TEMA 8

Apegos patologicos y acción terapéutica

Fonagy, Peter

El impacto del maltrato sobre la función reflexiva

Hay evidencias sobre el deterioro q el maltrato produce en la capacidad reflexiva y

el sentido del self del infante. Los infantes maltratados muestran menos afecto
positivo al reconocerse a si mismos en el espejo, tienen un déficit sobre su estado
interno, y se retiren del mundo mental.

Se arma un ciclo de desarrollo severo y perturbado: el aislamiento psi del maltrato

aumenta el malestar, activando el sistema de apego. La necesidad de proximidad
persiste como consecuencia del malestar causado por el abuso. La proximidad
mental se hace insoportablemente dolorosa, y la necesidad de cercanía se
expresa a nivel físico, entonces paradójicamente el infante siente necesidad de
acercarse al maltratador. En la contradicción entre la búsqueda de proximidad a
nivel mental y el nivel físico radica el apego desorganizado.

Tno de p y déficit de mentalización

Sería una simplificación excesiva decir que la violencia o borderline puedan ser
explicados como formas de organización de un self no mentalizante. El
delincuente adolescente es cte de los estados mentales de otros miembros de su
banda y el individuo borderline es a veces hipersensible a los estados
emocionales de los profesionales de la salud mental o miembros de su flia.

Apego desorganizado y tno de p

La fx reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización del self

Winnicott dirá que ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por
el otro, es probable que el infante internalice el estado actual de su madre como
parte de su propia estructura del self. Incluye como parte de si mismo el
sentimiento de su madre de ira, odio, o miedo, y la imagen de sí mismo como
atemorizante o inmanejable. Esa dolorosa imagen debe externalizarse para que el
infante adquiera una autorrepresentación coherente y soportable. Esta sería la
esencia del apego desorganizado

El apego desorganizado se enraiza en un self desorganizado. El individuo, cuando

está solo se siente inseguro y vulnerable por la proximidad de una representación
torturadora y destructiva de la que no puede escapar xq es experienciada desde
dentro del self en lugar de desde fuera del self.

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Sintomatología del tno de p b

 El sentido inestable del self: consecuencia de la ausencia de capacidad

reflexiva
 La impulsividad: puede ser por falta de cc de sus estados emocionales
asociada con la ausencia de una representación simbólica de los mismos y
la dominancia de estrategias físicas pre-mentalísticas centradas en la
acción, particularmente en las relaciones amenazantes.
 Inestabilidad emocional y la irritabilidad. La ausencia de mentalización
reduce la complejidad de la representación de la realidad, solo es posible
una versión de la realidad, no pueden existir falsas creencias.
La mentalización actúa como un amortiguador: cuando la conducta de los
otros es inesperada, esta función amortiguadora permite al individuo crear
hipótesis auxiliares sobre creencias que previenen conclusiones
automáticas sobre intenciones maliciosas. Los esquemas interpersonales
son rígidos en los pacientes borderline xq no pueden imaginar que el otro
pudiera tener una construcción de la realidad diferente de la que ellos
experimentan como convincentes.
 Suicidio el suicidio representa la destrucción fantaseada de este otro
“ajeno” dentro del self. Los intentos de suicidio se buscan para evitar la
posibilidad de abandono; parecen un último intento forzado de restablecer
una relación.
 La escisión, la representación parcial del otro (o del self) la solución
emergente para el infante, dado lo imperativo de alcanzar representaciones
coherentes, es escindir la representación del otro en diversos subconjuntos
coherentes de intenciones, primariamente una identidad idealizada y una
persecutoria. El individuo encuentra imposible emplear ambas
representaciones simultáneamente. La escisión posibilita crear imágenes
mentalizadas de otros pero q son inexactas, ultrasimplificadas y q permiten
una ilusión de intercambio interpersonal mentalizado.
 Sentimiento de vacio consecuencia directa de la ausencia de
representaciones secundarias de los estados del self y de la superficialidad
con la que experimentan a los demás y sus relaciones.

Psicoterapia y mentalización

El núcleo de la terapia psi es la facilitación de los procesos reflexivos.

