Kementerian Kesehatan

Tabel Prosedur Operasi

(Berlaku dari 3 Januari 2017)
 CRANIOFACIAL
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat ini Kode ICD 9
ICD 9
1 SB800M Mandibula (excluding alveolar margins), Variasi 6B Ada SB800M 76.61 Osteotomi mandibula.
lesi, Kompleks Osteotomi/Ostectomy
2 SB817M Mandibula dan / atau Maksila, Variasi lesi, 5A Ada SB817M 76.92 Insersi implant sintetik pada facial bone.
Insersi of Transmandibular Implant/
Subperiosteal Implant/ Zygomaticus Implant
3 SB710M Mandibula dan Maksila, Old Frakturs / 3B Ada SB710M 76.61 Osteotomi mandibula.
Osteotomi, Removal of Plates or Wires
4 SB700M Mandibula dan Maksila, Variasi lesi, 7C Ada SB700M 76.61 Osteotomi mandibula.
Osteotomi dan Insersi of Device for Distraksi
Osteogenesis
5 SB801M Mandibula dan Maksila, Variasi lesi, Osteotomi 7C Ada SB801M 76.61 Osteotomi mandibula.
including Segmental Osteotomi dengan/tanpa
Grafting
6 SB802M Mandibula atau Maksila, Alveolar 3A Ada SB802M 76.91 Bone graft pada facial bone.
Defect/Deformitas, Kompleks
Alveoloplasty/Unilateral (lateral window) sinus
lift/ ridge augmentation dengan bone graft dari
separate surgical site.
7 SB803M Mandibula atau Maksila, Alveolar 2C Ada SB803M 24.5 Alveolopasty
Defect/Deformitas,
Simple Alveoloplasty / Bone Regenerative
Procedure
8 SB701M Mandibula atau Maksila, Bony protuberance, 1B Ada SB701M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Excision
9 SB702M Mandibula atau Maksila, Dental Implant(s), 1C Ada SB702M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Osseointegrated, Trephine Removal (x number of
implants removed)
10 SB809M Mandibula or Maksila, Odontogenic Cyst (10mm 2C Ada SB809M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
or smaller), Enucleation
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD ICD 9
ini 9
11 SB807M Mandibula or Maksila, Odontogenic Cyst (11- 3A Ada SB807M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
20mm), Enucleation
12 SB808M Mandibula or Maksila, Odontogenic Cyst (20mm 4A Ada SB808M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
or larger or multiple cysts), Enucleation
13 SB810M Mandibula or Maksila, Odontogenic Cyst, 2B Ada SB810M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Marsupialization
14 SB811M Mandibula OR Maksila, Old Frakturs / Osteotomi, 2B Ada SB811M 76.61 Osteotomi mandibula.
Removal of Plates or Wires 76.63 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
15 SB812M Mandibula or Maksila, Tumor, Marginal 5C Ada SB812M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Resection
16 SB703M Mandibula or Maksila, Tumor, Marginal 6B Ada SB703M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Resection dengan Bone Graft
17 SB814M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, 4A Ada SB814M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Alveoloplasty dengan Epithelial Graft, OR
Bilateral
Sinus-lift procedure OR Ridge augmentation
(multiple quadrants) dengan bone graft
harvested dari separate site
18 SB816M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, Insersi of 2C Ada SB816M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Endosseous Dental Implant (single)(For multiple
placement of implants, number of claims =
number of implants placed )
19 SB704M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, Segmental 5B Ada SB704M 76.61 Osteotomi mandibula.
Osteotomi and Insersi of Device for Distraksi 76.63 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Osteogenesis and Bone Transport
20 SB705M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, 3C Ada SB705M Rekonstruksi mandibula.
Vestibuloplasty, Kompleks.
21 SB706M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, 2B Ada SB706M Rekonstruksi mandibula.
Vestibuloplasty, Simple.
22 SB707M Mandibula or Maksila, Various 5A Ada SB707M 76.61 Osteotomi mandibula.
Lesions,Dentoalveolar Osteotomi and Insersi of Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Device for Distraksi Osteogenesis
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD ICD 9
ini 9
23 SB708M Mandibula, Atrophy, Lateralisation of Inferior 5A Ada SB708M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Dental Nerve dengan Implant Fixtures Placement,
 Bilateral.

