha). c)
Fibrocolonoscopía que muestra el
pólipo (flecha).

Pese a la disparidad de resultados mencionada, todos los estudios concuerdan en

que el rendimiento de esta técnica se incrementa en directa proporción al tamaño
de los pólipos.

Si bien la fibrocolonoscopía obtiene mejores resultados en la detección de pólipos

menores a 5 mm, éstos son considerados clínicamente no significativos, ya que
prácticamente todos ellos corresponden a pólipos hiperplásicos o adenomas
pequeños sin riesgo de cáncer. Los estudios que emplean tecnología de punta
muestran resultados comparables a la fibrocolonoscopía en cuanto a pólipos
mayores de 6 mm, lo cual es aceptado por la literatura mundial.

El cáncer colorrectal es una de las causas de muerte más frecuentes por cáncer en
Estados Unidos. La gran mayoría de ellos se desarrollan a partir de los pólipos
adenomatosos.

Existen varias condiciones que incrementan el riesgo de desarrollar esta enfermedad:

• Familiar de primer grado con cáncer de colon o pólipo adenomatoso

mayor de 10 mm detectado antes de los 60 años.
• Historia familiar de poliposis adenomatosa.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Cáncer o pólipo adenomatoso previo.

Sin embargo, aunque estas condiciones predisponen al desarrollo de la

enfermedad, el 75% de los casos de cáncer colorrectal ocurre en pacientes sin
factores de riesgo conocido.

Se ha demostrado que, como consecuencia de mutaciones genéticas, los adenomas

aumentan de tamaño y finalmente se transforman en carcinomas. En promedio un
pólipo de 5 mm alcanza un tamaño de 10 mm en 10 años. A su vez, un pólipo de
10 mm requiere de alrededor de 5 años para su transformación en cáncer.

Dados los hechos anteriores y a diferencia de otros tipos de cáncer, el de colon

puede ser prevenido mediante la extirpación de la lesión precancerosa y, si es
detectado en etapas precoces, tiene un pronóstico muy favorable con cifras de
sobrevida que superan el 90% a 5 años.

Han sido estas características las que han impulsado el desarrollo de distintos
métodos de pesquisa, entre ellos: a) sangre oculta en deposiciones, b) enema
baritada de doble contraste, c) fibrocolonoscopía y d) colonoscopía virtual.

La pesquisa mediante detección de sangre oculta en deposiciones es de bajo costo,

altamente sensible pero también altamente inespecífica.

En promedio, la enema baritada muestra resultados relativamente bajos para la

detección de pólipos de 10 mm o menos y sus resultados son altamente operador
dependiente.

La fibrocolonoscopía ha sido considerada por mucho tiempo el estándar de oro en la

pesquisa precoz y prevención del cáncer de colon, debido a su capacidad de
visualizar directamente la lesión permitiendo además la extirpación de los pólipos
adenomatosos y/o adenocarcinomas pequeños.

Si bien esta técnica ha permitido reducir significativamente la mortalidad por este

cáncer, no es menos cierto que la adherencia de los pacientes a ella ha sido
tradicionalmente limitada.

Las complicaciones de este método tales como perforación y hemorragia son bajas
(0.1-0.3%) pero no despreciables,a lo cual se debe agregar que aun en las mejores
condiciones técnicas y con personal altamente entrenado, hasta en un 10% de los
casos el estudio es incompleto debido a complicaciones con la sedación, dificultades
técnicas derivadas de la anatomía, adherencias post-quirúrgicas o existencia de
tumores obstructivos que impiden la visualización del colon proximal.

En este contexto, la colonoscopía virtual con resultados similares a la

fibrocolonoscopía para los pólipos clínicamente significativos, es decir, aquellos
mayores de 5 mm, presenta ventajas relativas en relación a la fibrocolonoscopía
por ser una técnica más aceptada por los pacientes, no invasiva y de menor costo
en la mayoría de los países desarrollados. Respecto de la gran ventaja de la
fibrocolonoscopía, que es la extirpación del o los pólipos, debe recordarse que de
acuerdo a estudios recientes si se realiza la pesquisa con colonoscopía virtual sólo 1
de cada 7 pacientes debería ir a la fibrocolonoscopía para la extirpación del pólipo.

En resumen, las actuales indicaciones de la colonoscopía virtual son el screening de

las lesiones elevadas del colon, fracaso de la fibrocolonoscopía donde se puede
incluir la fibrocolonoscopía incompleta ya sea por intolerancia o estenosis. Hay que
recordar que el 50% de los cánceres se ubican en el colon transverso o derecho y
que el 9% de los estenosantes presenta una lesión sincrónica.

IV. FUTURO DE LA COLONOSCOPÍA VIRTUAL

Las investigaciones actuales están orientadas a dos áreas principales:

Limpieza digital del colon: software especiales que permiten la limpieza del colon
mediante la técnica de sustracción digital del material fecal previamente marcado con
contraste ingerido oralmente. Esta técnica eliminará la incomodidad de la preparación
mejorando la adhesión de los pacientes al screening. Este método, ya en uso, hará una
clara diferencia respecto de la fibrocolonoscopía.

CAD (Computer Assisted Detection): software especiales, similares a los

actualmente usados para la evaluación de los nódulos pulmonares, que en base a la
morfología y densitometría de las lesiones sugieren la ubicación de pólipos, lo cual
permitirá estudiar solamente las áreas sospechosas determinando este hecho una
segunda lectura del estudio.

Disección digital: software especializados permiten estirar la pared del colon,

realizando un verdadero estudio macroscópico del mismo.
VI. BIBLIOGRAFÍA
1. Macari M, Bibi E. CT Colonography: Where Have We Been and Where Are We
Going? Radiology 2005; 237: 819-833.

2. Mulhall B, Ganesh R, Veerapan R, Jackson J. Metaanalysis: Computed

Tomographic Colonography. Ann intern Med 2005; 142: 635-650.

3. Optical colonoscopy and virtual colonoscopy: The current role of each technique
R. Bouzas Sierra

4. Barish M, Soto J, Ferrucci J. Consensus on current clinical practice of virtual

colonoscopy. AJR 2005; 184: 786-192.

5. Winawer SJ, Stewar T, Zauber A, et al. A comparison of colonoscopy and double-

contrast barium enema for surveillance after polypectomy. N Engl J Med 2000; 342:
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6. Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 2 , año 2006; 64-69