You are on page 1of 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN


RUMKIT BHAYANGKARA TK. III BANJARMASIN

LEMBAR ASESMEN PRA BEDAH

No. Rekam Medis :


Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

DI ISI OLEH DOKTER SPESIALIS/ OPERATOR,  RENCANA TINDAKAN OPERASI


SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
(WAJIB DILENGKAPI )

 ANAMNESA  RENCANA PEMBERIAN ANALGETIK PASCA


OPERASI:
( kolaborasi dengan dokter ahli anastesi )
Riwayat operasi/anestesi Analgetik perfusi ( IV ) atau IM
1. ......../anestesi spinal ,umum , lain-lain
Suppositoria
,sebutkan....
2. ......../anestesi spinal ,umum , lain-lain Path / koyo analgetik

,sebutkan.... Peroral
3. ........./anestesi spinal ,umum , lain-lain
Lain – lain, Sebutkan
,sebutkan....  RENCANA TRANSFUSI DARAH:

 PEMERIKSAAN FISIK : Tidak

Ada, jenis transfusi, sebutkan

 PEMERIKSAAN PENUNJANG :  RENCANA PERAWATAN ICU PASCA OPERASI:


Perlu

Tidak perlu
 RIWAYAT ALERGI OBAT :
Banjarmasin,……………………
Tidak ada

Ada, sebutkan ....

 DIAGNOSA :

 TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN SEBELUM


TINDAKAN OPERASI :
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

NAMA PASIEN : NAMA DOKTER :

TANGGAL : PROSEDUR:

You might also like