24 SB709M Mandibula, Atrophy, Lateralisation of Inferior 4B Ada SB709M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Dental Nerve dengan Implant Fixtures Placement,
Unilateral
25 SB804M Mandibula, Fraktur (comminuted), Open 5C Ada SB804M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Reduction and Fixation
26 SB805M Mandibula, Fraktur, Closed Reduction and 3B Ada SB805M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Fixation
27 SB806M Mandibula, Fraktur, Open Reduction and Fixation 5A Ada SB806M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
28 SB813M Mandibula, Variasi lesi, Alveolectomy (per 2C Ada SB813M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
quadrant)
29 SB711M Mandibula, Variasi lesi, Body or Ramus 5C Ada SB711M 76.61 Osteotomi mandibula.
Osteotomi dengan Insersi of Distraksi 76.63 Osteoplasti (osteotomi) mandibula.
Osteogenesis Device
30 SB815M Mandibula, Variasi lesi, Genioplasti (Kompleks - 5C Ada SB815M 76.68 Augmentasi genioplasti
not as a combined procedure)
31 SB823M Mandibula, Variasi lesi, Genioplasti (Simple - not 5A Ada SB823M 76.68 Augmentasi genioplasti
as a combined procedure)
32 SB818M Mandibula, Variasi lesi, Mandibular 6B Ada SB818M 76.61 Osteotomi mandibula.
Ramus/Body Ostectomy/ Osteotomi dengan
Segmental Osteotomi
33 SB819M Mandibula, Variasi lesi, Mandibular 5C Ada SB819M 76.61 Osteotomi mandibula.
Ramus/Body Ostectomy/ Osteotomi tanpa 76.63 Osteoplasti (osteotomi) mandibula.
Segmental Osteotomi
34 SB820M Mandibula, Variasi lesi, Rekonstruksi dengan 5C Ada SB820M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Bone
35 SB821M Mandibula, Variasi lesi, Segmental 5A Ada SB821M 76.61 Osteotomi mandibula.
Ostectomy/Osteotomi (one segment only) 76.63 Osteoplasti (osteotomi) mandibula.
36 SB822M Mandibula, Variasi lesi, Segmental Resection 6B Ada SB822M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
dengan Bone Graft
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD ICD 9
ini 9
37 SB824M Maksila (excluding alveolar margins) and/or 6B Ada SB824M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Zygoma, Variasi lesi, Kompleks
Ostectomy/Osteotomi
38 SB833M Maksila Deformitas, Le Fort II Osteotomi and 6B Ada SB833M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Insersi of Distraksi Osteogenesis Device
39 SB835M Maksila Deformitas, Le Fort III Osteotomi and 7B Ada SB835M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Insersi of Distraksi Osteogenesis Device
40 SB825M Maksila, Alveolar Cleft (Bilateral Complete), 6B Ada SB825M 78.0 Bone graft
Bone Graft and Closure of Naso Buccal Fistula
41 SB838M Maksila, Alveolar Cleft (Unilateral Complete), 5B Ada SB838M 78.0 Bone graft
Bone Graft and Closure of Naso Buccal Fistula
42 SB839M Maksila, Alveolar Cleft (Unilateral Incomplete), 4B Ada SB839M 78.0 Bone graft
Bone Graft
43 SB826M Maksila, Bilateral Incomplete Alveolar Cleft, 6A Ada SB826M 78.0 Bone graft
Bone Graft
44 SB827M Maksila, Deformitas - Lefort I, Osteotomi 5C Ada SB827M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
45 SB828M Maksila, Deformitas - Lefort II, Osteotomi 6B Ada SB828M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
46 SB829M Maksila, Deformitas - Lefort III, Osteotomi 7C Ada SB829M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
47 SB713M Maksila, Deformitas, Le Fort I Osteotomi and 5C Ada SB713M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Insersi of Distraksi Osteogenesis Device
48 SB831M Maksila, Fraktur - Lefort I, Open Reduction and 5C Ada SB831M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
fixation
49 SB830M Maksila, Fraktur - Lefort I, Closed Reduction and 4A Ada SB830M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Fixation
50 SB834M Maksila, Fraktur - Lefort II (kompleks), Open 6B Ada SB834M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Reduction and Fixation.

S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD ICD 9
ini 9

51 SB832M Maksila, Fraktur - Lefort II / III, Closed Reduction 5A Ada SB832M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
and Fixation.
52 SB836M Maksila, Fraktur - Lefort III, Open Reduction dan 6B Ada SB836M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Fixation

53 SB837M Maksila, Fraktur - Lefort III, Open Reduction dan 7C Ada SB837M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Fixation using Craniofacial approach

54 SB840M Maksila, Variasi lesi, Ostectomy/Osteotomi (lebih 6B Ada SB840M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
dari 1 segment)

55 SB842M Maksila, Variasi lesi, Ostectomy/Osteotomi (one 5A Ada SB842M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
segment only)
56 SB712M Maksila, Variasi lesi, Resection dengan 6B Ada SB712M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Rekonstruksi 76.4 Rekonstruksi facial bone.
57 SB841M Maksila, Variasi lesi, 5C Ada SB841M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Resection/Hemimaxillectomy (open or endoscopic
method)
58 SB800Z Zygoma, Down Fracture, Ostectomy/Articular 5C Ada SB800Z 76.4 Eksisi dan Rekonstruksi facial bones
Eminectomy/Augmentation 76.7 Facial bone repair dan operasi orthognathic
76.69 Facial bone repair
59 SB801Z Zygoma, Fracture, Elevation 5A Ada SB801Z 76.4 Eksisi dan Rekonstruksi facial bones
76.7 Facial bone repair dan operasi orthognathic
76.69 Facial bone repair
62 SF802M Mouth, Angular Cleft with Macrostomia (bilateral) 6A Ada SF802M 27.62 Koreksi Cleft palate
repair 27.54 Perbaikan cleft lip
63 SF803M Mouth, Angular Cleft with Macrostomia 4C Ada SF803M 27.62 Koreksi Cleft palate
(unilateral) repair 27.54 Perbaikan cleft lip
64 SF804M Mouth, Cleft Lip, Bilateral Primary Repair 6A Ada SF804M 27.54 Perbaikan cleft lip
65 SF806M Mouth, Cleft Lip, Secondary Correction 4A Ada SF806M 27.54 Perbaikan cleft lip
66 SF805M Mouth, Cleft Lip, Secondary Correction (Abbe 6A Ada SF805M 27.54 Perbaikan cleft lip
flap)
67 SF807M Mouth, Cleft Lip, Secondary Correction of 4B Ada SF807M 27.54
Nostril/Nasal Tip Perbaikan cleft lip
68 SF808M Mouth, Cleft Lip, Unilateral Primary Repair 4C Ada SF808M 27.54 Perbaikan cleft lip

MALE GENITAL
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD 9 ICD 9
ini
1 Penis, silikonoma, eksisi reduksi, primary 4B 64.44 Rekonstruksi penis
closure
2 Penis, silikonoma, eksisi reduksi, 4C 64.44 Rekonstruksi penis
rekonstruksi dengan skin graft
3 Penis, silikonoma, eksisi reduksi, 5B 64.44 Rekonstruksi penis
rekonstruksi dengan flap
4 Penis dan skrotal, silikonoma, eksisi reduksi, 4B 64.44 Rekonstruksi penis
primary closure
5 Penis dan skrotal, silikonoma, eksisi reduksi, 5B 64.44 Rekonstruksi penis
rekonstruksi dengan flap
6 Penis dan suprapubik, silikonoma, eksisi 4B 64.44 Rekonstruksi penis
reduksi, primary closure
7 Penis dan suprapubik, silikonoma, eksisi 4C 64.44 Rekonstruksi penis
reduksi, rekonstruksi dengan skin graft
8 Penis dan suprapubik, silikonoma, eksisi 5B 64.44 Rekonstruksi penis
reduksi, rekonstruksi dengan flap
9 Penis, skrotal dan suprapubik, silikonoma, 4C 64.44 Rekonstruksi penis
eksisi reduksi, primary closure
10 Penis, skrotal dan suprapubik, silikonoma, 5C 64.44 Rekonstruksi penis
eksisi reduksi, rekonstruksi dengan flap
 MUSCULOSKELETAL
S/N Kode Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
1 Face, facial cleft, Glabellar flap 4A 02.03 Cranial bone flap.
86.47 Flap graft area lainnya.
2 Face, facial cleft, cheek flap 4A 02.03 Cranial bone flap.
86.47 Flap graft area lainnya.
3 Face, facial cleft, cheek flap + 5B 02.03 Cranial bone flap.
Glabellar flap 86.47 Flap graft area lainnya.
4 Face, facial cleft, cheek flap + 6C 02.03 Cranial bone flap.
Glabellar flap + bone graft 86.47 Flap graft area lainnya.
5 Face, facial cleft, bone graft 6A 02.03 Cranial bone flap.
86.47 Flap graft area lainnya.
 DIGESTIVE
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode saat Kode ICD 9 ICD 9
ini
1 Palate, cleft, secondary repair, 6A 02.03 Cranial bone flap.
buccal flap 86.47 Flap graft area lainnya.

