DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS SUNGAI CUKA

Jl. A. Yani Km. 154 Ds. Sungai Cuka Kecamatan Kintap 70883

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KB TUNAS MULIA DENGAN UPT. PUSKESMAS SUNGAI CUKA

Pada hari Senin tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua ribu Tujuh Belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
MoU oleh dan antara:

Nama : Ahmad Yani, SKM

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sungai Cuka
Alamat : Jl. A. Yani Km. 154 Ds. Sungai Cuka Kecamatan Kintap 70883

Dalam Hal ini bertindak dan atas nama UPT. Puskesmas Sungai Cuka yang bertempat di Desa
Sungai Cuka Kecamatan Sungai Cuka disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Jumarni
Jabatan : Pengelola KB Tunas Mulia
Alamat : Jl. P. Antasari Dusun 1, RT.01 Desa Bukit Mulia

Dalam hal ini bertindak dan atas nama KB Tunas Mulia yang bertempat di Desa Bukit Mulia
Kecamatan Kintap dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas dibawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah
Laut.
2. PIHAK KEDUA adalah suatu lembaga Pendidikan dibawah nauangan Dinas Pendidikan
Kabupaten Tanah Laut.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik
secara berkala (DDTK, PHBS, dan Kesehatan GIGI).
2. TUJUAN
Bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang tumbuh kembangnya,
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA, antara lain:
a. Menyediakan peralatan ringan untuk melaksanakan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA
b. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari
PIHAK KEDUA
2. Kewajiban PIHAK KEDUA, antara lain:
a. Menerima segala bentuk layanan kesehatan seperti pemberian vitamin A, Penyuluhan dan
pemberian obat-obatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
b. Melaporkan tentang tumbuh kembang anak secara berkala kepada PIHAK PERTAMA
 Pasal 3
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk waktu terhitung sejak tanggal 03 Juli 2017 sampai dengan
tanggal 30 Juni 2019 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah
pihak.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Mengenai ketentuan tambahan ini belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap. Perjanjian ini digunakan sebagai alat bukti yang
mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Cuka Pengelola KB Tunas Mulia
Kecamatan Kintap Kecamatan Kintap

Ahmad Yani, SKM Jumarni

Nip. 19740404 199903 1 009