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Ayudar al paciente a comprender y poner nombre a los estados emocionales
fortaleciendo el sistema representacional secundario. Focalizando la atención del
paciente sobre la experiencia del terapeuta.

El objetivo es la transformación de modelos teleológicos en modelos intencionales

El terapeuta no debe trabajar en la transferencia con los pacientes borderline en el

sentido que señalar la transferencia de patrones de relación precoces en las
relaciones actuales. Sin mentalización la transferencia se experimenta como real,
ej el terapeuta es el abusador.

Debe trabajarla como demostración concreta de perspectivas alternativas. El

contraste entre la percepción del paciente de cómo es imaginado el terapeuta y
cómo es en realidad.

La mentalización solo puede adquirirse en el contexto de una relación de apego, o

sea la terapia debe incorporar una base segura.

La clínica psicoanalítica convulsionada

Hugo Lerner

Para pensar el estudio de la clínica y psicopatología de los pacientes fronterizos

es conveniente pensar en términos de organización: organizaciones fronterizas xq
la patología es fluctuante, alternante. Entra en un escenario para salir y entrar en
otro.

También es útil pensarlo como un funcionamiento fronterizo, especular en torno a

una organización con una modalidad de funcionamiento compleja y heterogénea.
El fx fronterizo no es un lugar intermedio, sino en sí mismo, con características
propias.

Cómo se defiende el yo: el paciente fronterizo utilizará defensas más neuróticas,

ligadas a la castración y otras utilizara defensas cercanas a las psicóticas, más
ligada al déficit de estructuración yoica y a la urgencia por la existencia.

Elementos que permiten llegar a un dx presuntivo:

Basado en la patología yoica, es decir, los conflictos o déficits que han impedido la
estructuración del yo que pueda hacerse cargo de la realidad externa como interna
(pulsiones, fsias, superyó, etc) y en el tipo de transferencia y contratrasnferencia.

 Ansiedad que suele ser difusa, crónica y flotante.

 Combinación de diferentes síntomas neuróticos: presencia de varias
manifestaciones neuróticas: fobias múltiples, síntomas obsesivos

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 compulsivos, reacciones disociativas, síntomas hipocondriacos. Las
tendencias paranoides se dan con frecuencia junto a la ansiedad.
 Adicciones y compulsiones es como si el yo buscara escaparse de una
tensión yoica
 Sexualidad perverso-polimorfa tendencias perversas, como
promiscuidad, elementos sádicos o masoquistas, exhibicionismo. Otros
pacientes fronterizos pueden tener una inhibición marcada en su
sexualidad. La búsqueda del otro no se relaciona tanto con el deseo como
con la necesidad, sobre la que se asientan las conductas adictivas y las
organizaciones de sexualidad perversa, en las que la sexualidad se utiliza
como una droga.

Los mecanismos de defensa habituales son los ligados a la escisión más que a
la represión. La proyección (ppalmnt la agresión) ocupa un lugar central. La
idealización que aparece rápidamente en una situación vincular y desaparece con
la misma vertiginosa rigidez con que surgió. La negación. La omnipotencia y la
desvalorización del objeto como una manera de equilibrar su narcisismo, de que
su yo “esté por arriba” del otro.

La patología fronteriza es una organización independiente. No está ubicada en la

frontera entre ns y ps El diagnóstico se hará de acuerdo a la sintomatología y del
tipo de modalidad transferencial/contratransferencial que se desplegará en el
vínculo analítico.

En los pacientes fronterizos hay un déficit en la narcisización, y en su historia hubo

una ausencia en el narcisismo trofico. Son pacientes con más narcisimo de muerte
que de vida.

Acerca de la técnica

El trabajo psicoanalítico se realiza en el encuentro intersubjetivo, donde se recrea

o se crea (se reedita o se edita) lo que fue conflictivo o lo que no hubo, lo que
faltó. A partir de ahí se posibilita el trabajo. Si no hay encuentro no hay encuadre,
el encuadre es una producción de los dos participantes del proceso terapéutico.

El terapeuta se enfrenta a un yo fragmentado y debe apuntar a un trabajo de

integración.