ENT
S/N Kode Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
1 Hidung, fraktur, open reduction + 4A 21.89 Perbaikan dan operasi plastik pada hidung.
internal fiksasi
2 Hidung, silikonoma 4A 21.89 Perbaikan dan operasi plastik pada hidung.

INTEGUMEN
S/N Kode Kode saat
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru ini
1 Terapi Toxin Botulinum untuk gangguan pada
SA700B MSP Ada SA700B - -
pergerakan
2 SA800B Payudara (puting), Variasi Lesi, Graft dan/ 4B Ada SA800B 85.70, Total rekonstruksi payudara.
atau rekonstruksi flap (bilateral) 85.84 Pedicle flap Payudara
3 Payudara (puting), Variasi Lesi, Graft dan/ 85.70, Total rekonstruksi payudara.
SA801B 4A Ada SA801B
atau rekonstruksi flap (unilateral) 85.84 Pedicle flap Payudara
4 Payudara, Hipertrofi Difusa, Reduksi >250g
SA803B 4B Ada SA803B 85.31 Reduksi unilateral mammoplasti.
(unilateral)
5 Payudara, Hipertrofi Difusa, Mamoplasti 85.32 Reduksi bilateral mammoplasti.
SA802B 6A Ada SA802B
Reduksi >500g (bilateral)
6 Payudara, Drooping, Mastopeksi/ reduksi 85.6 Mastopeksi
SA805B 4A Ada SA805B
(unilateral)
7 Payudara, Drooping, Mastopeksi/ reduksi Mastopeksi
SA804B 5B Ada SA804B 85.6
(bilateral)
8 Payudara, Lesi Duktal, Microdochectomy
SA701B 3A Ada SA701B 85.2 Eksisi atau destruksi jaringan payudara
(bilateral)
9 Payudara, Lesi Duktal, Microdochectomy
SA702B 2C Ada SA702B 85.2 Eksisi atau destruksi jaringan payudara
(unilateral)
Payudara, Ginekomastia, Reduksi (bilateral) 85.32
10 SA806B 4A Ada SA806B Reduksi bilateral mammoplasti.

11 SA807B Payudara, Ginekomastia, Reduksi (unilateral) 3A Ada SA807B 85.31 Reduksi unilateral mammoplasti.
Payudara, Hipoplasia, Augmentasi Augmentasi mammoplasti.
12 SA808B 4A Ada SA808B 85.50
Mamoplasti (prostetik dan bilateral)
Payudara, Hipoplasia, Augmentasi Augmentasi mamoplasti.
13 SA809B 3A Ada SA809B 85.50
Mamoplasti (prostetik dan unilateral)
Payudara, Puting yang tertarik, Eversi Bedah
14 SA811B 2C Ada SA811B 85.86 Transposisi putting payudara
(unilateral)

S/N Kode Kode

Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Payudara, Puting yang tertarik, Eversi Bedah
15 SA810B 3A Ada SA810B 85.86 Transposisi putting payudara
(bilateral)
Payudara, Benjolan (tunggal), Eksisi Biopsi Eksisi lokal lesi payudara
85.21
16 SA812B 2C Ada SA812B Biopsi payudara.
85.11

17 SA705B Payudara, Benjolan, lebih dari 4 cm (removal) 4A Ada SA705B 85.79 Rekonstruksi payudara.
penutupan dengan Flap Parenkim (unilateral/
 bilateral)

Payudara, Benjolan, Biopsi Perkutan dengan 85.12 Open biopsy payudara.

