You are on page 1of 5

No.

Rekam Medik
Nama
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tangal lahir
ruangan
Tanggal pemeriksaan
Laboratoium
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Gol. Darah A B O
Laju Endap Darah
Waktu Pendarahan
Waktu Pembekuan
Kimia
Glukosa Puasa
Glukosa 2 jam PP
Glukosa Sewaktu
Lain - lain
……………………..
……………………..
……………………..
……………………..
Kolesterol total
Cholesterol THDL
Kolesterol TLDL
Trigliserida
Protein Total
Albumin/ Globulin
Globulin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin in direk
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Lain - lain
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium
Imunoserologi
HBSAg
Widal
Lain - lain…………………………
Urine

Tes Kehamilan
Lain - lain
………………………….
………………………….
…………………………
………………………..
Jenis Pemeriksaan Nama & Tandatangan Dokter
1. EKG

2. Foto Thoraks

3. USG

4. CT Scan

5. EMG EEG

6. Lain - lain

You might also like