Column1

Diagnosa medik
tanggal & jam serah terima
ruangan asal
ruangan yang dituju

pemeriksaan fisik
kesadaran

Tanda - tanda vital

…. Nyeri

….. Nyeri
resiko jatuh

alergi
alat yang terpasang
infus
oksigen
kateter urin
transfusi darah
drain
ngt
lain - lain
terapi yang diberikan
unit kerja ………………………………..
perawat yang menerima

(………………………………………….)
Formulir Transfer Pasien Antar Unit / ruangan no. rekam medis
nama
tanggal lahir/ umur
ruangan

jam

ruangan asal ruangan yang dituju

compos mentis somnolen compos mentis somnolen

sopor coma sopor coma

TD RR TD RR

Nadi Suhu Nadi Suhu

tidak nyeri nyeri sedang tidak nyeri nyeri sedang
nyeri ringan nyeri berat nyeri ringan nyeri berat

tidak beresiko resiko rendah tidak beresiko resiko rendah

resiko tinggi resiko tinggi
unit kerja……………………….
perawat yang menyerahkan

(…………………………………………………………)