18 SA703B 2C Ada SA703B
MRI 85.11 Closed percutaneous biopsy payudara.
Payudara, Benjolan (multipel/bilateral), Eksisi Eksisi lokal lesi payudara
19 SA813B 3A Ada SA813B 85.21
Biopsi
Payudara, Benjolan, Imaging dipdanu dengan
20 SA706B Biopsi dengan bantuan vakum/ Mammotome, 2C Ada SA706B 72.79 Ekstraksi vakum
> 1 Lesi
Payudara, Benjolan, Imaging dipdanu dengan
21 SA704B Biopsi dengan bantuan vakum / Mammotome, 2B Ada SA704B 72.79 Ekstrasi vakum
Lesi Tunggal
Payudara, Post Mastektomi, implan/ekspdaner
22 SA814B 5A Ada SA814B 85.53 Implan payudara unilateral
rekonstruksi (bilateral)
Payudara, Post Mastektomi, rekonstruksi
23 SA815B 4A Ada SA815B 85.54 Implan payudara bilateral
implan/ ekspdaner (unilateral)
Payudara, Post Mastektomi, Flap Pedikel
85.71 Latissimus dorsi myocutaneous flap
24 SA816B latissmus dorsi dengan atau tanpa rekonstruksi 6C Ada SA816B
(bilateral)
Payudara, Post Mastektomi, Flap Pedikel
85.71 Latissimus dorsi myocutaneous flap
25 SA817B latissmus dorsi dengan atau tanpa rekonstruksi 5C Ada SA817B
(unilateral)
Payudara, Post Mastektomi, Rekonstruksi
Transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap,
menggunakan Flap Pedikel
26 SA818B 7A Ada SA818B 85.72 pedicle flap.
Transverse Rectus Abdominis
Muskulocutaneous (bilateral)
S/N Kode Kode
baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
saat ini
Payudara, Post Mastektomi, Rekonstruksi Transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap,
27 SA713B menggunakan Flap Pedikel Transverse Rectus 6A Ada SA713B 85.72 pedicle flap.
Abdominis Musculocutaneous (unilateral)
Payudara, Post mastektomi, rekonstruksi Transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap,
28 SA819B dengan transverse rectus abdominis free 7C Ada SA819B 85.73 free flap.
musculocutaneous flap (unilateral)
 Payudara, Post Kontraksi Prostetik, Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
29 SA820B 3A Ada SA820B 85.21
Kapsulotomi (bilateral)
Payudara, Post Kontraksi Prosetetik, Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
30 SA821B 2C Ada SA821B 85.21
Kapsulotomi (unilateral)
Payudara, Tumor (ganas), Mastektomi Radikal 85.45 Radikal mastektomi unilateral.
31 SA825B 5C Ada SA825B
dengan/tanpa Axiliary Clearance 85.46 Radikal mastektomi bilateral.
Payudara, Tumor (ganas), Simpel Mastektomi 85.41 Simple mastektomi unilateral.
32 SA826B 4A Ada SA826B
85.42 Simple mastektomi bilateral.
Payudara, Tumor (ganas), Simpel 85.41 Simple mastektomi unilateral.
33 SA824B Mastekstomi dengan Axiliary Clearance, 5A Ada SA824B 85.42 Simple mastektomi bilateral.
dengan/ tanpa Biopsi Sentinel Nodus 86.11 Closed biopsy kulit dan jaringan subkutan.
Payudara, Tumor (ganas), Simpel Mastektomi 85.41 Simple mastektomi unilateral.
34 SA827B dengan Biopsi Nodus Sentinel/ Sampling 4C Ada SA827B 85.42 Simple mastektomi bilateral.
Nodus Axiliary 86.11 Closed biopsy kulit dan jaringan subkutan.
Payudara, Tumor (ganas), Eksisi luas/ Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
85.41
35 SA822B Benjolanectomy/Mastektomi segmental/ 3B Ada SA822B Simple mastektomi unilateral.
Parsial Mastektomi
Payudara, Tumor (ganas), Eksisi luas/
Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
Lumpektomi/ Mastektomi segmental/ Parsial 85.21
36 SA823B 4B Ada SA823B Eksisi kista.
Mastektomi, dengan Axiliary Clearance, 86.21
dengan/ tanpa Biopsi Nodus Sentinel
Payudara, Tumor (ganas), Eksisi luas/
Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
Lumpectomi/ Mastektomi segmental/ Parsial 85.21
37 SA707B 3C Ada SA707B Eksisi kista.
Mastektomi, dengan Biopsi Nodus Sentinel/ 86.21
Sampling Nodus Axiliary
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Payudara, Variasi Lesi, Aspirasi Perkutaneus Aspirasi kulit dan jaringan subkutan.
86.01
38 SA708B Aspiration dengan Ultrasound MSP Ada SA708B Aspirasi payudara.
85.91

Payudara, Variasi lesi, Subkutan Mastektomi Simpel mastektomi bilateral.

