KESEHATAN DAERAH MILITER III SILIWANGI No.

RM :
RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA No. Register :

ASESMEN AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN NEONATUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama bayi : .................... .................... Jenis : L / P Jam :...............................................
Nama bapak : …..................................... Tgl Masuk :.…..........................................
Nama ibu : ......................................... Usia : .............................................
Umur : ......................................... Pangkat / gol : .............................................
Agama : ......................................... Alamat : …..........................................
Pendidikan : .........................................

II. DATA KEPERAWATAN WAKTU MASUK RUMAH SAKIT

Masa Gestasi : ………………………………………………………………………………....................
Tgl dan tempat lahir : ……………….Apgar score I : …..……… Apgar score II : ……………..................
Diagnosa medik : ………………………………………………………………………………....................
Dikirim oleh : ………………………………………………………………………………....................
Keadaan umum
Cara : Bungkus kain / bedong Penghangat Lain : …………....................
Suhu : ………….. Denyut jantung : …………….. Kesadaran : …………… Menangis : ……….........................
Bunyi pernafasan paru kanan : ……………. Kiri : ……………… RR …………….. x / menit
BB : ……………. PB : …………… LD : …………… Lk : ……………. Lp : ………….. Anus : …...........................

III. KEADAAN FISIK

KEPALA KULIT GENETALIA
Molding : ............... Warna : ............... Wanita : Labia ………….................................
Sutura : ............... Icterus : ............... Keluaran : ……………….....................
Gambaran wajah : ............... Lecet : ............... Pria :  Hipospadus
Mata : ............... Lain – lain : ...............  Epispadus
THT : …………….  Testis
Lain-lain : ……………

TUBUH
Lanugo : ……………………………………. Vermik : ………………………………….......................................
Dada : …………………Perut : …………………………… Punggung : …………….........................
Umbilikus : …………………………………. Jumlah pembuluh darah : …………………......................
Ekstremitas atas pergerakan : …………………………………………… Lain : ……………............................
Pergerakan : ……………………………………………………………………………………..........................

ELIMINASI : 1 Mekonium pertama : tgl : ……………………. Jam :……………

1 Mekonium pertama : tgl : ……………………. Jam :……………

PERINATAL RESIKO TINGGI

JENIS MAKANAN :  ASI  PASI  Infus

REFLEK : 1. Menghisap : ……………………………………………………..........................
2. Menggengam tangan : …………………………………………………..............................
3. Menangis : …………………………………………………...............
4. Lain-lain : …………………………………………………................

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN INI

1. Masalah masa kehamilan : ……………………………………………………………................
2. Komplikasi kehamilan : ……………………………………………………………...............................
3. Jenis persalinan : ……………………… Penolong :………………………..............
a. Kala I ……………..……. Jam ………….......... Kala II…………..........Jam …………..
b. Pecah ketuban : …………………… menit / perjam, warna : …………………..
Apgar Score I : ………………….. Apgar Score II : ………………………..............
Resusitasi : ………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………….............................
V. RIWAYAT KEHAMILAN
NO PERSALINAN KET
JENIS BERAT BADAN LAHIR UMUR LAHIR ASI EKSKLUSIF

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................................................................

VII. CATATAN KHUSUS

Golongan darah Ibu : A B O Rh: ..........
Golongan darah Bapak : A B O Rh: ..........
Golongan darah Bayi : A B O Rh: ..........
Ibu / Bapak; Hepatitis :  Tidak  A B  Lain – lain ............................................
Hubungan tali kasih ( Bonding dan Attachment ) : …………………………………………………………...........

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

IX. KEBUTUHAN PENDIDIKAN

a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  tidak,  ya,
jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa / lainnya,
sebutkan ... ... ... ............
b) Butuh penerjemah :  tidak,  ya, jika ya sebutkan ... ... ... .......................
c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 diagnosa dan manajemen penyakit
 obat-obatan
 diet & nutrisi
 tindakan keperawatan ... ... ...
 rehabilitasi
 manajemen nyeri
 lain-lain, .... .... .... ....

X. Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)

Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan
Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain

Jam :
Tanggal :
Tanda Tangan Perawat / Bidan

(........................................................)
 PEMERIKSAAN FISIK ( DIISI OLEH DOKTER )

I. Keadaan Umum :
Kondisi saat lahir : Segera menangis Tidak segera menangis APGAR
Score : ……….
Gerak : …………………………. Tangis : ………… Warna kulit : …………………………
HR : ……………………. X / mnt Suhu : …………………….°C
RR : ……………………. X / mnt Saturasi O2 : ……………….. %
Capilary refill : < 2” >2“

II. Ukuran antropometri :

BB : ………………… gram PB : …………….. cm LK : ………. Cm LD : ……………cm

III. Pemeriksaan fisik

KEPALA : simetris asimetris cephal hematoma caput succedaneum anencepali
microcephali hydrocephalus lainya ……………….
UUB : datar cembung cekung lainnya …………………….
MATA : normal anemia ikterus sekret lainnya ……………….
THT : normal NCH Cianosis sekret lainnya ……………….
MULUT : normal labioschizis labiapalatoschizis labiagenatopalatoschizis
mukosa ; warna : ………….. reflex isap lainnya ……………….
THORAX : normal retraksi bronchos lainnya ………………..
ABDOMEN : normal distensi bising usus lainnya ……………….
TALI PUSAT : segar layu lainnya …………………
PUNGGUNG : normal spina bifida gibus lainnya ……………….
GENETALIA : ♂ kelainan ……….. hemaprodit
♀ kelainan ……….. lainnya
ANUS : ada tidak ada
EKTREMITAS : simetris asimetris reflex morro + / - lainnya …………….
KULIT : trugor …. Kutis marmorata sianosis ikterus + / - krammer ….
Perdarahan hematoma sklerema lainnya ………..

IV. Penilaian nyeri neonates

No Penilaian 0 1 2 Nilai
1. Crying

2. Requires

3. Increased

4. Expression

5. Sleepless

TOTAL SCORE
Jam,

Nama, Ttd Dokter

RM – 006 b 1 / RI / RSD