El paciente fronterizo no sigue las tradiciones, el encuadre resultará

convulsionado: duración y cantidad de sesiones, el modo en que se despliega el
proceso. Hay que crear el encuadre que al paciente le resulte más confiable. Es
importante el holding. En situación de regresión, igual que un bebé, el paciente
siempre vivirá la falta o exceso como algo traumático. Silencio profundo y

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prolongado o catarata de interpretaciones pueden ser vividas como traumáticas;
de ahí la dificultad de “sintonizar”.

Otros conceptos psicopatológicos y clínicos

Suelen quejarse de aburrimiento y de sensación de vacío.

Tienen ansiedad difusa constante y sin causa aparente. Es tanta la ansiedad que
el terapeuta se siente colocado transferencialmente en una situación de
impotencia, al sentir que no los puede contener.

Las mudanzas de humor son muy marcadas, periodos de exaltación seguidos de

periodos de depresión. De sentirse grandiosos pasan a sentirse con la autoestima
derrumbada.

La transferencia y contratransferencia están muy teñidas por la intrusión y la

exclusión del objeto. El sujeto se siente invadido o excluido en el vinculo con el
terapeuta.

Hay perturbaciones en la construcción de su propia historia y por ende en pensar

su propio futuro. Se trata de un tno identificatorio que produce la aparición de
lagunas en los relatos. No recuerdan si algo pasó hoy o ayer o nunca. Se les
confunde la temporalidad y esto lleva a una posición contratransferencial que hace
que el analista intente “historizar” al paciente, aspirando a funcionar de manera
vicaria como el aspecto historizante que el yo del sujeto no puede realizar. El
analista les presta su pensamiento.

Los rasgos altaneros y soberbios deben comprenderse como conductas

compensatorias frente al déficit de la autoestima y al tno de personalidad. Como
han tenido fallas en su narcisización, se muestran como lo que querrían ser y no
como lo que sienten que son. La autoestima siempre es inestable.

Son pacientes con furia, y está relacionado con su labilidad yoica y con la
dificultad para tolerar cualquier situación de frustración. Esto también se
corresponde con los tnos en el pensamiento y en la simbolización.

Respecto a la identidad, si la piensa como dinámica, que se va construyendo, que

cambia, que no es la misma en el curso del tiempo, como un proceso. En estos
tnos hay dificultad para construir una identidad estable para construir un yo
cohesivo. El conflicto no tendrá que ver solamente con tener o no en términos de
castración o Edipo, la problemática será por la necesidad de existir como sujeto a
lo largo del tiempo.

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Painceira

Cap XIV

El abordaje terapéutico de los pacientes borderline

 ¿Cómo se nos presenta el paciente borderline a la consulta?

- En relación a las pérdidas, como no pueden ser procesadas por personas que no
cursaron la posición depresiva, no hay dolor psíquico con los consiguientes
sentimientos de culpa, ni duelo sino una vivencia de derrumbe, asociada a
angustias psicóticas insoportables, angustia inimaginable de fragmentación, de
pérdidas de las débiles conexiones que el paciente tiene con su cuerpo y la
pérdida de realidad.

Priman los impulsos instintivos, agresivos o sexuales. El impulso sexual ligada a la

necesidad de unificación y de sentirse vivos por un instante y contenidos. El
impulso agresivo lleva a establecer vínculos persecutorios con el mundo.

 ¿Qué hacer con estos pacientes? Pensando como psicoanalista

El tto de elección es el psas para que estos pacientes vivan desde sí mismos, aún
con síntomas molestos, es necesario que efectúen una reconversión de su
personalidad que lleva años y va a exigir un medio continente que podamos
contribuir a armar con una terapia fliar agregada.

Los psicofármacos, para ayudar a la remisión de un episodiopsicotico

Su tto va a desencadenar un proceso que llevará a una regresión a la

dependencia, a la dilución del falso self que volverá a ser medioambiente a
fundirse en él.

El self en el borderline

Ortiz Frágola (más de lo mismo)

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Depresión

Tema 9

Psicoterapia interpersonal en el tratamiento de la depresión mayor

Andrés Heerlein

La Psicoterapia Interpersonal TIP (en inglés Interpersonal Psychotherapy o IPT).