39 SA828B 4A Ada SA828B 85.42
bilateral, tidak termasuk Ginekomastia
Payudara, Variasi lesi, Subkutan Mastektomi Simpel mastektomi unilateral.
40 SA830B 3C Ada SA830B 85.43
unilateral, tidak termasuk Ginekomastia
Payudara, Variasi Lesi, Trucut Biopsi 85.12 Open biopsy payudara.
41 SA829B 1A Ada SA829B
85.11 Closed percutaneous biopsy payudara.
 Payudara, Variasi Lesi, Trucut Biopsi, dipdanu 85.12 Open biopsy payudara.
42 SA709B 1C Ada SA709B
ultrasound atau stereotaktik (multipel) 85.11 Closed percutaneous biopsy payudara.
Payudara, Variasi Lesi, Trucut Biopsi, dipdanu 85.12 Open biopsy payudara.
43 SA710B 1B Ada SA710B
ultrasound atau stereotaktik (tunggal) 85.11 Closed percutaneous biopsy payudara.
Payudara, Variasi Lesi, lokalisasi dengan wire,
44 SA711B 3B Ada SA711B 85.2 Eksisi atau destruksi jaringan payudara
eksisi (multipel)
Payudara, Variasi Lesi, lokalisasi dengan wire,
45 SA712B 3A Ada SA712B 85.2 Eksisi atau destruksi jaringan payudara
eksisi (tunggal)
Fasia (dalam), Ruptur dengan Herniasi Otot,
46 SA800F 1B Ada SA800F 85.8 Perbaikan dan operasi plastik payudara
Perbaikan
Tangan, Luka bakar (mayor), Eksisi dan Split Split-thickness graft pada payudara.
47 SA800H 4A Ada SA800H 85.82
skin Graft
Membran mukosa (telinga/ hidung/ kelopak
Full-thickness graft pada payudara.
48 SA800M mata) avulsi/ laserasi kompleks, perbaikan 3A Ada SA800M 85.83
dengan full thickness
Membran mukosa, Laserasi Dalam /Multipel
49 SA801M 3A Ada SA801M 86.89 Perbaikan dan rekonstruksi kulit dan jaringan subkutan.
Laserasi, Perbaikan
Membran mukosa, Laserasi Superfisial sama/
50 SA802M 1B Ada SA802M 86.89 Perbaikan dan rekonstruksi kulit dan jaringan subkutan.
kurang dari 7cm, Perbaikan
Membran mukosa, Superfisial Laserasi lebih
51 SA803M 2B Ada SA803M 86.89 Perbaikan dan rekonstruksi kulit dan jaringan subkutan.
dari 7 cm, Perbaikan
Membran mukosa, Tumor/ Kista/ Ulkus/
52 SA804M 2B Ada SA804M 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Bekas luka, Eksisi
S/N Kode Kode saat
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru ini
Otot dan Jaringan dalam, Benda Asing,
53 SA805M 2C Ada SA805M 72.79 Ekstraksi vakum
Pengangkatan
Radioterapi, Brakiterapi Endoluminal:
58.0 Radioterapi.
54 SA700R Esofagus, Karsinoma Nasofaring (KNF), 2B Ada SA700R
92.27 Brakiterapi.
Hepatobilier, Jantung, Paru, Lain-lain
Radioterapi, brakiterapi Intersisial (dengan/ 58.0 Radioterapi.
55 SA701R 4B Ada SA701R
tanpa operasi terbuka) 92.27 Brakiterapi.
Radioterapi, brakiterapi Intersisial (tanpa 58.0 Radioterapi.
56 SA702R 5A Ada SA702R
operasi terbuka): Prostat 92.27 Brakiterapi.
 Radioterapi, Brakiterapi Intrakaviter 58.0 Radioterapi.
57 SA703R 2C Ada SA703R
(Multichannel): Serviks, Lain-lain 92.27 Brakiterapi.
Radioterapi, Intracavitary Brakiterapi 58.0 Radioterapi.
58 SA704R 2A Ada SA704R
(Tunggal channel): Endometrium, lain-lain 92.27 Brakiterapi.
Radioterapi, Intra-operatif Radioterapi
58.0 Radioterapi.
59 SA705R (elektron atau kilovoltase): Payudara, 3A Ada SA705R
92.27 Brakiterapi.
Sarkoma, GI atas,GI bawah, Bagian lain
Kulit & Subkutan, Dermoid Pre-septal/ Eksisi
60 SA849S 2A Ada SA849S 86.21
PeriOrbital/ Lesi, Eksisi
Kulit & subkutan, Revisi Bekas luka - wajah
61 SA804S 1C Ada SA804S 86.48 Revisi bekas luka
& leher (< 3cm)
Kulit (Anggota gerak atas), Luka Terbuka,
62 SA700S 2A Ada SA700S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi, luka bakar
Mayor Desloughing
Kulit dan jaringan Subkutan (telinga /
63 SA803S hidung/ kelopak mata/ wajah) laserasi 3B Ada SA803S 08.8 Perbaikan kelopak mata
kompleks, perbaikan
Kulit dan jaringan Subkutan, Laserasi
64 SA842S (dalam >3cm/ multipel) laserasi, perbaikan/ 3B Ada SA842S 86.8 Perbaikan dan rekonstruksi kulit dan jaringan subkutan
toilet & jahitan, dengan/ tanpa debridement
Kulit dan Membran mukosa, Variasi Lesi,
65 SA800S 1B Ada SA800S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Eksisi Biopsi
Kulit dan Jaringan Subkutan (wajah dan
66 SA805S 2B Ada SA805S 86.48 Revisi bekas luka
leher), Bekas luka lebih dari 3cm, Revisi
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Kulit dan Jaringan subkutan, Luka bakar,
67 SA806S 2A Ada SA806S 86.09 Insisi kulit dan jaringan subkutan (Eskarotomi)
Eskarotomi (ekstensif)
Kulit dan Jaringan subkutan, Luka bakar,
68 SA807S 1A Ada SA807S 86.09 Insisi kulit dan jaringan subkutan (Eskarotomi)
Eskarotomi (terbatas)
Kulit dan Jaringan subkutan, Luka bakar,
69 SA808S 5A Ada SA808S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Eksisi dan Perbaikan Mayor Flap
Kulit dan Jaringan subkutan, Luka bakar,
70 SA809S 4A Ada SA809S 86.63 Full-thickness skin graft
Eksisi dan Full Thickness Graft Mayor
Kulit dan Jaringan subkutan, Luka bakar, Full-thickness skin graft
71 SA810S 3A Ada SA810S 86.63
Eksisi dan Small Full Thickness Graft
 Kulit dan Jaringan subkutan,
Debridement luka, infeksi atau luka bakar
72 SA811S Dalam>3cm/ Luka Terkontaminasi Ekstensif, 2C Ada SA811S 86.28
Debridement
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (dalam),
Pedicle atau flap graft
73 SA812S Dermofat/ Graft Fasia (termasuk transplan/ 3A Ada SA812S 86.47
flap otot)
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (dalam),
74 SA813S Direct Flap (cross arm / radial forearm/ 5A Ada SA813S 86.47 Pedicle atau flap graft
abdominal/ flap yang serupa)
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (dalam),
75 SA814S 5C Ada SA814S 86.47 Pedicle atau flap graft
Perbaikan dengan Direct Flap (cross leg)
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (dalam),
76 SA815S 7C Ada SA815S 86.47 Pedicle atau flap graft
Flap bebas
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (dalam),
77 SA816S Graft bebas (Split Skin Graft - Ekstensif/ Inlay 3B Ada SA816S 86.47 Pedicle atau flap graft
Graft memakai cetakan)
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (dalam),
78 SA817S 2A Ada SA817S 86.47 Pedicle atau flap graft
Flap Jauh Bertahap (divisi)
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (jari lebih
79 SA818S 3B Ada SA818S 86.47 Pedicle atau flap graft
dari satu), Free Full Thickness Graft
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (jari lebih
80 SA819S 2A Ada SA819S 86.47 Pedicle atau flap graft
dari satu), Flap Lokal bertahap (divisi)
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek (satu jari), Full-thickness skin graft to other sites
81 SA820S 2C Ada SA820S 86.63
Free Full Thickness Graft
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek, Direct
82 SA821S 4A Ada SA821S 86.47 Pedicle atau flap graft
Flap (cross finger/ flap yang serupa)
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek, Graft Free skin graft.
86.60
83 SA822S bebas (Split skin Graft/Pinch Grafts dibawah 1B Ada SA822S Skin graft pada bagian lainnya.
86.69
1/2%)
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek, Graft Free skin graft.
86.60
84 SA823S bebas (Split skin Graft 1/2 sampai kurang dari 2B Ada SA823S Skin graft pada bagian lainnya.
86.69
2%)
85 SA824S Kulit dan Jaringan subkutan, Defek, Graft 3A Ada SA824S 86.60 Skin graft bebas.
 bebas (Split skin Graft 2 sampai kurang dari Skin graft pada area lainnya.
86.69
5%)
Kulit dan Jaringan subkutan, Defek, Graft Skin graft bebas.
86.60
86 SA825S bebas (Split Skin Graft 5 sampai 10%) 4A Ada SA825S Skin graft pada area lainnya.
86.69

Kulit dan Jaringan Subkutan, Defek, Graft Skin graft bebas.

