KESEHATAN DAERAH MILITER III SILIWANGI

RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA

Ruang Perawatan :
No. RM :
Jam :
Tanggal Masuk :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
A. IDENTITAS ISTRI B. IDENTITAS SUAMI
Nama : .......................................... Nama : ..........................................
Usia : ........................................... Usia : ..........................................
Agama : ........................................... Agama : ...........................................
Pendidikan : ........................................... Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...........................................
Pangkat / Gol. : ........................................... Pangkat / Gol. : ...........................................
Kesatuan : ........................................... Kesatuan : ...........................................
Alamat : ........................................... Alamat : ..........................................
No. Telp. : ........................................... No. Telp. : ...........................................
II. ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan
........................................................reaksi .................................................
Alergi makanan, sebutkan ................................................reaksi .................................................
Alergi lainnya, sebutkan ....................................................reaksi ................................................
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah )
 Tidak diketahui

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Status psikologis
 Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
 Lain – lain sebutkan
Status mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan...................................................................................................
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya..................................................................
(Bila terdapat masalah psikologis, pasien dirujuk ke psikiater / psikolog melalui DPJP)
Status sosial
Hubungna pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
Tempat tinggal : rumah / apartemen / panti / lainnya .......................................................................
Kerabat dekat yang dapat dihubungi
Nama :........................................Hubungan:.................................Telp:......................................
Status ekonomi
 Dinas Asuransi Jaminan Biaya sendiri Lainnya, sebutkan......................................
Status spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan ....................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan ...................................................................

IV. KELUHAN UTAMA

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

V. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

VI. RIWAYAT HAID

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

VII. RIWAYAT KB
...........................................................................................................................................................
VIII. RIWAYAT PERNIKAHAN
...........................................................................................................................................................

IX. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

...........................................................................................................................................................

X. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

...........................................................................................................................................................

XI. RIWAYAT OBSTETRI

a. .....................................................................................................................................................
.
b. .....................................................................................................................................................
.
c. .....................................................................................................................................................
.
d. .....................................................................................................................................................
.
e. .....................................................................................................................................................
.

DATA OBJEKTIF
XII. STATUS GENERALIS
Keadaan umum :...........................Kesadaran :......................... BB ………….. Kg TB : …… Cm
Gizi : ……………….Nadi : …………. X / mnt Tensi : ………….. mmHg Suhu :
………..°c respirasi : ……………. X / mnt

XIII. DATA KEPERAWATAN WAKTU MASUK RS

Tanggal masuk: .................... Menorrhea umur: ............
Anak ke: .............................. (G ... P ... A ...) Dismenorhea:  Ya,  Tidak
HPHT: ................................. Siklus:  Teratur,  Tidak  Lama: ..... hari
Perkiraan partus: ................ KB :  Ya,  Tidak, Bila ya, apa ........................
Cara:  Berjalan, Brankard,  Kursi roda,  Kendaraan
Dikirim oleh: ...................................................................................................................................
Anamnesa diperoleh dari: ............................... Bahasa yang digunakan: ..........................
Keluhan utama: ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Suhu: .......°C, Nadi: .......x/mnt, TD: ..........mmHg, RR: ...... x/mnt, TB: ....... cm,
BB: .......Kg
Kesadaran: ................................ Golongan darah: ........................ Alergi: ..............................

XIV. RIWAYAT BERSALIN

Tanggal Jenis Usia Jenis Tempat & BB & ASI
No. Ket.
Lahir Kelamin Kehamilan Persalinan Penolong PB Ekslusif

KEPERAWATAN IBU HAMIL

XV. PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA BUAH DADA EKSTREMITAS
BAWAH
Kelopak mata : .......... .......... Puting : .......... .......... Tidak ada keluhan
Konjungtiva : .......... .......... ASI : .......... ..........  Oedema
Sclera : .......... .......... Kebersihan : .......... ..........  Varices
Lain-lain : .......... .......... Lain-lain : .......... ..........  Kelainan: .......... .
 PERUT PERIKSA DALAM KEADAAN
EMOSIONAL
TFU : .......... .......... Pembukaan : .......... ..........  Kooperatif
Leopold I : .......... .......... Portio : .......... ..........  Ingin Tahu
II : .......... .......... Ketuban : .......... ..........  Butuh Bantuan
III : .......... .......... Presentasi : .......... ..........  Bingung
IV : .......... .......... Hodge : .......... ..........  Depresi

RM – 006 b 3 / RI / RSD
Presentasi : .......... .......... ….  Lain-lain: .......... .
Punggung : .......... ..........
BJJ : .......... ..........
HIS : .......... ..........

XVI.AKTIFITAS SEHARI-HARI DI RUMAH

A. Eliminasi
1. Miksi ............. kali/hari, ada kesukaran:  Ya,  Tidak
2. Defekasi ........ kali/hari, ada kesukaran:  Ya,  Tidak
B. Makan ....... kali/hari, Nafsu makan ........, pagi jam .........., siang jam .........., malam jam .........
Diit makan ......................, minum air apa ...................., berapa ...................... CC/hari
Nutrisi lain .............................................................................................................................
C. Personal hygiene
1. Mandi ................... kali/hari 3. Menggosok gigi ............... kali/hari
2. Cuci rambut .......... kali/hari
D. Kebiasaan merokok / alkohol:  Ya,  Tidak, Bila ya, berapa kali ......................
E. Senam hamil :  Ya,  Tidak, Bila ya, dimana ............................
F. Hubungan seksual: ...................................... Berapa kali: ....................................
G. Tidur / istirahat: berapa jam / hari ........, miring .........., pakai bantal:  Ya,  Tidak
Bila sukar tidur, apa yang diklakukan: .......................................................................

XVII. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA

Apakah pasien pernah sakit :  Ya,  Tidak
Bila ya, sakit apa : .............................................................................................
Rumah sakit mana dan kapan : .............................................................................................
Apakah pernah operasi :  Ya,  Tidak
Operasi apa, kapan dan dimana : .............................................................................................
Ada obat rutin yang digunakan :  Ya,  Tidak
Obat apa: ......................, Mulai ...................., Sampai ...................., berapa kali ....................
Riwayat kesehatan keluarga : .............................................................................................

XVIII. CATATAN KHUSUS

Perkawinan ke ..........,  Hidup bersama  Berpisah  Cerai
Bagaimana hubungan suami isteri:  Tidak ada masalah,  Ada masalah,  Lain ............
Kehamilan diharapkan :  Ya,  Tidak, bila tidak jelaskan ....................................
Hubungan dengan orang tua :  Ya,  Tidak, siapa yang terkait .................................

XIX.PEMERIKSAAN PENUNJANG
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

XX. ANALISA DATA

...........................................................................................................................................................

XXI.KEBUTUHAN PENDIDIKAN
a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  tidak,  ya,
jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/Emosi/Bahasa/lainnya, sebutkan ... ..
b) Perlu penerjemah :  tidak,  ya, jika ya sebutkan ... ... ... ...
 c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 diagnosa dan manajemen penyakit  obat-obatan  diet & nutrisi
 tindakan keperawatan ... ... ...  rehabilitasi  manajemen nyeri
 lain-lain, .... .... .... ....

XI. Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)
Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan
Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain

Jam :
Tanggal :
Tanda tangan bidan

RM – 006 b 3 / RI / RSD