La IPT fue desarrollada por Gerald I. Klerman et al. en la década de 1970 como
una alternativa breve, concisa y complementaria para el tratamiento de la
Depresión Mayor.

Ha podido ser adaptada a tratamientos ultra breves, de largo plazo, a formatos de

pareja y a intervenciones grupales. Este tratamiento parece estar asumiendo un
liderazgo en el campo de las psicoterapias específicas, superando a las terapias
de orientación dinámica y, en algunos casos, a la terapia cognitivo-conductual.

Es importante destacar que la IPT ha sido tratada metodológicamente como un

fármaco, a través de los ensayos clínicos controlados multimodales. Actualmente
ofrece el mayor número de datos de eficiencia comprobada.

Las principales características de la IPT original (para el tratamiento de la

depresión) son:

 Su racionalidad supone una causalidad bio-psico-social y una limitación en

la capacidad de adaptarse o manejar el estrés psicosocial o interpersonal.
 Indicada en pacientes ambulatorios con Depresión Mayor con o sin
tratamiento asociado.
 El foco se centra en problemas sociales o dificultades interpersonales
actuales, concomitantes al inicio de los síntomas.
 Presenta un enfoque pluralista y una ideología multicultural.
 El terapeuta ocupa un rol activo, de apoyo, esperanzador y no-neutral.
 Se organiza en sesiones semanales individuales.
 El tratamiento de fase aguda es de duración breve (12-20 sesiones).
 Con eficacia demostrada empíricamente.

La TIP es una psicoterapia centrada en los problemas psicosociales e

interpersonales del enfermo mental o de la persona en demanda de tratamiento. Si
bien no deriva directamente del psicoanálisis, del conductismo ni de la Terapia
Cognitiva, puede servirse de algunos de sus conceptos en la medida que
contribuyan a acrecentar las habilidades interpersonales del enfermo y su dominio
sobre el propio contexto psicosocial. Esto último hace a la IPT una herramienta
terapéutica esencialmente ecléctica.
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En esta psicoterapia lo "psicosocial" se refiere principalmente a los diferentes roles
desempeñados por un paciente y sus interacciones ambientales. A su vez, se
entiende por rol (de padre o hijo, de cónyuge o abuelo, de trabajador o
desempleado, de agresor o de víctima, etc.) como el lugar de encuentro entre la
forma de ser individual y lo que es presentado a los demás. De acuerdo con la
TIP, los diferentes roles y relaciones se pueden ver alterados con sobrecargas
emocionales o laborales, conflictos y pérdidas. La alteración por sobrecarga tiende
a aminorar las fuerzas, los conflictos tienden a producir angustia y las pérdidas
depresión. Usualmente las pérdidas a tratar en psicoterapia interpersonal son
duelo, divorcio o desempleo. En TIP se asume que la aparición del trastorno ya
modifica el contexto psicosocial e interpersonal del paciente.

Para la TIP la depresión muestra tres niveles de abordaje: los síntomas, las
relaciones sociales e interpersonales del paciente y sus conflictos explícitos. SU
misión es aliviar los síntomas del paciente y ayudarle a desarrollar estrategias
para afrontar sus dificultades sociales e interpersonales.

La TIP enfatiza la actualidad del paciente. Ve menos importante el pasado

próximo, y considera secundario el pasado remoto, sólo para entender mejor el
estilo interactivo de cada paciente, y sin que el espacio terapéutico concedido al
pasado supere al espacio concedido a lo actual.

Los aspectos relacionados con la transferencia, contratransferencia, mecanismos

defensivos como proyección y negación son tenidos en consideración, sobre todo
a la hora de supervisar la terapia. Pero en principio no quedan tematizados en la
sesión.

La TIP tiene sus fundamentos en el modelo médico. Por lo tanto, puede

acompañarse o no de antidepresivos y otros psicofármacos.

La TIP para el tratamiento de la fase depresiva se desarrolla en tres fases: la

inicial o diagnóstica, de la 1 a la 3 sesión; la intermedia o focalizada, de la 4 a
la 10 sesión, y la final o concluyente, de la 11 a la 12 sesión.