86.60
87 SA826S bebas bebas (Split Skin Graft lebih dari 10%) 5B Ada SA826S Skin graft pada area lainnya.
86.69

Kulit dan Jaringan Subkutan, Defek, Flap

88 SA827S Lokal sampai beberapa Jari (flap cross finger/ 5A Ada SA827S 86.74 Pedicle atau flap graft
thenar/ flag/ rotasional)
Kulit dan Jaringan Subkutan, Defek, Flap
89 SA828S 5B Ada SA828S 86.74 Pedicle atau flap graft
Lokal Satu Tahap (rumit/ luas)
Kulit dan Jaringan Subkutan, Defek, Flap
90 SA829S 3A Ada SA829S 86.74 Pedicle atau flap graft
Lokal Satu Tahap (sederhana/kecil)
Kulit dan Jaringan Subkutan, Defek, Flap
91 SA830S 1B Ada SA830S 86.74 Pedicle atau flap graft
Lokal Bertahap (divisi)
Kulit dan Jaringan Subkutan, Benda Asing Ekstraksi
92 SA831S 1C Ada SA831S 86.90
(Subkutan), Ekstraksi
Kulit dan Jaringan Subkutan, Benda Asing Ekstraksi
93 SA832S MSP Ada SA832S 86.90
(Superfisial), Ekstraksi
S/N Kode Kode
baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
saat ini
Kulit dan Jaringan Subkutan, Hemangioma/
94 SA835S Limfangioma (ekstensif dan kompleks), Eksisi 7B Ada SA835S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan

Kulit dan Jaringan Subkutan, Hemangioma/

95 SA836S Limfangioma (luas dan dalam), Eksisi 5C Ada SA836S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan

Kulit dan Jaringan Subkutan, Hemangioma/

96 SA837S 4A Ada SA837S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Limfangioma (luas), Eksisi
Kulit dan Jaringan Subkutan, Hemangioma/
97 SA838S Limfangioma (sedang), Eksisi 3A Ada SA838S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan

Kulit dan Jaringan Subkutan, Hemangioma/

98 SA839S 2A Ada SA839S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Limfangioma (kecil), Eksisi
 Kulit dan Jaringan Subkutan, Hematoma Insisi dengan drainase kulit dan jaringan subkutan.
(kecil)/ furunkel/ abses/ Lesi Serupa, Insisi 86.04 Insisi dengan menghilangkan benda asing pada kulit dan
99 SA833S MSP Ada SA833S
dan drainase 86.05 jaringan subkutan.

Kulit dan Jaringan Subkutan, Hematoma Insisi dengan drainase kulit dan jaringan subkutan.
/Karbunkel Selulitis/Lesi Serupa >3cm, 86.04 Insisi dengan menghilangkan benda asing pada kulit dan
100 SA841S 1B Ada SA841S
Saucerisasi/Insisi dan Drainase 86.05 jaringan subkutan.

Kulit dan Jaringan Subkutan, Hematoma Insisi dengan drainase kulit dan jaringan subkutan.
/Karbunkel Selulitis/Lesi Serupa <3cm, 86.04 Insisi dengan menghilangkan benda asing pada kulit dan
101 SA840S 1A Ada SA840S
Sauserisasi/Insisi dan Drainase 86.05 jaringan subkutan.

Kulit dan Jaringan Subkutan, Hematoma, Aspirasi kulit dan jaringan subkutan.
102 SA834S MSP Ada SA834S 86.01
Aspirasi
Kulit dan Jaringan Subkutan, Laserasi 86.89
103 SA843S 1B Ada SA843S Perbaikan dan rekonstruksi kulit dan jaringan subkutan.
(superfisial) kurang dari 7 cm, Perbaikan
Kulit dan Jaringan Subkutan, Laserasi 86.89
104 SA844S 2C Ada SA844S Perbaikan dan rekonstruksi kulit dan jaringan subkutan.
(superfisial) lebih dari 7 cm, Perbaikan
S/N Kode Kode
baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
saat ini
Kulit dan Jaringan Subkutan,
105 SA848S Neurofibromatosis Wajah dan Leher, Eksisi 2A Ada SA848S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
(kecil <3cm)
Kulit dan Jaringan Subkutan,
106 SA845S Neurofibromatosis Wajah dan Leher, Eksisi 5C Ada SA845S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
(besar >3cm dan rumit/ multipel)
Kulit dan Jaringan Subkutan,
107 SA846S Neurofibromatosis Wajah dan Leher, Eksisi 4A Ada SA846S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
(besar)
Kulit dan Jaringan Subkutan,
108 SA847S Neurofibromatosis Wajah dan Leher, Eksisi 3A Ada SA847S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
(sedang)
Kulit dan Jaringan Subkutan, Sinus
109 SA850S 2B Ada SA850S 86.03 Insisi pilonidal sinus atau kista
(dalam >3cm), Eksisi dengan/ tanpa biopsi
 Kulit dan Jaringan Subkutan, Sinus, Eksisi
110 SA851S 1B Ada SA851S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
dengan/ tanpa biopsi
Kulit dan Jaringan Subkutan,
Tumor/ Kista/ Ulkus/ Bekas luka, Eksisi Perubahan
111 SA852S 1A SA852S 86.03 Insisi pilonidal sinus atau kista
Punch/ Shave biopsi, Besar diameter lesi deskripsi
sampai dan termasuk 15mm
Kulit dan Jaringan Subkutan,
Tumor/ Kista/ Ulkus/ Bekas luka, Eksisi
112 SA701S biopsi, 2A Ada SA701S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
pengangkatan 2 atau lebih atau rekuren atau
rumit (perlengketan) Eksisi
Kulit dan Jaringan Subkutan,
113 SA702S Tumor/ Kista/ Ulkus/ Bekas luka, Eksisi 1B Ada SA702S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
biopsi, Besar diameter lesi lebih dari 15mm
Kulit dan Jaringan Subkutan, Tumor
114 SA801S (ganas), Eksisi luas dan Rekonstruksi dan 3A Ada SA801S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
flap lokal/ kulit graft
S/N Kode Kode
baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
saat ini
Kulit dan Jaringan Subkutan, Tumor
115 SA802S (ganas), Eksisi luas dengan diseksi blok 5A Ada SA802S 83.21 Biopsi jaringan lunak
segera
Kulit dan Jaringan Subkutan, Luka (besar
116 SA854S 1A Ada SA854S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
>3cm), Jahitan sekunder
Kulit dan Jaringan Subkutan, Luka (kecil
117 SA855S MSP Ada SA855S 83.21 Biopsi jaringan lunak
<3cm), Jahitan sekunder
Kulit dan Jaringan Subkutan, Luka,
118 SA853S 1A Ada SA853S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Debridement <3cm
Kanker kulit, Mohs (chemosurgery)
119 SA704S 2B Ada SA704S 86.70 Pedikel atau flap graft, tidak spesifik
micrographic surgery tanpa rekonstruksi
Kanker kulit, Mohs (chemosurgery)
Berkembang/
120 SA726S micrographic surgery dengan rekonstruksi/ 2C SA703S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Baru
graft/ flap (</= 5 blok jaringan)
121 SA727S Kanker kulit, Mohs (chemosurgery) 3A Berkembang/ SA703S 86.59 Penutupan kulit dan jaringan subkutan
micrographic surgery dengan rekonstruksi/ Uptable/ Baru
 graft/ flap (> 5 blok jaringan)

