ACTA DE RECEPCIO TECNICA DE MEDICAMENTOS N°:________

PROVEEDOR: ___________________________________ FACTURA N°:______ FECHA: _________________ ORDEN DE COMPRA/CONTRATO N°________

FECHA: ____________ FECHA DE LLEGADA: _______________________FECHA DE INSPECCION: ___________________________ N° DE CAJAS: _____________

Nombre genérico Concentración Nombre comercial Laboratorio Forma farmacéutica

Cantidad de unidades Cantidad recibida Número de lote Registro sanitario Fecha de vencimiento
 Cumple condiciones
Condiciones de
Manipulación Embalaje Material de empaque Material de envase Cadena de
transporte Técnicas
frio

Se acepta Firma de quien recibe Firma de quien entrega

SI NO

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE LA RECEPCION TECNICA: ___________________________________________________________

Firma