La fase inicial consiste en aliviar los síntomas, dar ánimo al paciente y explicarle
qué es su trastorno y cómo va a ser curado; incluye examinar al paciente y hacerle
el diagnóstico según los estándares en uso: DSM-IV, CIE-10, entrevistas
semiestructuradas, listas de síntomas, parámetros de decisión, o el instrumento
que en cada caso sea el más idóneo. Se pueden agregar farmacoterapia
sintomática si así se estima, y contenidos psicoeducativos acerca del diagnóstico,
pronóstico y terapéutica.

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 El terapeuta formula la noción de lo que va a ser el marco general de la terapia, y
le otorga al paciente el rol del enfermo. El rol de enfermo le da a éste la posibilidad
de liberarse de obligaciones sociales sentidas como agobiantes, pero al mismo
tiempo le compromete para entrar en alianza terapéutica en aras de su plena
recuperación funcional. Durante la sesión inicial la historia psiquiátrica incluye una
revisión del funcionamiento social actual del paciente y de sus relaciones
personales más próximas, de las pautas generales de interrelación y de las
expectativas mutuas entre paciente y allegados, tal como éste las ve. De las
relaciones personales se examinan los cambios cercanos al inicio de los síntomas:
por ejemplo, muerte de un ser querido, hijos que abandonan el hogar, agravación
de conflictiva conyugal, o alejamiento de una amistad íntima. Tal revisión ya
proporciona un marco útil para comprender el contexto social e interpersonal del
comienzo de los síntomas, delimitando dónde focalizar el tratamiento.

El terapeuta valora la necesidad de medicación según la gravedad de los

síntomas, la historia clínica, la respuesta al tratamiento, y las preferencias del
paciente. Para educar al paciente debe informarle explícitamente acerca del
diagnóstico y el pronóstico.

Para la IPT lo característico de la fase inicial es identificar entre las 4 áreas

problemáticas (duelo, disputas interpersonales de rol, transiciones de rol y déficits
interpersonales), aquella que tenga mayor importancia actual. El paciente y el
terapeuta deben priorizar dicha área a lo largo de la psicoterapia.

La fase intermedia focaliza el área elegida. Se barajan estrategias de

afrontamiento y resolución de problemas, así como opciones alternativas de
comportamiento. El alivio sintomático previamente conseguido posibilita el
proceso. Así como la fase inicial exige asignar el rol de enfermo, la fase intermedia
tiende a retirárselo lentamente, para activar y responsabilizar al paciente.

Si se focaliza el duelo como área problemática a tratar, el objetivo es ayudar al

paciente a que compense la pérdida del ser querido con nuevas actividades y
relaciones. Las disputas de rol son conflictos con allegados: la pareja u otros
familiares importantes, los colaboradores (también jefes o subalternos
emocionalmente significativos) y las amistades íntimas. El terapeuta ayuda al
paciente a explorar la relación y la naturaleza de la disputa. Ambos consideran
opciones para resolverla. En caso de no hallarlas, concluirán que la disfunción es
irreversible y considerarán las vías disponibles para terminar la relación y
reemplazarla con mejores alternativas. Las transiciones de rol incluyen cambios en
el status biográfico: el comienzo o el final de una relación o de una carrera, una
mudanza, una promoción social o ascenso laboral, una titulación importante, la
jubilación, un diagnóstico médico no leve, e incluso la pérdida de un ideal largo

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tiempo atesorado. Para ayudar al paciente a afrontar el cambio deben revisarse
tanto los aspectos positivos como negativos del nuevo rol, comparándolo con el
viejo rol al que sustituye.

La fase final prepara al paciente para abandonar el tratamiento, que comporta

cierto pesar si hay dependencia terapéutica. Se resume lo que ha sido todo el
proceso, en aras de una visión de conjunto que permita vislumbrar también
perspectivas de futuro para el paciente. El terapeuta le alienta para que asuma y
consolide la mejoría obtenida. El paciente habrá de identificar e intentar neutralizar
la sintomatología depresiva o de otra índole que en un futuro pudiera reaparecer.
En esta fase el terapeuta evalúa la necesidad eventual de una continuación de la
IPT.

Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva

psicodinámica

Luis Villalba

Hace unos años la preocupación central era no dejar a un paciente deprimido sin
medicación; actualmente debe considerarse no dejarlo sin psicoterapia. Cada día
hay más evidencia de la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de los
trastornos depresivos.

Se desarrollan los trabajos que apoyan la importancia de los tratamientos

psicoanalíticos en la depresión y se intenta ir un poco más allá, en lo estrictamente
psicoanalítico, tomando autores como Sydney Blatt, que se plantean encares
específicos en cuanto a la técnica psicoanalítica.

Los trabajos de Sélika y Carlos Mendilaharsu, así como los de Héctor Garbarino,
son de interés. Los primeros, distinguen entre depresiones psicóticas y neuróticas.
Privilegian el afecto y consideran su regulación determinada por la calidad de las
relaciones objetales primarias. El conflicto es intersistémico (yo, superyó) y
destaca la dimensión narcisista, aun en la depresión neurótica. H. Garbarino se
centra en las depresiones narcisistas, en las que plantea que el conflicto no es por
la pérdida objetal sino por la lucha entre el yo ideal y los ideales del yo. Ambos
formando parte del superyó, aunque provenientes de diferentes momentos del
desarrollo psíquico.

el diagnóstico tipo DSM, como primer paso, permite evaluar si la psicoterapia

psicodinámica puede estar indicada y cuándo esta indicación debe ser realizada.
También nos permite indicarla como único tratamiento o junto a los tratamientos

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farmacológicos. Luego de esta primera evaluación diagnóstica realizaremos otra
enfocada hacia la psicoterapia psicodinámica.

Consideraciones psicopatológicas

S. Blatt publica “Experiences of Depression” en el 200414. Parte por un lado de la

teoría clásica freudiana planteada en “Duelo y Melancolía”, en la que Freud
manifiesta la dificultad en la definición de la melancolía ya que esta puede variar
ampliamente en su sintomatología, y en la que intervienen diferentes procesos
psíquicos. Blatt destaca las ideas relativas a la etapa de dependencia oral y la
conceptualización del desarrollo del superyó. La primera parte de esta teoría da
cuenta de la importancia de las pérdidas objetales en la depresión, central en la
conflictiva en las depresiones anaclíticas. La segunda parte de la teoría se refiere
al proceso de identificación y la formación del superyó, instancia psíquica en la
que se encuentran nuestras normas morales y nuestros ideales. Esto se vería
reflejado en las depresiones introyectivas en las que el conflicto es más interno, ya
que se plantea entre el yo y el superyó. La problemática de los pacientes
depresivos anaclíticos gira en torno a los vínculos interpersonales y los pacientes
depresivos centran sus preocupaciones en la auto definición y los logros
personales.

Desde los trabajos inaugurales de Freud se pensó que la depresión, sobre todo en
sus formas más graves, como la melancolía, reflejaba dificultades en las
experiencias tempranas, en lo que se llamó “fase oral del desarrollo psicosexual”,
que desde el punto de vista psicológico se caracteriza por la ambivalencia, ya que
el modelo de incorporación implica la destrucción del objeto. Hoy en día los
estudios del desarrollo mental señalan la importancia del vínculo de apego en la
infancia como factor de vulnerabilidad o de resiliencia. Freud también habló del
conflicto de ambivalencia afectiva, especialmente el dirigido hacia los progenitores,
y hoy sabemos que la regulación afectiva se establece en la primera infancia en la
íntima relación con un adulto, por lo general, los padres.

Los estudios sobre mentalización abundan en este tópico. Estudios sobre el

desarrollo psíquico también nos permiten conocer más acerca de la relación entre
las experiencias infantiles y la personalidad adulta. Esto le ha permitido a Blatt
establecer la diferenciación entre dos categorías de pacientes: anaclíticos e
introyectivos. Los pacientes anaclíticos se benefician más de la terapia de apoyo y
los introyectivos de la terapia interpretativa. Los pacientes anaclíticos necesitan
para recibir una interpretación, sentir que el vínculo terapéutico los sostiene. los
pacientes introyectivos generan confianza en el vínculo terapéutico a través de
interpretaciones profundas adecuadas.