122 SA856S Kulit, Angioma, Kauterisasi/ Injeksi 1A Ada SA856S 86.59 Penutupan kulit dan jaringan subkutan
123 SA857S Kulit, Luka bakar (2% sampai 5%), Eksisi 2B Ada SA857S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Kulit, Luka bakar (kurang dari 10%),
124 SA858S MSP Ada SA858S 86.24 Chemosurgery
Dressing
125 SA859S Kulit, Luka bakar (kurang dari 2%), Eksisi 1B Ada SA859S 86.24 Chemosurgery
126 SA860S Kulit, Luka bakar (lebih dari 10%), Dressing 1B Ada SA860S 86.24 Chemosurgery
Kulit, Luka bakar (lebih dari 10%), Eksisi Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
127 SA861S 3B Ada SA861S 86.3
jaringan subkutan
Kulit, Luka bakar (lebih dari 5% to 10%)
128 SA862S 2C Ada SA862S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Eksisi
129 SA705S Kulit, Defek, Distant Flap Kulit 4B Ada SA705S 93.57 Aplikasi lain dressing luka
130 SA706S Kulit, Defek, Neurovascular Isldan Flap 5A Ada SA706S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Kulit, Keratosis/ Kutil/ Tags/ Lesi Serupa,
131 SA863S 2B Ada SA863S
Eksisi (6 - 10 lesi)
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Kulit, Keratosis/ Kutil/ Tags/ Lesi Serupa,
132 SA864S 2C Ada SA864S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Eksisi (more than 10 lesi)
Kulit, Keratosis/ Kutil/ Tags/ Lesi Serupa,
133 SA865S 1B Ada SA865S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Eksisi (tidak lebih dari 5 lesi)
134 Kulit, Neuroma/ Hemangioma, Eksisi/
SA707S Vaporisasi oleh Laser 1C Ada SA707S 86.74 Attachment dari pedikel atau flap graft ke tempat lain

Kulit, Kutil telapak kaki, Eksisi atau

135 SA866S 1A Ada SA866S 86.74 Attachment dari pedikel atau flap graft ke tempat lain
Vaporisasi oleh Laser
136 SA867S Kulit, Kutil telapak kaki (multipel), Eksisi 1B Ada SA867S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
137 SA868S Kulit, Bekas luka (ekstensif), Revisi 3B Ada SA868S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
138 SA870S Kulit, Bekas luka, Revisi dengan Z-plasty 2C Ada SA870S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Kulit, Bekas luka/ variasi lesi (tunggal),
139 SA869S pengangkatan tissue expdaner/ prostesa dan 3A Ada SA869S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
revisi bekas luka
 Kulit, Bekas luka/ lesi (multipel),
140 SA871S pengangkatan tissue expdaner/ prostesa dan 3C Ada SA871S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Revisi/ Eksisi bekas luka
141 SA872S Kulit, Superfisial Nasal Dermoid, Eksisi 3A Ada SA872S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Kulit, Tindakan Operasi untuk vitiligo
142 SA708S (menggunakan graft seluler tanpa kultur) (<20 3C Ada SA708S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
cm2)
Kulit, Tindakan Operasi untuk vitiligo
143 SA709S (menggunakan graft seluler tanpa kultur) (>40 4B Ada SA709S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
cm2)
Kulit, Tindakan Operasi untuk vitiligo
Insisi dengan pengangkatan benda asing atau alat dari kulit dan
144 SA710S (menggunakan graft seluler tanpa kultur) (20- 4A Ada SA710S 86.05
jaringan subkutan
40 cm2)
Kulit, Tattoo (1% sampai2%), Eksisi Laser Insisi dengan pengangkatan benda asing atau alat dari kulit dan
145 SA873S 2B Ada SA873S 86.05
jaringan subkutan
146 SA874S Kulit, Tattoo (kurang dari 1%), Eksisi Laser 1C Ada SA874S 86 Operasi pada kulit dan jaringan subkutan

