Assesmen Awal Medis No Rekam Medis

Pasien Bagian Kebidanan Nama

Tanggal lahir/ umur
Ruangan

Dalam 1 x 24 jam oleh DPJP Tgl Masuk : Jam :

Tgl Pengkajian: Jam :
Sumber Informasi
Anamnesis :

Keluhan utama :
Nyeri* : Ya / Tidak

Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat Psikologis :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :
Pemeriksaan Fisik :

Tinggi badan……………. Cm Berat Badan…………gram / Kg

Gizi………………………………….
Tekanan Darah…………….mmHg , Nadi………………x/menit,
1. Keadaan Umum
a. Kepala :
b. Leher :
c. Thoraks :
d. Abdomen :
e. Urogenital :
f. ekstremitas :

2. Pemeriksaan Khusus
a. Status Obstetri Pemeriksaan Dalam
Letak anak : v/v :
BJA : Portio :
His : Pembukaan :
TBBA : Ketuban :
Bagian Terendah :

Diagnosis banding :
Diagnosis Kerja :
Prognosis :

Terapi, tindakan dan Pemeriksaan penunjang yang diencanakan :

IMT / Status

Pernafasan……..x/menit, Suhu….….. °C

Status Ginekologi :
Abdomen :

Pemeriksaan Dalam :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………….………………………….)