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Jiménez “El tratamiento psicoterapéutico de la depresión”.

En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos muestran

que el curso probable de la depresión varía de acuerdo con el subtipo considerado
(depresión mayor, distimia o depresión doble) y con su cronicidad. En general, la
depresión se caracteriza por la alta probabilidad de recaída.

El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único método

que muestra inequívocamente efectividad en la prevención de recaídas.

Las orientaciones psicoterapéuticas que han sido estudiadas sistemáticamente en

el tratamiento de la depresión son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia
interpersonal y, en menor escala, la psicoterapia psicodinámica.

Terapia cognitivo conductual

Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la

teoría de condicionamiento clásica y de la teoría de aprendizaje social. En la
terapia cognitiva las cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a
través de reforzamiento. Por lo tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones
patológicas debe hacerse directamente y no por la vía de levantar sus
determinantes inconscientes, como en el caso de las terapias dinámicas.

Los distintos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento
de la depresión y de la conducta suicida. La terapia es breve, orientada a
problemas y altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como tareas
escritas y calendarización de actividades, etc. El objetivo estratégico es lograr una
modificación cognitiva. La meta es darle al paciente herramientas de autoayuda
que puede continuar utilizando después de la terminación de la terapia.

En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo

han surgido las ideas y las conductas mal adaptadas.

El individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean,

contribuyendo así a la evitación y rechazo social. Además, tienen una
representación de sí mismo como impotente y un autoestima disminuida.

Psicoterapia interpersonal

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Se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente
fue formulada como una terapia limitada de una frecuencia de una sesión semanal
para pacientes depresivos. El foco terapéutico está puesto en la conexión entre el
momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales
actuales. De este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los
aspectos crónicos de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y
apoyadora.

La PI es un tratamiento breve que comienza con una fase diagnóstica en la que el

desorden del paciente es identificado y explicado. En la segunda fase de
tratamiento, el terapeuta lleva a cabo estrategias específicas para alguna de las
tareas problemáticas. En la fase final del tratamiento, el paciente es ayudado a
focalizar en los logros terapéuticos y a desarrollar maneras para identificar y
enfrentar los síntomas depresivos en el caso de que éstos reaparezcan en el
futuro.

El foco esencial se dirige a los roles sociales y a las acciones

interpersonales.Tanto el enfoque interpersonal como el psicoanalítico consideran
todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias tempranas y a los
patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del desarrollo. Sin
embargo, en la comprensión psicodinámica el acento está puesto en las
relaciones de objeto, mientras que el psicoterapeuta interpersonal se fija en las
relaciones interpersonales.

Terapia psicoanalítica

Después de la Segunda Guerra Mundial surgió la psicoterapia psicoanalítica focal,

de duración menor que un psicoanálisis. No se busca la transformación de toda la
personalidad, sino la comprensión cognitiva (insight) de los problemas personales
que pueden iniciar un cambio sintomático. La psicoterapia focal tiende a durar
entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Tiene como
meta la resolución de conflictos inconscientes y, a diferencia de las psicoterapias
cognitivas y conductistas, se preocupa de ir más allá del cambio sintomático.

La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un

foco de comprensión consciente, que se elabora a través de las interpretación de
las verbalizaciones y conductas del paciente en sesión. Hay una actitud más
activa por parte del terapeuta.

Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. El

más antiguo destaca la importancia de agresión y culpa en la génesis de la

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depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la realidad y el ideal
del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar ofrece un modelo integrado entre
ambos que plantea:

- La existencia de un deseo que ocupa un lugar central para el paciente

deprimido, fijación que no puede ser reemplazada o compensada por otros
deseos y ello conduce a una situación de catástrofe psicológica.

- El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese

deseo, con la correspondiente representación de sí mismo como incapaz de
satisfacer el deseo.

Más allá de las diferencias entre los diferentes modelos, el objetivo diagnóstico
común es descubrir, con el paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó
a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento del foco dinámico.

El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse en

la interpretación y elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la
terapia. La determinación del foco no es una imposición del terapeuta, sino que
surge de la negociación entre ambos.

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