S/N Kode Kode

Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Kulit, Tattoo (multipel/ lebih dari 2%), Eksisi
147 SA875S 3A Ada SA875S 86.66 Homograft ke kulit
Laser
148 SA876S Kulit, Tattoo, Eksisi Laser berulang 1A Ada SA876S 86.66 Homograft ke kulit
Kulit, Variasi Lesi Wajah (2 to 3), Eksisi
149 SA877S 1B Ada SA877S 86.66 Homograft ke kulit
Biopsi
Kulit, Variasi Lesi Wajah (4 dan lebih), Eksisi Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
150 SA885S 2B Ada SA885S 86.3
Biopsi jaringan subkutan
Kulit, Variasi Lesi wajah (tunggal), Eksisi/ Perubahan Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
151 SA884S 1A SA884S 86.3
Punch/ Shave Biopsi deskripsi jaringan subkutan
Kulit, Variasi Lesi, Terapi Abrasif (ekstensif) Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
152 SA878S 3A Ada SA878S 86.3
jaringan subkutan
Kulit, Variasi Lesi, Terapi Abrasif (terbatas) Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
153 SA879S 2A Ada SA879S 86.3
jaringan subkutan
Kulit, Variasi Lesi, Insersi Tissue Expdaner
154 SA880S 3A Ada SA880S 83.21 Biopsi jaringan lunak
(multipel)
 Kulit, Variasi Lesi, Insersi Tissue Expdaner
155 SA881S 2B Ada SA881S 83.21 Biopsi jaringan lunak
(tunggal)
156 SA882S Kulit, Variasi Lesi, Percobaan Dermabrasi 1A Ada SA882S 83.21 Biopsi jaringan lunak
Kulit, Variasi Lesi, Luka
157 SA883S MSP Ada SA883S 86.28 Non-eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Inspeksi/ Dressing/ Pengangkatan jahitan
158 SA886S Kulit, Keriput, Rhytidectomy Parsial 5C Ada SA886S 86.28 Non-eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
159 SA887S Kulit, Keriput, Rhytidectomy Total 6B Ada SA887S 86.93 Insersi Tissue Expdaner
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah),
160 SA711S 4A Ada SA711S 86.93 Insersi Tissue Expdaner
Kontraktur, Mayor Release
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah),
161 SA712S 2C Ada SA712S 86.25 Dermabrasi
Kontraktur, Minor Release
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah),
162 SA713S 2A Ada SA713S 86.99 Operasi lain pada kulit dan jaringan subkutan
Luka terbuka/ Infeksi, Desloughing Mayor
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Tumor
163 SA714S Kecil (jinak), Eksisi Biopsi dibawah Anestesi 1B Ada SA714S 86.82 Rhtyidectomy wajah
Umum
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Tumor/
164 SA715S 2C Ada SA715S 86.82 Rhtyidectomy wajah
Lesi seperti tumor, Marginal Eksisi
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Tumor
165 SA716S 4A Ada SA716S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
(jinak), Eksisi Biopsi Luas
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Tumor
166 SA717S 5C Ada SA717S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
(ganas), Eksisi Biopsi Radikal
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Variasi
167 SA718S 4B Ada SA718S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Lesi, Mayor Release
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Variasi Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
168 SA719S 3A Ada SA719S 86.3
Lesi, Minor Release jaringan subkutan
Jaringan Lunak (Palmar Space), Abses, Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
169 SA720S 2B Ada SA720S 86.3
Drainase jaringan subkutan
Jaringan Lunak (Ekstremitas Atas), Tumor
170 SA721S 4A Ada SA721S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
(jinak), Eksisi Biopsi Mayor
Jaringan Lunak (Ekstremitas Atas), Tumor
171 SA722S 6B Ada SA722S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
(ganas), Eksisi Biopsi Radikal
 Jaringan Lunak (Ekstremitas Atas), Tumor
172 SA723S 5A Ada SA723S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
(ganas), Eksisi Biopsi Luas
Jaringan Lunak, Tumor (ganas), Reseksi
173 SA724S 7C Ada SA724S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
Mayor dan Rekonstruksi (microsurgical)
Jaringan Lunak, Tumor (ganas), Eksisi Biopsi
174 SA889S Radikal >7cm selain dari Ekstremitas 5C Ada SA889S 82.04 Insisi dan drainase palmar atau thenar space
Atas/Bawah
Jaringan Lunak, Tumor (ganas), Eksisi Biopsi
175 SA888S Luas <7cm selain dari Ekstremitas 3C Ada SA888S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Atas/Bawah
Jaringan Subkutan (abdomen), Obesitas,
176 SA890S 3B Ada SA890S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Liposuction
Jaringan Subkutan (pantat), Obesitas,
177 SA891S 3B Ada SA891S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Liposuction
Jaringan Subkutan (wajah), Obesitas,
178 SA892S 2C Ada SA892S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Liposuction
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Jaringan Subkutan (paha), Obesitas,
179 SA893S 3C Ada SA893S 86.74 Attachment dari pedikel atau flap graft ke tempat lain
Liposuction
Jaringan Subkutan (Ekstremitas Atas),
180 SA894S 3A Ada SA894S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Obesitas, Liposuction
Jaringan Subkutan, Obesitas, Lipectomy
181 SA896S (Eksisi dengan undermining tepi kulit dan 5C Ada SA896S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
penguatan dinding abdomen)
Jaringan Subkutan, Obesitas, Lipectomy
182 SA895S (Eksisi transverse wedge dari apron 4A Ada SA895S 86.83 Operasi plastik size reduction
abdomen/lipectomy dengan Eksisi of kulit)
Jaringan Subkutan, Obesitas, Abdominoplasty
183 SA897S Radikal dengan Perbaikan Dinding Abdomen 5C Ada SA897S 86.83 Operasi plastik size reduction
dan Transposisi Umbilikus
Kelenjar Keringat, Hiperhidrosis Aksila,
184 SA725S 3A Ada SA725S 86.83 Operasi plastik size reduction
Eksisi Wedge (bilateral)
Kerlenjar Keringat, Hiperhidrosis Aksila,
185 SA898S 2C Ada SA898S 86.83 Operasi plastik size reduction
Eksisi Wedge (unilateral)
 Selaput Tendon dan Jaringan Subkutan,
186 SA700T 2A Ada SA700T 86.83 Operasi plastik size reduction
Ganglion/ Bursa Besar, (>3cm) Eksisi Biopsi
Selaput Tendon dan Jaringan Subkutan,
187 SA800T 1B Ada SA800T 86.83 Operasi plastik size reduction
Ganglion/ Bursa Kecil, (<3cm) Eksisi Biopsi