RENCANA PENGGUNAAN DANA BOK PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS …………………………………. TAHUN 2013

NO PROGRAM KEGIATAN JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN PERINCIAN / SUMBER DANA JUMLAH UANG

Kesehatan Inspeksi Sanitasi Transport petugas mengetahui jumlah rumah di

Lingkungan Rumah Tangga dalam rangka IS RAKSA yang wilayah Desa Kategori 1
Sehat raksa memenuhi syarat kerja 1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 30,000 =
Desa Kategori 2
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 40,000 =
Desa Kategori 3
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 50,000 =

Penggandaan form IS Rumah

Penggandaan Kartu Rumah

Rp -
IS TTU Transport petugas mengetahui jumlah TTU di wil Desa Kategori 1
dalam rangka IS TTU TTU yang memenuhi kerja 1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 30,000 =
syarat dan memantau
TTU
Desa Kategori 2
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 40,000 =
Desa Kategori 3
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 50,000 =
Penggandaan form IS TTU
Rp -
IS TPM Transport petugas mengetahui jumlah TPM di Desa Kategori 1
dalam rangka IS TPM yang memenuhi wilayah
TPM syarat dan memantau kerja 1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 30,000 =
TPM
Desa Kategori 2
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 40,000 =
Desa Kategori 3
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 50,000 =
Penggandaan form IS TPM

Rp -

Page 1 of 2
NO PROGRAM KEGIATAN JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN PERINCIAN / SUMBER DANA JUMLAH UANG

Orientasi/ Transport petugas Melaksanakan 1 Desa

Refreshing/ puskesmas dlm kegiatan orientasi Desa sesuai
3 org x 2 hr x … ds x Rp. …………… =
Penyegran kader rangka orientasi STBM Kategori
kesehatan STBM
difokuskan untuk Transport kader Melaksanakan
kegiatan STBM dalam rangka kegiatan orientasi … org x 2 hr x … ds x Rp 25,000 =
orientasi STBM STBM

Biaya konsumsi
dalam rangka … org x 2 hr x … ds x Rp 20,000 =
orientasi STBM

Pembelian bahan Melaksanakan

kontak (media kegiatan orientasi
penunjang orientasi STBM 1 pt x Rp 750,000 = Rp 750,000
kader)

Rp 750,000
Evaluasi kegiatan Transport petugas mengetahui jumlah Desa Desa Kategori 1
STBM di Desa dalam rangka Kepala Keluarga yang Sasaran Desa sesuai
hasil Pemicuan Inspeksi Sanitasi 5 sudah melaksanakan 3 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … RW x Rp 30,000 =
Kategori
Pilar STBM kegiatan 5 Pilar STBM
Desa Kategori 2
3 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … RW x Rp 40,000 =
Desa Kategori 3
3 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … RW x Rp 50,000 =
Rp -
Kunjungan Rumah Transport Petugas Melaksanakan rumah Desa Kategori 1
kepada Penderita Sanitarian kegiatan (konseling & pasien di
Berbasis intervensi) Klinik 1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 30,000 =
wilayah
Lingkungan Sanitasi
kerja Desa Kategori 2
(Kegiatan Luar
Gedung) 1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 40,000 =
Desa Kategori 3
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 50,000 =
Penggandaan form kunjungan rumah penderita berbasis lingkungan Rp -
Pendataan Transport Petugas Melaksanakan Desa Desa Kategori 1
sasaran Data Sanitarian kegiatan Pendataan Sasaran
RAKSA (Kegiatan Sasaran DATA RAKSA 1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 30,000 =
Luar Gedung) Desa Kategori 2
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 40,000 =
Desa Kategori 3
1 org x 1 hr x … kl x 1 Bln x … Ds x Rp 50,000 =
Penggandaan form kunjungan rumah penderita berbasis lingkungan

Rp -

T O T A L Rp 750,000

Page 2 of 2